تأثیر ویتامین های E و C در کاهش بروز فشارخون مسمومیت حاملگی در زنان نخست زا

● مقدمه:
اگر فشارخون حاملگی بیشتر از ۹۰/۱۴۰ با پروتئینوری بالاتر از ۳۰۰ میلیگرم در ۲۴ ساعت بعد از هفته ۲۰ حاملگی رخ دهد بیمار مبتلا به پراکلامپسی می باشد و در صورتی که فشار خـــون به بیــش از و پروتئینوری >۲+ یا ۲ گرم در ۲۴ ساعت و یا همراه با اختلالات مغزی، ریوی، خونی، کبدی، کلیوی کاهش رشد باشد فرد مبتلا به پراکلامپسی شدید شده و در صورت بروز تشنج، بیمار مبتـــلا بـه اکلامپسی شــده است که در این صورت باعث افزایش میزان مرگ میر و عوارض مادر و جنین می شود فیزیوپاتولوژی اصلی این بیماری وازواسپاسم و آسیب سلول های آندوتلیال می باشد. پراکلامپسی همراه عفونت و خونریزی یکی از سه علل عمده مرگ و میر مادر در بارداری محسوب می شود. این بیماری ۱۰-۵ درصد از کل حاملگی ها و ۲۰ درصد از خانم ها با حاملگی اول را عارضه دار می کند و در کشورهای در حال توسعه ۲۵ درصد تمام مرگهای پره ناتال به اختلالات فشارخون در حاملگی مرتبط می شود . یکی از اتیولوژی های مطرح شده برای این بیماری مرگ زا و خطرناک در حاملگی در کنار عوامل ژنتیکی و ایمونولوژیک، تغییر سطح بعضی از فاکتورهای خونی و... عوامل التهابی است . دسیدوا حاوی تعداد فراوان سلولهای التهابی است که در صورت فعال شدن می توانند عوامل سمی و رادیکال های عاری از اکسیژن از خود آزاد کرده و باعث آسیب سلولهای آندوتلیال شوند. آنتی اکسیدانها خانواده ای متنوع از ترکیبات هستند که در جهت جلوگیری از تولید بیش از حد رادیکال های آزاد سمی و آسیب ناشی از آنها عمل می کنند . از آنتی اکسیدان ها می توان به ویتامین E و C و بتاکاروتن اشاره کرد. کمبود سطح خونی ویتامین E و C در خانم های باردار مبتلا به پراکلامپسی نیز گزارش شده است. لذا در این مطالعه به تأثیر ویتامین E و C به عنوان دو آنتی اکسیدان، در فشارخون حاملگی به عنوان شاخص اصلی در پراکلامپسی پرداخته شده است، تا شاید گامی در جهت کاهش بروز و متعاقباً کاهش مرگ و میر و عوارض مادری و جنینی ناشی از این بیماری شایع در بارداری برداشته شود.
● رو ش بررسی:
در یک کارآزمایی بالینـــی به روش نمونه گیری آسان، ۱۵۰ نفر خانـــم باردار ۳۵-۲۰ ساله، حاملگی اول، حاملگی تک قلـــویی ها، شاخص توده بـــدنی نرمال با سن حـــاملگی ۲۰ هفتـــه غیـــــر سیگاری، با سطـــح اجتماعی متوسط و بدون سابقه پراکلامپسی در فامیل درجه یک که بــه هیچ یک از بیماریهـای پلی هیدروآمینوس، مول و بیماریهای ارگانیک مبتلا نبودند، انتخاب و به صورت تصادفی به دو گروه ۷۵ نفره مورد و شاهد تقسیم شدند. نمونه ها در مرداد و شهریور ماه سال ۱۳۸۳ از بین خانم های باردار به کلینیک تخصصی و درمانگاه بیمارستان هاجر شهرکرد مراجعه نمودند انتخاب و تا زمان زایمان مورد پیگیری قرار گرفتند. جمع آوری اطلاعات از طریق پرسشنامه که توسط شخص محقق پر می شد جمع آوری گردید. وضعیت اقتصادی - اجتماعی افراد بر اساس منبع درآمد خانواده، شغل همسر و خود فرد و درآمد ماهیانه تعیین می شد. در اولین مراجعه در صورت داشتن مشخصات فوق، فشارخون، معاینات سیستمیک و حاملگی که شامل قلب جنین، تعیین ارتفاع فوندوس رحم و انجام آزمایش ادرار و سپس نتیجه آزمایش در پرسشنامه ثبت گردید.
برای گروه مورد روزانه ۵۰۰ میلیگرم ویتامین C و ۴۰۰ واحد ویتامین E تجویز شد . علت تجویز و اهمیت مصرف و بی خطر بودن دارو برای آنها توضیح داده شد و سپس این افراد هر دو هفته یک بار برای ثبت فشارخون و پرسش از بروز علائم بیماری و گرفتن آزمایش ادرار ویزیت می شدند. تمام نمونه ها به یک آزمایشگاه فرستاده می شد و اطلاعات مربوط به هر جلسه به طور جداگانه در پرسشنامه هایی که به صورت کارتی مخصوص برای بیماران مورد مطالعه بود تا از سایر مادران باردار افتراق داده شوند ثبت می شد. در مورد گروه شاهد نیز از نظر انتخاب و معاینه و پیگیری و طول حاملگی مثل گروه مورد عمل شد. عـــدم همکاری هر یک از افراد دو گروه از نظر مراجعات و مصرف دارو و یـــا مشکلات پیش بینی نشده مثل زایمان زودرس و یا هــــر مشکل مامائی دیگر منجر به حذف این افراد از مطالعــه می شد. لذا تعـــداد نمونه ها بسیار بیشتر از حجم نمونه محاسبه شده انتخاب شد و نهایتاً ۷۵ نفر از افرادی که دارو دریافت کرده بودند و ۷۵ نفر از کسانی که دارو دریافت نکرده بودند به ترتیب به عنوان گروه مورد و شاهد مورد استفاده قرار گرفتند. نهایتاً نتایج به دست آمده به صــــورت انحراف معیار&#۶۱۶۱۷;میانگین و درصد فراوانی گزارش و با استفاده از آزمون هـــای آماری t و فیشر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
● یافته ها:
میانگین سنی گروه مورد ۵/۴۲۵ سال و گروه شاهد ۱/۴۲۵ سال و شاخص توده بدنی گروه مورد ۴/۲۵/۲۲ و گروه شاهد ۹/۲۲۲ بود که هر دو گروه از نظر مشخصات بارداری و ریسک فاکتورهای پراکلامپسی کاملاً مشابه بودند (۰۵/۰p<). تعداد موارد بروز مسمومیت حاملگی در گروه مورد ۲ نفر (۶/۲%) و در گروه شاهد ۱۱ نفر (۷/۱۴%) بود که با استفاده از آزمون فیشر مشخص شد که بین دو گروه از نظر بروز مسمومیت حاملگی اختلاف معنی داری وجود داشت (۰۵/۰p<).
یکی از دو بیمار گروه مورد دچار پراکلامپسی شدید و در گروه شاهد ۴ مورد دچار پراکلامپسی شدید و ۷ مورد دچار نوع خفیف بیماری شدند.
قبل از مداخله میانگین فشارخون سیستولی در گروه مورد و شاهد به ترتیب ۷/۹۱/۹۶ و ۷/۸۶/۹۴ میلیمتر جیوه بود (۰۵/۰p<). همچنین میانگین فشارخون دیاستولی در گروه مورد و شاهد به ترتیب ۳/۸۲/۶۰ و ۲/۶۶/۵۹ میلیمتر جیوه بود (۰۵/۰p>). در گروه مورد میانگین فشارخون سیستولی در پایان حاملگی به ۵/۹۸/۱۰۹ و در گروه شاهد به ۷/۸۸/۱۱۳ میلمیتر جیوه رسید (۰۵/۰p>). میانگین فشارخون دیاستولی بعد از مداخله در گروه مورد و شاهد به ترتیب ۸۵/۶۷ و ۶/۱۱۲/۷۲ میلیمتر جیوه رسید (۰۵/۰p<). با استفاده از آزمون t زوجی مشخص شد که در هر دو گروه بین میانگین فشارخون سیستولی و دیاستولی در ۲۰ هفتگی و پایان حاملگی اختلاف معنی داری وجود داشت (۰۵/۰p<). با وجود اینکه میانگین فشارخون سیستولی پس از مداخله در گروه مورد ۳/۵ میلیمتر جیوه کمتر از شاهد بود ولی آزمون آماری بین میانگین فشارخون سیستولی بعد از مطالعه در دو گروه اختلاف آماری معنی داری را نشان نداد. همین آزمون بین فشارخون دیاستولی بعد از مداخله در دو گروه اختلاف معنی داری را نشان داد (۰۵/۰p<).
● بحث:
نتایج نشان داد به دلیل وجود اختلاف ۶/۱۳ درصد در بروز مسمومیت حاملگی بین دو گروه مصرف این دو ویتامین در کاهش بروز مسمومیت حاملگی مؤثر می باشد. با وجود اینکه در گروه مصرف کننده ویتامین میزان افزایش میانگین فشار خون سیستولی ۷/۱۳ میلیمتر جیوه و در گروه شاهد ۲/۱۹ بود. اما این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود. ولی میزان افزایش فشارخون دیاستولی در گروه مورد ۳/۷ و در گروه شاهد ۶/۱۲ میلیمتر جیوه بوده که این اختلاف از نظر آماری معنی دار می باشد. بنابراین نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد که مصرف این دو ویتامین تنها در میانگین فشارخون دیاستولی مؤثر می باشد. نتایج این مطالعه با تحقیقات Chappell و همکارانش در انگلستان که روی خانم های باردار پر خطر (با دو بار اولترا سوند داپلر غیر طبیعی از شریان رحمی یا سابقه قبلی مسمومیت حاملگی) با سن حاملگی ۲۲-۱۶ هفته انجام دادند و مشخص شد که مصرف ویتامین E و C در کاهش بروز بیماری مؤثر می باشد مطابقت دارد . در مطالعه Pressman و همکارانش در آمریکا که به ۱۰ خانم باردار به مدت ۴-۲ هفته از هفته ۳۵ حاملگی روزانه ۵۰۰ میلی گرم ویتامین C و ۴۰۰ واحد ویتامین E و ۱۰ نفر نیز دارو نما داده شد. با بررسی سطح سرمی این دو ویتامین در هر دو گروه مشخص شد که در گروه مصرف کننده ویتامین، میزان ویتامینC افزایش داشت اما سطح ویتامینE تغییری نداشت و در نهایت چنین نتیجه می گیرند که این دو ویتامین در کاهش بروز پراکلامپسی و پیشگیری از آن می تواند نقش مؤثری داشته باشد که با نتایج حاصل از مطالعه ما مطابقت دارد. همین نتایج توسط Ziari و Kharb که با بررسی سطح سرمی ویتامین C به این نتیجه رسیدند که در افراد مبتلا به مسمومیت حاملگی نسبت به خانم های باردار نرمال سطح سرمی ویتامین C کمتر می باشد، نیز بدست آمد . در مطالعه ای که توسط Madazli و همکارانش انجام شد. سطوح پلاسمایی این دو ویتامین در ۲۱ خانم باردار مبتلا به مسمومیت حاملگی و ۲۱ خانم باردار غیر مبتلا بررسی شد که میزان پلاسمایی این دو ویتامین نسبت به حاملگی بدون عارضه کاهش داشت و میزان محصولات حاصل از لیپید پراکسیداسیون افزایش داشت. نهایتاً به این نتیجه رسیدند که با توجه به نقش لیپید پراکسیداسیون در بروز مسمومیت حاملگی مصرف آنتی اکسیدان ها از تغییرات سلولی حاصل از رادیکال های آزاد جلوگیری کرده و مثل نتیجه حاصل از مطالعه ما ممکن است در کاهش بروز بیماری مؤثر باشد .
از آنجایی که پراکلامپسی یکی از عوامل مهم خطر آفرین در مادر و جنین شناخته شده و با وجود پیشرفت های علمی بسیاری که در این زمینه بوده و هنوز درمان های قطعی برای آن وجود ندارد پیشنهاد می گردد ضمن انجام تحقیقات گسترده تر در این زمینه از ویتامین E و Cجهت پیشگیری در دوران حاملگی استفاده گردد.
● نتیجه گیری:
این تحقیق نشان داد که مصرف ۴۰۰ واحد ویتامین E و ۵۰۰ میلیگرم ویتامین C در کاهش بروز پراکلامپسی و کاهش میانگین فشار خون دیاستولی مؤثر بوده ولی باعث کاهش میانگین فشارخون سیستولی نمی شود.در کل به نظر می رسد که ویتامین E و Cدر کاهش بروز پراکلامپسی مؤثر بوده و می توان به عنوان یکی از راههای پیشگیری از بروز مسمومیت حاملگی به کار روند.

دکتر افسانه تقریری، دکتر آذر دانش استادیار گروه زنان - دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، استادیار گروه زنان – دانشگاه علوم پزشکی اصفهان.
منابع:
۱.اسکات جیمز، دنفورث دیوید. مامایی و بیماریهای زنان دنفورث. ترجمه: سارمی ابوطالب، یزدی نژاد علی. تهران: انتشارات مهرماه. ۱۳۸۲، ۴۰۰.۲.Cunningham GF, Norman F. Williams obstetrics. NewYork: McGraw Hill; ۲۱st ed. ۲۰۰۵. p: ۵۶۸-۶۱۶.
۳.Hubel CA. Oxidative stress in the pathogenesis of pre-eclampsia. J PSEMB. ۱۹۹۹; ۲۲۲-۳۴.
۴.Bilodeau JF. Current concepts in the use of antioxidants for the treatment of pre-eclampsia. J Obstet Gynecol Can. ۲۰۰۳ Sep; ۲۵(۹): ۷۴۲-۵۰.
۵.Schiff E, Friedman SA, Stampfer M. Diatery consumption and plasma concentration of vitamin E in pregnancies complicated by pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. ۱۹۹۵; ۱۷۵: ۱۰۲۴-۸.۶.Chappell LC, Seed PT, Brilery AL, Kelly FJ, Lee R, Hunt BJ, et al. Effect of antioxidant on the occurrence of pre-eclampsia in women at increase risk. Lancet. ۱۹۹۹; ۳۵۴(۴): ۸۱۰-۱۶.۷.Pressman EK, Cavanaugf JL, Mingioone M, Norkus EP, Woods GR. Effects of maternal antioxidant supplementation on maternal and fetal antioxidant levels: a randomized, double-blind study. Am J Obstet Gynecol. ۲۰۰۳ Dec; ۱۸۹(۶): ۱۷۲۰-۵.
۸.Ziari SA, Mireles VL, Cantu CG, Cervantes M, Idrias A. Serum vitamin E, Vitamin C and beta carotene in pre-eclampsia woman in north Nigeria. Am J Perinatal. ۱۹۹۶; ۱۳(۵): ۲۸۷-۹۱.۹.Kharb S. Vitamin E and C in pre-eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. ۲۰۰۰; ۹۳(۱): ۳۷-۹
۱۰.Madazli R, Benian A, Gumustas K, Uzun H. Ockac, Lipid peroxidation and antioxidant in pre-eclampsia. Eur J Ostet Gynecol. ۱۹۹۹; ۸۵(۲): ۲۰۵-۸.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد