مقایسه پروپوفول با تیوپنتال بر آپگار نوزادان سزارینی

● مقدمه:
آپگار نوزادان در بدو تولد یکی از عوامل تعیین کننده در مرگ و میر پس از تولد است و یکی از عوامل موثر در آپگار نوزادان سزارینی نوع دارویی است که جهت بیهوشی مادر مورد استفاده قرار می گیرد افزایش تولد نوزادان با روش سزارین در سالهای اخیر باعث شده است که توجه بیشتری به عوارض مادری و جنینی در این روش زایمان شــــود به عنوان مثال برخــی از مطالعات نشان داده است که افـــزایش غلظت اکسیژن تنفسی مـادر در حین بیهوشی برای جنین های در معرض آسفیکسی مفید است با استفاده از پروپوفول برای القا و ادامه بیهوشی در مادر امکان استفـــاده از اکسیژن ۱۰۰ درصد در حین عمل فراهم می شود بی آنکه خطر هوشیار شدن مادر در طی عمل افزایش یابد علاوه بر این سایر مطالعات نشان داده انـــد که ریـــکاوری پس از تزریق پروپوفول بسیار سریـــع است و ایــن برای مـــادرانی که هنـــوز خطـــر آسپیراسیون اسید معده در آنها (پس از سزارین) وجود دارد اهمیت به سزایی دارد با این حال انتقال جفتی این دارو سریع و زیاد است و تماس جنین با درصد بالایی از دارو ممکن است باعث افت عملکرد پس از تولد شود. علاوه بر این اثر این دارو در افت فشار خون مادر نیز ممکن است بر جریان خون جفتی اثر کاهنده داشته و بر نتایج جنینی و نوزادی تاثیر نامطلوب داشته باشد . هر چند در بسیاری از مطالعات این تاثیرات مشابه با تیوپنتال بوده است بنابراین با توجه به برتری تجویز این دارو برای ایجاد شرایط مورد نیاز جهت سزارین نسبت به تیوپنتال و اختلاف نظر در مورد عوارض احتمالی تجویز آن در منابع مورد بررسی این مطالعه با هدف بررسی اثرات تیوپنتال و پروپوفول روی مادر و آپگار نوزادان که خود شاخصی از وضعیت آنها و نتایج نوزادی است انجام شده است.
● روش بررسی:
مطالعه حاضر به صورت کارآزمایی بالینی دو سوکور بر روی ۷۰ نفر از زنانی که کاندید عمل سزارین انتخابی با ASA (American Society of Anesthesiologist) کلاس I و II بودند انجام شد.
پس از کسب رضایت از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد و کسب رضایت از واحدهای مورد پژوهش در تمامی مادران نیم ساعت قبل از بیهوشی ۵۰۰ سی سی سرم رینگر لاکتات انفوزیون گردید سپس مادران به طور تصادفی و بر اساس جدول اعداد تصادفی در دو گروه ۳۵ نفره القای بیهوشی با پروپوفول و یا تیوپنتال قرار گرفتند به صورتی که متخصص زنان و اطفال از این نحوه تقسیم بندی آگاه نبودند. در گروه تیوپنتال القا بیهوشی با استفاده از ۵ میلی گرم تیوپنتال سدیم و ۲ میلی گرم سوکسینیل کولین به ازا هر کیلوگرم وزن مادر به صورت داخل وریدی انجام شد و پس از لوله گذاری از ۴/۰ میلی گرم در واحد وزن آتراکوریوم جهت شلی عضلات استفاده گردید. در طی بیهوشی بیماران با ترکیب ۴ لیتر اکسیژن و ۴ لیتر اکسید نیتروژن در دقیقه و با ۱۵ تنفس در دقیقه ۵/۰ MAC (Minimum Alveolar Concentration) هالوتان ونتیله شدند در گروه دوم القای بیهوشی بیماران ابتدا با ۲میلی گرم پروپوفول و ۲ میلی گرم سوکسینیل کولین در واحد وزن انجام شد و در ادامه عمل بیهوشی با انفوزیون مداوم ۱/۰ میلی گرم در دقیقه به ازا هر کیلوگرم وزن مادر از پروپوفول استفاده گردید در این گروه هم بیماران با ۴ لیتر در دقیقه اکسیژن همراه با ۴ لیتر در دقیقه اکسید نیتروژن تهویه شدند. پس از خروج جنین در هر دو گروه ۲ میلی گرم در واحد وزن فنتانیل و ۴۰ واحد اکسی توسین انفوزیون گردید تغییرات همودینامیک مادران در حین عمل و مدت زمان القا بیهوشی تا خروج جنین نیز در هر دو گروه ثبت گردید. مادران به مدت ۲ ساعت در ریکاوری تحت نظر بودند و وضعیت آنها از نظر مقدار مصرف مواد مخدر به عنوان ضد درد و همچنین از نظر عوارض بیهوشی و موارد تهوع و استفراغ پس از عمل توسط پرستار همکار طرح که از وضعیت و روش بیهوشی مطلع نبود ویزیت شدند. آپگار دقایق اول و پنجم نوزادان توسط متخصص زنان و اطفال جداگانه ثبت گردید. در صورت آغشته بودن مایع آمنیوتیک به مکونیوم، post mature بودن نوزادان و همچنین در صورتی که زمان بین انسزیون رحم تا خروج جنین بیش از ۱۸۰ ثانیه و یا زمان بین Induction Extraction بیش از ۱۵ دقیقه بود نوزادان از مطالعه حذف می شدند. دکلمان جفت و اولیگوهیدرآمنیوس و پلی هیدرآمنیوس از شرایط حذف مادران از مطالعه بود. پس از جمع آوری اطلاعات داده ها به کمک آزمون های آماری t مستقل، کای دو و آزمون دقیق فیشر تجزیه و تحلیل شد.
● یافته ها:
در مطالعه حاضر میانگین سنی مادران ۵/۳±۳/۲۲ سال و تمامی مادران بین ۲۰ تا ۳۰ سال داشتند. هیچکدام از نوزادان متولد شده دو گروه مشکل کم وزنی نداشتند و اختلاف معنی داری از نظر جنس در دو گروه مشاهده نشد.نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که مادرانی که درآنها جهت القای بیهوشی از پروپوفول استفاده شده بود میانگین فشار سیستولی از گروهی که تیوپنتال دریافت کرده بودند کمتر بود که این افت فشار در دقیقه چهارم پس از بیهوشی معنی دار بود (تیوپنتال: ۶/۱۷±۸/۱۳۴ و پروپوفول: ۰۷/۱۲±۳/۱۱۰ و ۰۱/۰P<).میانگین مدت زمان ریکاوری در گروه تیوپنتال ۶۲/۲۰۴/۲۱ دقیقه و پروپوفول ۹۶/۲۳۱/۱۶ دقیقه بود (۰۰۱/۰P<). نیاز به مصرف مخدر در دو ساعت اول پس از عمل در گروه پروپوفول کمتر از گروه تیوپنتال بود به طوری که ۴/۵۱ درصد از بیماران در گروه پروپوفول و ۹/۸۲ درصد از بیماران در گروه تیوپنتال در دو ساعت اول پس از عمل ۱۰ میلی گرم پتدین دریافت کردند (۰۱/۰P<).در هر دو گروه میانگین زمان بین القای بیهوشی و خروج جنین کمتر از ۱۵ دقیقه بود و اختلاف
معنی داری بین دو گروه مشاهده نگردید.در نتایج نوزادی در دقیقه ۵ پس از تولد ۲/۹۷ درصد از نوزادان در گروه تیوپنتال و ۱۰۰ درصد از نوزادان در گروه پروپوفول آپگار ۱۰ داشتند (۰۵/۰P<).
● بحث:
امروزه عمل سزارین یکی از شایع ترین اعمالی است که در سرتاسر دنیا انجام می گیرد و لذا دارویی که جهت بیهوشی در این اعمال استفاده می شود باید کمترین اثر را بر روی جنین و آپگار جنین داشته باشد چرا که تغییر و افت آپگار نوزادان یکی از علل افزایش مرگ و میر در میان آنان است نتایج مطالعه حاضر نشان داد که پروپوفول علی رغم انتقال فراوان به جنین از طریق بند ناف تاثیر سویی بر جنین و آپگار پس از تولد ندارد بطوریکه بین دو گروه تیوپنتال و پروپوفول نمره آپگار در دقیقه اول و پنجم تفاوت معنی داری نداشت که این یافته مشابه نتایجی است که Djordjevic و همکاران در سال ۹۸ در مقایسه دو داروی تیوپنتال و پروپوفول بدست آوردند این مطلب در مطالعات دیگر نیز تایید شده است تاثیر پروپوفول در کاهش فشار خون مادران در حین عمل سزارین که در این مطالعه مشاهده گردید در مطالعات دیگر نیز تائید شده است اما همانگونه که در این مطالعه مشخص شد این افت فشار تاثیری بر آپگار نوزادان نداشت. علاوه بر این می توان با انفوزیون پیش از عمل مایعات ایزوتونیک همچون سرم رینگر لاکتات تا حدودی از این عارضه جلوگیری کرد. در مقابل ریکاوری سریع مادران پس از بیهوشی با پروپوفول یکی از مزایای مهم این دارو است چرا که این زمان کوتاه باعث کاهش عوارض پس از عمل همچون آسپیراسیون اسید معده در مادران می شود طولانی تر بودن مدت زمان ریکاوری در گروه تیوپنتال نسبت به پروپوفول احتمالاً به علت توزیع سریع پروپوفول بین پلاسما و مغز و نیز کلیرانس بالای پروپوفول که موجب کاهش سطوح پلاسمای آن گردیده است و در نهایت منجر به شروع اثر سریع و کوتاه شدن طول اثر پروپوفول می شود که این یافته ها مشابه یافته های دیگر محققین می باشد
اثر پروپوفول در کاهش مصرف مخدر و ضـد درد پس از عمل یکی دیگر از مزایای این دارو است که علاوه بر این مطالعه در مطالعات دیگر نیز به اثبات رسیده است .
مقایسه اثر دو داروی تیوپنتال و پروپوفول نشان داد که داروی پروپوفول در کنار اثرات یکسان جنینی در مقایسه سایر داروهای بیهوشی از برتری نسبی جهت القای بیهوشی در اعمال سزارین برخوردار است و استفاده از آن در سزارین های انتخابی بخصوص اگر مدت زمان القای بیهوشی تا خروج جنین کمتر از ۱۵ دقیقه باشد کاملاً بی خطر بوده و لذا به عنوان داروی انتخاب اول جهت بیهوشی برای سزارین پیشنهاد می شود.
● نتیجه گیری:
تجــویز پروپوفول برای القـــا بیهـــوشی جهـت سزارین تاثیر سوئی بر آپگار پس از تولد نوزاد ندارد. در حالی که ریکاوری سریع مادران پس از بیهوشی با این دارو موجب کاهش عوارض پس از جراحی نظیر آسپیراسیون محتویات معده در مادران خواهد شد. بنابراین می توان تجویز پروپوفول با دوز ۲ میلی گرم در واحد وزن برای القا بیهوشی در اعمال جراحی سزارین را با عنوان جانشینی برای تیوپنتال به صورت متداول توصیه نمود.

دکتر سیده فاطمه بدرخواهان استادیار گروه بیهوشی- دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد.
منابع:
۱.Adetunji A, Ajadi RA. Repeat bolus versus continues propofol infusion technique. J Israel Veterinary Medical Associ. ۲۰۰۲; ۵۷(۴): ۳۵-۵۰.
۲.Jirasiritham S, Tantivitayatan K, Sirivararom P. Over half MAC sevoflurane in cesarean section. J Med Assoc Thai. ۲۰۰۵ Jul; ۸۸(۷): ۹۱۴-۲۰.
۳.Backe SK, Lyons G. Oxygen and elective caesarean section. Br J Anaesth. ۲۰۰۲ Jan; ۸۸(۱): ۴-۵.
۴.Djordjevic B, Stojiljkovic MP, Mostic T, Vojvodic L, Loncar-Stojiljkovic D. Propofol and thiopentone in elective cesarean section: effect on the mother and neonate. Vojnosanit Pregl. ۱۹۹۸ Nov; ۵۵(۶): ۶۰۱-۴.
۵.Dobson AP, McCluskey A, Meakin G, Baker RD. Effective time to satisfactory intubation conditions after administration of rocuronium in adults. Comparison of propofol and thiopentone for rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia. ۱۹۹۹ Feb; ۵۴(۲): ۱۷۲-۶.
۶.Procaccini B, Clementi G. Propofol in coronary diseases: haemodynamic evaluation of some anesthetic regimes. Minerva Anestesiol. ۱۹۹۶ Jul; ۶۲(۷-۸): ۲۴۹-۵۷.
۷.Polo-Garvin A, Garcia-Sanchez MJ, Peran F, Almazan A. Evaluation of the hemodynamic and endocrino-metabolic response to tracheal intubation in patients anesthetized with thiopental or propofol. Rev Esp Anestesiol Reanim. ۱۹۹۳ Nov; ۴۰(۶): ۳۴۴-۸.
۸.Onder M, Babacan A, Bozkirli F, Somunkiran B, Gunaydin S, Karadenizli Y. The effect of propofol on systemic vascular resistance during cardiopulmonary bypass: a comparative study with thiopentone. Rinsho Kyobu Geka. ۱۹۹۴ Aug; ۱۴(۴): ۳۱۷-۲۰.
۹.Yau G, Gin T, Ewart MC, Kotur CF, Leung RKW, Oh TE. Propofol for induction and maintenance of anaesthesia at Caesarean section a comparison with thiopentone/enflurane. Anaesthesia. ۱۹۹۱ Jan; ۴۶(۱): ۲۰-۳.
۱۰.Valtonen M, Kanto J, Rosenberg P. Comparison of propofol and thiopentone for induction of anaesthesia for elective Caesarean section. Anaesthesia. ۱۹۸۹ Sep; ۴۴(۹): ۷۵۸-۶۲.
۱۱.Bekker AY, Mistry A, Ritter AA, Wolk SC, Turndorf H. Computer simulation of intracranial pressure changes during induction of anesthesia: comparison of thiopental, propofol, and etomidate. J Neurosurg Anesthesiol. ۱۹۹۹ Apr; ۱۱(۲): ۶۹-۸۰.
۱۲.Jan KT, Wang KY, Lo Y, Lu BK, Liu K. Anesthesia for elective cardioversion: a comparison of thiopentone and propofol. Acta Anaesthesiol Sin. ۱۹۹۵ Mar; ۳۳(۱): ۳۵-۹.
۱۳.Zamora E, Redonodo JA, Catalon PA, Carrilo F. Effect on newborn infant of thiopental and propofol in cesarean section induction. Revista Espanol de Anesthesiologia. ۱۹۹۴; ۴۱(۱): ۲۰-۲.
۱۴.Harti A, Hmamouchi B, Idali H, Barrou L. Anesthesia for electroconvulsive therapy: propofol versus thiopental. Encephale. ۲۰۰۱ May; ۲۷(۳): ۲۱۷-۲۱.
۱۵.Kadoi Y, Saito S, Ide M, Toda H, Sekimoto K, Seki S, et al. The comparative effects of propofol versus thiopentone on left ventricular function during electroconvulsive therapy. Anaesth Intensive Care. ۲۰۰۳ Apr; ۳۱(۲): ۱۷۲-۵.
۱۶.Mather LE, Duke CC, Ladd LA, Copeland SE, Gallagher G, Chang DH. Direct cardiac effects of coronary site-directed thiopental and its enantiomers: a comparison to propofol in conscious sheep. Anesthesiology. ۲۰۰۴ Aug; ۱۰۱(۲): ۳۵۴-۶۴.
۱۷.Saito S, Kadoi Y, Nara T, Sudo M, Obata H, Morita T, et al. The comparative effects of propofol versus thiopental on middle cerebral artery blood flow velocity during electroconvulsive therapy. Anesth Analg. ۲۰۰۰ Dec; ۹۱(۶): ۱۵۳۱-۶.
۱۸.Annila P, Viitanen H, Reinikainen P, Baer G, Lindgren L. Induction characteristics of thiopentone/suxamethonium, propofol/alfentanil or halothane alone in children aged ۱-۳ years. Eur J Anaesthesiol. ۱۹۹۹ Jun; ۱۶(۶): ۳۵۹-۶۶.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد