سیستم‌های هشداردهنده در تحلیل‌گرهای هماتولوژی؛ قابلیتها، محدودیتها

تحلیل‌گرهای هماتولوژی كه هم‌اكنون در آزمایشگاه‌های تشخیص طبی به‌كار گرفته می‌شود و تنوع آنها متجاوز از ۴۰ گونه مختلف است، توانایی سنجش‌های مختلف و از جمله شمارش افتراقی لكوسیت‌ها را داراست. با وجود آنكه اندازه‌گیری‌های كمی انجام شده توسط این دستگاه‌ها عموماً صحیح و دقیق است، اندازه‌گیری‌های كیفی (مورفولوژیك) آنها ممكن است از دستگاهی به دستگاه دیگر متفاوت باشد.
این دستگاه‌ها توانایی ارزیابی سلول‌های غیرطبیعی خون را نداشته و لازم است به هنگام حضور این سلول‌ها، نمونه‌ها به روش میكروسكوپی بررسی شود. در حقیقت برای تحلیل‌گرهای هماتولوژی دو وظیفه اساسی را می‌توان در نظر گرفت: نخست شمارش تام و افتراقی سلول‌های خونی (بررسی كمی و كیفی نمونه‌ها)، در نمونه‌هایی كه مشكل پاتولوژیك خاصی ندارد. دومین وظیفه این دستگاه‌ها آگاه كردن شخص اپراتور نسبت به نمونه‌هایی كه دارای مشكل پاتولوژیك خاصی است به‌طوری كه ارزیابی آنها از طریق معیارهای تعیین شده جهت تحلیل‌گر امكان‌پذیر نیست. این امر از طریق اعلام یك‌سری علایم هشداردهنده یا Flagها در برگه پاسخ بیماران انجام می‌گیرد.
اصطلاح Flagging به معنی «مخابره یا ابلاغ یك پیام ویژه كه بصورت حروف، اعداد یا نمادهای خاصی انجام می‌گیرد» تعریف می‌شود. در آزمایشگاه هماتولوژی یك Flag پیامی‌ست به اپراتور مبنی بر اینكه نمونه تحلیل شده توسط دستگاه ممكن است مشكل خاصی داشته باشد. در واقع هدف از مجهز نمودن تحلیل‌گرهای هماتولوژی به سیستم‌های هشداردهنده آن است كه با ارز‌یابی مورفولوژیكی نمونه‌هایی كه نیاز به بررسی بیشتر دارد، میزان پاسخ‌های مثبت یا منفی كاذب تا حد ممكن كاهش یابد. بیشتر تحلیل‌گرها به چندین روش برنامه‌ریزی شده‌ است تا قادر باشد نمونه‌هایی را كه نیاز به بررسی و مطالعه بیشتر دارد را اعلام نماید. به نظر می‌رسد سیستم‌های هشدار دهنده كنونی بیشتر از پزشكان، نسبت به نمونه‌های مسأله‌دار حساس بوده و باعث بررسی مورفولوژیكی اسلاید خونی بیماران می‌گردد.
● حساسیت و اختصاصی بودن سیستم‌های هشداردهنده
سیستم‌های هشداردهنده نیز دارای خطاها و اشتباهات خاص خود است كه می‌توان میزان آنها را باتوجه به حساسیت (Sensitivity) و اختصاصی بودن (Specificity) هر سیستم ارزیابی نمود. تناسب و تعادل بین این پارامترها، میزان كارآیی سیستم را تعیین می‌كند.
● حساسیت سیستم هشدار دهنده
این پارامتر قابلیت سیستم هشداردهنده را در تشخیص و اعلان نمونه‌هایی كه دارای سلول‌های غیرطبیعی است، مشخص می‌كند. در حقیقت حساسیت یك سیستم به صورت نسبت تعداد موارد واقعاً مثبت به تعداد كل موارد (مثبت واقعی+ منفی كاذب) بیان شده و میزان آن بستگی به فراوانی موارد منفی كاذب دارد.
TP= مثبت واقعی / FN= منفی كاذب / Sensitivity = TP/TP+FN
● اختصاصی بودن سیستم هشداردهنده
این پارامتر قابلیت دستگاه را در هشدار ندادن نمونه‌های واقعاً طبیعی مشخص می‌كند. اختصاصی بودن یك سیستم به صورت نسبت موارد منفی واقعی به كل موارد (منفی واقعی+ مثبت كاذب) بیان شده و به فراوانی موارد مثبت كاذب بستگی دارد.
TN= منفی كاذب/ FP= مثبت كاذب / Specificity = TN/TN+FP
● ارزش پیش‌بینی‌كنندگی (PV) (Predictive Value)
به معنی «احتمال آنكه یك پاسخ مثبت، بطور واقعی حضور سلول‌های غیر طبیعی را نشان دهد»، است.
در موارد منفی كاذب سیستم قادر به شناسایی نمونه‌هایی دارای سلول‌های غیرطبیعی هستند، نیست. به عكس در موارد مثبت كاذب، سیستم نمونه‌های طبیعی را به عنوان آتیپیك گزارش نموده و در نتیجه باعث مرور غیرضروری اسمیر خونی بیماران می‌شود.
غالب تحلیل‌گر‌های پیشرفته كنونی دارای حساسیت زیاد و ارزش پیش‌بینی‌كننده (PV) بالایی برای پاسخ‌‌‌های منفی است. به عبارت دیگر در این دستگاه‌ها فراوانی موارد منفی كاذب به خصوص در ارتباط با هشدارهای كمی، اندك است (حدود ۵-۲ درصد نمونه‌ها در برخی دستگاه‌ها). در این سیستم‌ها عمده‌ترین اختلالاتی كه تشخیص داده نمی‌شود؛ شامل حضور سلول‌های نارس با تعداد اندك است. اغلب این سلول‌های نارس را اریتروبلاست‌های ارتوكروماتیك یا گرانولوسیت‌های نارس در حد پایین‌تر از ۴% سلول‌ها، تشكیل می‌دهد. به‌علاوه سلول‌های بلاست (به ویژه بلاست‌هایی كه دارای اندازه كوچكی است) و هنگامی كه تعداد آنها كم باشد ممكن است توسط تحلیل‌گر تشخیص داده نشود. به هر حال حساسیت روش‌های خودكار بیشتر از روش‌های دستی، كه در آنها ۱۰۰ گلبول سفید خون شمارش افتراقی می‌شود، است. گفتنی ا‌ست در سیستم‌های خودكار افزایش حساسیت دستگاه غالباً به موازات كاهش اختصاصی بودن و ارزش پیش‌بینی‌كننده Flagهای مثبت است به گونه‌ای كه محدوده دو پارامتر اخیر در این سیستم‌ها به حدود ۷۰- ۵۰ درصد می‌رسد.
آگاهی واطلاع كامل از روش‌های مورد استفاده در تحلیل‌گرهای هماتولوژی در افتراق سلول‌ها، و نیز تبحر و تجربه كافی اپراتور باعث صحت و دقت پاسخ‌ها، توأم با به حداقل رسیدن موارد بررسی میكروسكوپی نمونه‌ها می‌شود. در دستگاه‌های پیشرفته‌تر هماتولوژی، سیستم‌های هشداردهنده محدود به تخمین حضور یا نبود سلول‌های غیر طبیعی نبوده، بلكه در این دستگاه‌ها Flagهای اختصاصی مختلفی ارایه می‌شوند كه تا حدود زیادی نوع و گروه سلول‌های غیرطبیعی موجود در نمونه را مشخص می‌نماید.
به‌طور كلی سیستم‌های هشداردهنده به دو گروه سیستم‌های كمی و سیستم‌های كیفی تقسیم می‌شوند كه در ادامه مطالب به شرح آنها پرداخته می‌شود.
● سیستم‌های هشداردهنده كمی
شركت‌های سازنده تحلیل‌گرهای هماتولوژی، سیستم‌های هشداردهنده كمی را به گونه‌ای طراحی كرده‌ است كه كاربر بتواند آنها را مجدداً برای دستگاه تعریف نماید. به همین دلیل این سیستم‌ها را كه اختلالات كمی پارامترهای خونی و از جمله اختلالات توزیعی لكوسیت‌ها را (بر اساس شمارش واقعی آنها) مشخص می‌كند تحت عنوان هشدارهای تعیین شونده توسط كاربر (User defined flags) یا هشدارهای توزیعی (Distributional flags) نامیده می‌شود.
در مورد این سیستم‌ها كاربر دامنه طبیعی هر پارامتر را برای دستگاه مشخص می‌كند و به دستگاه برنامه می‌دهد كه مقادیر بالاتر یا پایین‌تر از دامنه مذكور را با نمادهای خاصی اخطار دهد. لازم به ذكر است محدوده مرجع پارامترهای هماتولوژیك می‌تواند با توجه به عواملی نظیر سن، جنس، حاملگی و احیاناً نژاد متغیر باشد. لذا بایستی در سیستم‌های هشداردهنده كمی چنین تفاوت‌های را مدنظر داشت. غالباً در اكثر آزمایشگاه‌ها این اطلاعات دموگرافیكی ناشناخته‌اند. همچنین برخی از اختلالات بالینی كه می‌تواند با این هشدارها مرتبط باشد، ذكر شده‌ است.
یك سیستم هشداردهنده كمی برای آنكه بتواند مفید واقع شود و جهت شناسایی نمونه‌های بالقوه غیرطبیعی كارایی داشته باشد، بایستی موارد مثبت و منفی كاذب پایینی (مثلا كمتر از ۱۰‌٪) داشته باشد.
با این وجود همانگونه كه در مطالب قبلی بیان شد، برای موارد مثبت و منفی كاذب این سیستم‌ها یك محدوده مجاز غیر قابل اجتناب وجود دارد. هدفی كه در حال حاظر جهت نیل به آن تلاش می‌شود، به حداقل رسیدن این محدوده مجاز است. در واقع هدف نهای از تكامل و پیشرفت روزافزون سیستم‌های هشداردهنده، كاهش بررسی‌های میكروسكوپی اسمیر خونی بیماران است بدون آنكه مشكلی صحت پاسخ‌ها را تهدید نماید. بسته‌ به گروه بیماران (سرپایی یا بستری) و نوع سیستم‌های هشداردهنده، می‌توان یك‌ سوم تا نیمی از مرورهای خسته‌كننده میكروسكوپی خون بیماران را حذف نمود.
البته در درمانگاه‌‌ها و بیمارستان‌های هماتولوژی و آنكولوژی این احتمال كه در اكثر موارد بررسی مكرر اسمیر خونی بیمار انجام گیرد بیشتر است.
تحلیل‌گرهای مدرن و مشهور هماتولوژی دارای كارآیی نسبتاً مناسبی برای ناهنجاریهای كمی است. با گذشت زمان و كسب تجربه، یك آزمایشگاه می‌تواند محدوده سیستم هشداردهنده كمی خود را ورای محدوده باریك مرجع گسترش دهد. به عنوان مثال زمانی كه اطمینان حاصل می‌شود كه تحلیل‌گر شمارش نوتروفیل‌ها را در محدوده‌های غیرطبیعی اندك تا متوسط، به درستی انجام می‌دهد: می‌توان از بررسی گسترده خون محیطی (درصورتیكه تنها Flag كمی گزارش شده ‌باشد) صرف‌نظر نمود. همچنین اگر نمونه خون محیطی بیمار اخیراً آزمایش شده و ناهنجاری هنوز وجود داشته باشد، نیازی به تكرار ارزیابی گستره خون محیطی بیمار نیست.● سیستم‌های هشداردهنده كیفی
بحث بعدی بر ناهنجاریهای كیفی آزمون CBC متمركز است كه اغلب در این ناهنجاریها فاكتورهایی چون جنس، سن یا حتی تفاوت‌های نژادی اهمیت كمتری دارد (شاید به استثنای لنفوسیت‌های واریانت كه بیشتر در بچه‌ها دیده می‌شود). درنتیجه سیستم‌های هشداردهنده كیفی اختصاصی بودنر بوده و كاربر تنها می‌تواند كنترل و دستكاری بسیار اندكی بر آنها داشته باشد. این سیستم‌ها كه توسط شركت سازنده تحلیل‌گر تعریف می‌شود، سیستم‌های هشداردهنده خاص دستگاه Instrument specific))یا هشدارهای ظنینی Suspect Flags)) خوانده می‌شود. در حقیقت هنگامی كه جمعیت‌های سلولی خارج از ناحیه مورد انتظار (در سیتوگرام یا هیستوگرام) واقع شوند یا هنگامی كه پاسخ‌ها، خارج از محدوده‌های آماری خاص قرار گیرند، هشدارهای كیفی یا ظنینی، احتمال حضور سلول‌های غیرطبیعی را اعلام می‌كند.
سیستم‌های هشداردهنده كیفی می‌تواند حضور سلول‌های گرانولوسیت نارس، باند، بلاست، لنفوسیت‌های واریانت، NRBCها، تجمعات پلاكتی و … را هشدار دهد (جدول ۲). گفتنی است كه در مطالعاتی كه اخیراً بر روی سیستم‌های هشداردهنده كیفی تحلیل‌گرهای معمول هماتولوژی صورت گرفته، موارد مثبت كاذب تا ۳۰ درصد یا بیشتر و موارد منفی كاذب تا ۱۵ درصد موارد گزارش شده است. با این‌حال نتایج مذكور بایستی با احتیاط تفسیر گردد زیرا در برخی موارد میزان اختلاط جمعیت مورد مطالعه به خوبی تعریف نشده یا از مطالعه‌ای به مطالعه دیگر متفاوت است.
هشدار لكوسیت‌های شكننده (Fragile Leucocytes) در تحلیل‌گرهایی كه از دو روش مختلف یعنی امپدانس الكتریكی و اپتیكال به‌طور هم‌زمان جهت شمارش گلبول‌های سفید استفاده می‌كند، گزارش می‌شود. هنگامی‌كه شمارش لكوسیت‌ها در روش امپدانس الكتریكی (White cell Impedance Count) (WIC)، به شكل قابل توجهی بیشتر از شمارش این سلول‌ها در روش اپتیكال (White cell Optical Count) (WOC) باشد، هشداری مبنی بر احتمال حضور لكوسیت‌های شكننده توسط تحلیل‌گر اعلام می‌شود.
●سیستم‌های هشداردهنده حضور ناهنجاریهای كیفی در اریتروسیت‌ها
بر طبق سنت ناهنجاریهای گلبول‌های قرمز بر مبنای تعداد، اندازه و گوناگونی این سلول‌ها طبقه‌بندی شده و برهمین اساس آنمی‌های ماكروسیتی، میكروسیتی و نورموسیتی و نیز پلی‌سایتمی‌ها به خوبی شناخته شده‌ است. اخیراً تحلیل‌گرها می‌تواند آنیزوسیتوز (Anisocytosis) گلبول‌های قرمز را به شكل موفقیت‌آمیزی تعیین نموده و به صورت RDW یا گستره توزیع گلبول‌های قرمز بیان كند. این پارامتر نیز در تشخیص آنمی‌ها كمك‌كننده است. هشدارهایی كه جهت اعلان ناهنجا‌ر‌یهای كیفی گلبول‌های قرمز پیشنهاد می‌شود شامل موارد زیر است:
▪ گلبول‌های قرمز هسته‌دار در آنمی‌های شدید و تومورهای متاستاتیك،
▪ گلبول‌های قرمز مقاوم به لیز در هموگلوبینوپاتی‌ها،
▪ تجمع گلبول‌های قرمز در آگلوتینین‌های سرد
▪ RDW جهت آنیزوسیتوز.
● سیستم‌های هشداردهنده حضور ناهنجاریهای كیفی پلاكت‌ها
با اینكه اخیراً شمارش خودكار پلاكت‌ها به شكل چشمگیری بهبود یافته ولی تشخیص ناهنجاریهای كیفی این سلول‌ها توسط دستگاه همیشه به خوبی صورت نمی‌گیرد. در مورد پلاكت‌ها؛ دو پارامتر اضافی علاوه بر شمارش پلاكتی پیشنهاد می‌شود كه عبارت است از: حجم متوسط پلاكت‌ها (MPV) و گسترهٔ توضیع پلاكت‌ها (PDW).
MPV مفهومی مشابه با MCV دارد. پلاكت‌های جوانتر نسبت به پلاكت‌های پیرتر، بزرگتر است. لذا افزایش MPV با افزایش پلاكت‌های جوان همراه است. PDW به شیوه‌ای مشابه با RDW؛ میزان آنیزوسیتوز پلاكت‌ها را بیان می‌كند. كاربرد بالینی این پارامترها هنوز دز حال پژوهش است.
سیستم‌های هشداردهنده حضور ناهنجاریهای كیفی گلبول‌های سفید
با مطالعات مختلفی كه بر روی تحلیل‌گرها صورت گرفته دقت و صحت شمارش لكوسیتی آنها (شامل شمارش نوتروفیل‌ها، لنفوسیت‌ها و ائوزینوفیل‌ها) مورد تایید قرار گرفته است. با این وجود، گاهی تشخیص منوسیت‌ها در این دستگاه‌ها دارای اشكال است. در واكنش‌های راكتیو گلبول‌های سفید مانند گرایش به چپ و افزایش لنفوسیت‌های آتیپیك یا واریانت، مقایسه پاسخ‌های خودكار با روش‌های مرجع دستی رضایت‌بخش نبوده است. در برخی از آزمایشگاه‌ها این امر به عنوان نقص تحلیل‌گرها درنظر گرفته می‌شود در حالی‌كه آزمایشگاه‌های دیگر بر این باورند كه كشف این موارد راكتیو اطلاعات بالینی اندكی به‌دست می‌دهد. به هر حال بسیاری از متخصصان اطفال، همچنان بر این واكنش‌های لكوسیتی جهت تشخیص التهابات حاد مانند آپاندیسیت یا عفونت‌ها متكی است.
Flagهای پیشنهادی جهت هشدار‌ ناهنجاریهای كیفی لكوسیت‌ها شامل موارد زیر است:
▪ گرانولوسیت‌های نارس (انحراف به چپ) برای التهابات اولیه یا عفونت‌های باكتریایی،
▪ لنفوسیت‌های واریانت برای عفونت‌های ویروسی یا اختلالات لنفوپرولیفراتیو،
▪ بلاست‌های لكوسیتی برای موارد لوسمی و
▪ MPXI برای موارد كاهش ارثی یا اكتسابی پراكسیداز.
● تغییرات غیرمنتظره در پارامترهای هماتولوژیك
نهایتاً چنانچه تغییر مهمی در هریك از نتایج كمی یا كیفی بیمار وجود داشته باشد حتی اگر در محدوده هشدار واقع نشود (ولی خارج از محدوده دلتا چك باشد)، بایستی گستره خونی بیمار بررسی شود. به‌عنوان مثال اگر شمارش پلاكت‌های بیمار در یك فاصله زمانی نسبتاً كوتاه (چند ساعت تا چند روز) افت كند، بایستی علت آن مشخص گردد. ممكن است علت این امر تجمع پلاكتی باشد ولی عوامل دیگری از جمله DIC نیز می‌تواند نتایج مشابهی داشته باشد.
● سنجش كمی جمعیت‌های سلولی هشدار داده شده
در سال‌های اخیر تلاش‌هایی جهت گسترش شمارش افتراقی خودكار لكوسیت‌ها فراتر از تفكیك پنج‌قسمتی آنها (یعنی سلول‌های رسیده نوتروفیل، لنفوسیت، منوسیت، ائوزینوفیل و بازوفیل) آغاز شده و پیشرفت‌هایی نیز حاصل شده است. در تحلیل‌گرهای قدیمی‌تر سلول‌های خونی خارج از پنج دسته مذكور، توسط دستگاه هشدار داده شده و بدین ترتیب نمونه توسط اپراتور به روش میكروسكوپی ارزیابی می‌گردد. با پیشرفت قابلیت‌های فلوسیتومتری در مدل‌های جدیدتر تحلیل‌گرهای هماتولوژی و تكامل روش‌های تحلیلی، برخی جمعیت‌های خارج از پنج دسته مذكور حتی به‌صورت كمی تعیین می‌شود. بعنوان مثال هم‌اكنون شمارش خودكار اریتروسیت‌های هسته‌دار (NRBCs) به شكل مناسبی امكان‌پذیر شده است. حساسیت این روش در سطح ۴-۱ درصد این سلول‌ها ۷۱% ، اختصاصی بودن آن ۱۰۰% و میزان منفی كاذب آن ۲۹% بوده است. با دستیابی به این مهم، امید می‌رود در آینده نزدیك بتوان بسیاری از Flagهای كیفی یا تمامی آنها را به شكل سنجش‌های كمی درآورد.
● نكاتی در ارتباط با استفاده از سیستم‌های هشداردهنده
سیستم‌های هشداردهنده در تحلیل‌گرهای مختلف به اشكال متفاوتی عمل می‌كند. هشدارها ممكن است به شكل ستاره‌دار شدن پاسخ‌ها، علایم مثبت یا منفی، واژه‌های مختلف یا نمادهای اختصاصی نشان داده شوند كه در ادامه مطالب به نمونه‌هایی از آنها اشاره خواهیم كرد. چنان‌كه پیش از این ذكر شد، سیستم‌های هشداردهنده توانایی محدودی در نشان دادن نمونه‌های غیرطبیعی داشته و بسته به نوع تحلیل‌گر دارای درصد خاصی از موارد منفی كاذب است. بنابراین هنگامی كه به یك بیماری یا اختلال خاص مشكوك است (مثلاً حضور سلول‌های نارس یا بلاست در خون محیطی) حتی اگر سیستم هشداردهنده تحلیل‌گر، اخطار خاصی نداده باشد؛ شایسته است ارزیابی‌ها و اقدامات لازم انجام گیرد. به عنوان مثال یكی از مشكلات معمول در شمارش افتراقی لكوسیتی بیشتر تحلیل‌گرهای هماتولوژی، عدم تمایز بلاست‌های كوچك لنفوئیدی، سلول‌های كوچك در گردش لنفوما و لنفوسیت‌های طبیعی است. در نتیجه ممكن است در این موارد هیچ گونه هشدار خاصی توسط دستگاه اعلام نشود. بنابراین به منظور پیشگیری از مخفی ماندن بدخیمی‌های سیستم لنفوئیدی پیشنهاد می‌شود به هنگام برخورد با یك لنفوسیتوز غیرمنتظره، حتماً گستره خون محیطی بیمار بررسی گردد حتی اگر دستگاه هشداری اعلام نكرده باشد.
شایان ذكر است كه در هر آزمایشگاه می‌توان علاوه بر Falg هایی كه تحلیل‌گر نشان می‌دهد یك‌سری معیارهای دیگر نیز وضع نمود تا نمونه‌های غیرطبیعی، توسط پرسنل آزمایشگاه از نظر مورفولوژیك بررسی شود. این معیارها با توجه به نوع تحلیل‌گر و نیز جمعیت بیماران مراجعه‌كننده به آزمایشگاه، نسبتاً متغیر است.
گفتنی‌ست هشدارهای ارائه شده توسط دستگاه بایستی در ارتباط و همراه با سیتوگرام‌ها و هیستوگرام‌های مربوط به نمونه تفسیر شود. معمولاً در حضور سلول‌های بلاست و نیز جمعیت‌های سلولی غیرطبیعی، این نمودارها تغییر شكل داده و از حالت نرمال خود خارج می‌شود. به‌عنوان مثال به منظور شمارش افتراقی سه‌قسمتی گلبول‌های سفید؛ در تحلیل‌گرها آستانه‌هایی تعبیه شده‌ است كه زیرگروه‌های مختلف لكوسیتی را، با توجه به تفاوت در اندازه آنها، از هم متمایز می‌كند. در این دستگاه‌ها بین هر یك از جمعیت‌های عمده سلولی (غالباً سه جمعیت گرانولوسیتی، منوسیتی و لنفوسیتی كه ایجاد دو قله بزرگ ویك برآمدگی كوچك می‌كنند) یك شكاف یا فرورفتگی وجود دارد كه سیستم‌های هشداری تحلیل‌گر نسبت به این فرورفتگی‌ها حساس است. هرگونه ذرات غیرطبیعی یا سلول‌های با اندازه غیرنرمال باعث به هم خوردن الگوی طبیعی هیستوگرام لكوسیتی و نمایش هشدار مربوطه توسط تحلیل‌گر می‌شود.
بعنوان مثال گلبول‌های قرمز هسته‌دار (اریتروبلاست‌ها) یا به عبارت صحیح‌تر هسته برهنه شده این سلول‌ها، كه به دنبال اثر لیزكنندگی معرف لیزكننده حاصل می‌شود، از شایع‌ترین عواملی هستند كه با سمت چپ جایگاه لنفوسیتی همپوشانی می‌كند. در واقع این قسمت محلی‌ست كه لنفوسیت‌های كوچك را از نویزهای زمینه‌ای متمایز می‌كند. در این محل علاوه بر گلبول‌های قرمز هسته‌دار، عوامل دیگری نظیر پلاكت‌های غول‌آسا، تجمع پلاكتی،‌ گلبول‌های قرمز مقاوم به لیز، گلبول‌های قرمز به هم چسبیده (كه در این حالت بطور كامل لیز نمی‌شود) و به ندرت گونه‌های مختلف میكروارگانیسم‌ها (مثل انگل مالاریا) نیز می‌تواند تداخل ایجاد كند. در چنین مواردی، تحلیل‌گر با ارایه یك Flag نیمه اختصاصی توجه اپراتور را به حضور اختلال و علت‌های احتمالی آن جلب می‌كند. این Flag بسته به نوع دستگاه می‌تواند به شكل R۱ (در كولتر)، N (در تكنیكونH۱)، NRBC? یا RBC Lyse Resistance (در سیسمكسXE-۲۱۰۰)، WL (در سیسمكس سریK مثل KX-۲۱) و غیره باشد كه می‌توان با دقت در هیستوگرام لكوسیتی رسم شده توسط دستگاه و مشاهده الگوی غیرطبیعی جایگاه لنفوسیتی صحت Flag را تایید كرد.
گرانولوسیت‌های نارس نظیر پرومیلوسیت، میلوسیت و متامیلوسیت حالت هموژنیسیته یا یكنواختی جمعیت نوتروفیل‌ها را به هم می‌ریزد درحالی‌كه سلول‌های بلاست این رده (میلوبلاست‌ها) در نقاط خاصی از سیتوگرام‌های لكوسیتی ظاهرمی‌شوند. در تحلیل‌گرهای مبتنی بر امپدانس الكتریكی، میلوبلاست‌ها به خاطر اندازه‌ای كه دارد در ناحیه منوسیتی یا ناحیه Mixed Cells ظاهر شده و به اشتباه به عنوان منوسیت شمارش می‌شود. در حضور گرانولوسیت‌های نارس، نمادهای R۳ (توسط كولتر)، IG (توسط تكنیكون H۱)، Immature Gran و Left shift (توسط XE-۲۱۰۰)، F۲ (توسط KX-۲۱) و….بر روی برگه پاسخ بیمار درج می‌شوند. گفتنی‌ست كه مطالعه مبحث سیستم‌های هشداردهنده هر تحلیل‌گر و درك كامل آن برای اپراتور دستگاه ضروری است. بنابراین به كاركنانی كه در بخش هماتولوژی فعالیت داشته و با این تحلیل‌گرها سروكار دارد، مطالعه دقیق دفترچه راهنمای دستگاه، توصیه می‌شود. از آنجا كه سیستم هشداری دستگاه‌ها مبحثی گسترده و پیچیده بوده و در هر یك از تحلیل‌گرها علایم و نمادهای خاصی جهت بیان مفاهیم خاص در نظر گرفته شده است؛ درك كامل هر یك از آنها نیاز به مطالعه دقیق كاتالوگ‌های شركت سازنده دارد.
● فرآیند تضمین كیفیت برای سیستم‌های هشداردهنده
از آنجا كه سیستم‌های هشداردهنده غالباً به بررسی گستره خون محبطی و دیگر آزمون‌های لازم جهت تایید یا رد وجود یك اختلال منجر می‌شود، در واقع عملكرد آنها یك برنامه تضمین كیفیت مستمر و پیوسته به شمار می‌رود. مقایسه نتایج حاصل از ارزیابی‌های میكروسكوپی با Flagهای اعلام شده توسط تحلیل‌گر، خود كنترل كیفی سیستم‌های هشداردهنده را از نظر موارد مثبت كاذب در پی دارد. به منظور كنترل بیشتر این سیستم‌ها به‌ویژه از نظر موارد منفی كاذب، می‌توان هر از گاهی برخی از نمونه‌هایی را كه توسط تحلیل‌گر هشدار داده نشده‌ است، از نظر اختلالات كیفی و كمی مورد ارزیابی قرار داد. این امر به حفظ و تقویت مهارت مورفولوژیك پرسنل آزمایشگاه نیز كمك می‌كند.

نویسنده: علی ملكی كارشناس ارشد هماتولوژی علی ملكی كارشناس ارشد هماتولوژی علی ملکی- کارشناس هماتولوژی
منابع:
۱- ملکی، علی: اصول کار و منابع خطا در آنالیزرهای هماتولوژی (سل کانترها). انتشارات اندیشه رفیع، ۱۳۸۴.
۲. Bain Barbara j: Blood Cells , Apractical Guideً . Blackwell Science ,۳th ed.(۲۰۰۲).
۳. ROSS D.W ,Brecher G.,Bessis M:., Automation in Hematology. Springer – Verlag Berlin ,Germany, ۱th ed, (۱۹۸۱).
۴. I.Chanarin: Laboratory Hematology , Churchil Living stone, U.K, ۱th ed. (۱۹۸۹).
۵. John A.Koepk: Laboratory Hematology. Churchil Livingstone, U.S.A, ۱th ed. (۱۹۸۴).
۶. Rodac: Hematology, Clinical Principles and Applications. W. B. Sanders Company, ۲th ed. (۲۰۰۲).
۷. R. Martin Rowan, Onno W. Van Assendelft, F. Eric Preston: Advanced Laboratory Methods in Haematology. Arnold, ۱th ed. (۲۰۰۳).
۸. Elkin Simson, Dennis W. Ross, William D. Kocher: Atlas of Automated Cytochemical Hematology. Technicon Instrument Corporation, (۱۹۹۸).
۹. John A. Koepke: Flagging Systems for Hematology Analyzers. College of American Pathologists(CAP).
۱۰. Patrick C. J. Ward: The CBC at the Turn of the Millennium: An Overview. Clinical Chemistry. ۴۶(۸B):۱۲۱۵-۱۲۲۰, ۲۰۰۰.
۱۱. Harold Tredten: The Diagnostic Power of Graphical Reports from Hematology Analyzers. WSAVA, ۲۰۰۴.

منبع : ماهنامه مهندسی پزشکی و علوم آزمایشگاهی