مننگو آنسفالیت ویرال

آنسفالیت التهاب مغز ومننگوآنسفالیت التهاب در هر دو قسمت مغز ومننژ می‌باشد . غالباً سبب اختلالات رفتاری ونقصان سطح هوشیاری -سردرد - استفراغ -بیقراری كما -تب وتشنج میگردد .این عفونت ها نسبتا شایع بوده وتوسط عوامل مختلفی ایجاد می گرددمایع مغزی نخاعی یا پلئو سیتوز وعدم وجود اورگانیسم در رنگ آمیزی گرم وكشت روتین مشخص می گردد. تشخیص مبتنی بر آزمایشات میكروسكپیك نسج مغز می باشد كه اتیولوژی آ ن مشخص گردد. در كلینیك تشخیص مبتنی بر تظاهرات نورولوژیك - بهبودی عفونت - نشانه های سرولوژیك عفونت های اختصاصی و نشانه‌های اپیدمیولوژیك است . دراكثر موارد عفونت خود بخود محدود می شود. اگرچه عوارض وحتی مرگ و میر هم گزارش شده است آنسفالیت را می توان به گروههای زیر تقسیم بندی نمود: اولیه Primary بعد از عفونت ها Post infection یا پارا اینفكشن Para infection
در نوع اولیه بیماری با تظاهرات وسیع همراه است كه مربوط به تهاجم مستقیم عفونت به سیستم عصبی مركزی است . در نوع پست اینفكشن یا پارا اینفكشن آنسفالیت متعاقب بیماریهای دیگر یا بعد از واكسیناسیون تظاهر مینماید . آنسفالوپاتی زمانی است كه نشانه های عصبی پیشنهاد آنسفالیت را مینماید ولی التهاب مغزی وجود ندارد مثل سیندرم رای. آنسفالیت هاری اولین مرتبه در دوران باستانی در اروپا وآسیا تشخیص داده شده است .تقریباً بیش از ۱۰۰ ویروس از ۱۳ گروه مستقیما یا غیر مستقیم روی سیستم عصبی مركزی اثر خواهند كرد. گر چه بعضی از عفونتهای ویروسی مثل اوریون،سرخك، پلیو ، بهعلت واكسیناسیون كمترشده است.
اتیولوژی : دراكثر موارد عامل ایجادكننده بیماری مشخص نیست . غالباً ویروسها عامل بیماری بوده و انتقال شخصبهشخص است. ۸۰% موارد آنتروویروسها Anteroviruses عامل بیماری میباشند مثل كوكساكی و اكو و ویروس هرپس میباشد. اوریون درمناطقی كه هنوز واكسیناسیون روتین نمی باشد شایع است. ادنوویروسها، هرپس سیمپلكس۱و۲، آبله مرغان، ابشتاین بار، سیتومگالوویروسCMV، رتروویروس Retroviruses ،سرخجه ، آنفلوآنزاAوB، ویروس سنسیسیال تنفسیRSV ، پاراآنفلوآزای ۱و۳، سرخك ، هپاتیت B ، پاراویروسانسانی، هپاتیتA ، روتاویروس، رئوویروس sesReoviru، وهرپس انسانی تیپ۶.ممكن است انتقال بوسیله پشه وكنه ، مثل آربوویروسها Arboviruses باشد . هاری نیز از عوامل ویروسی است كه ایجاد آنسفالیت میكند .از عوامل باكتریال هموفیلوس آنفلوآنزا، نیسریا مننژیتیدیس، استرپتوكوك پنومونیه، مایكوباكتریم سلی، تره پانوم پالیدوم، لپتوسپیروز، لایم، شیگلوز، بروسلوز، كلامیدیا ، مایكو پلاسما، قارچ ها، پروتوزئرها، انگل ها و داروها ممكن است از علل دیگر آنسفالیتها باشد.یروس ابشتاین بار ممكن است باعوارض سیستم عصبی مركزی، مننژیت آسپتیك، آنسفالیت وسنندرم گیلنباره همراه باشد.هرپسسیمپلكس تیپ یك علت شدید گرفتاری مغز به شكل كانونی وغالباً در ۷۰% موارد بدون درمان ضد ویروسی بسمت كما و مرگ پیشرفت میكند وتقریباً ۳۵% نوع منتشر سیستم عصبی مركزی دارد و با نشانههای مایع مغزی نخاعی وتشنج همراه است. در نوزادان علائم سیستم عصبی مركزی درهفته دوم و سوم تولد معمولاً تظاهر میكند وغالباً از تیپ ۲ است. تظاهرات هرپسسیمپلكس تیپ ۲ اغلب هرپس دستگاه تناسلی وتظاهرات دهانی بیشتر از تیپ یك دیده میشود. آنسفالیت ممكن است متعاقب عفونتهای آبلهمرغان ویابصورت رایسیندرم دیده شود. رایسیندرم در كاهش مصرف آسپیرین واستیروئید درموارد فوق اخیراً كاهش یافته است. شایعترین تظاهر بیماری CNS در آبلهمرغان، آتاكسی مخچهای است و شدیدترین عارضه آنسفالیت حاد است.عفونت سیتومگال در دوره نوزادی ممكن است با علائم CNS همراه باشد. ولی در اطفال باعث مننگوآنسفالیت نمیشود . درسرخك آنسفالیت حاد كه با ضایعات دائمی مغز همراه است در ۱۰۰۰/۱ مورد بیماری دیده میشود و مرگومیر ۱۰۰۰/۳-۱ مورد كه در كودكان كمتر از ۵ سال بیشتر دیده میشود.لمفوسیتیككوریومننژیتیس كه عامل آن ویروسی از دسته آرنوویروس Arenavirures است، باعث آنسفالیت شدید میشود.لیستریا منوسیتوژن بندرت باعث آنسفالیت منتشر میشود. بیماری لایم هم ممكن است با تظاهرات اعصاب جمجمهای بخصوص عصب هفتم ودر دورههای بعد باعث آنسفالوپاتی تحت حاد شود. توكسوپلاسموز و شیگلا و سیاهسرفه و مایكو پلاسما هم ممكن است باعث آنسفالیت گردد .
اپیدمیولوژی : چون آنسفالیت بعلل مختلف ایجاد میشود، یك پاترن مخصوص اپیدمیولوژیك ندارد. اكثریت موارد در تابستان وپائیز بعلت آربوویروس ها وآنتروویروس ها رخ میدهد. آنسفالیت بعلت آربوویروسها در محل های بخصوص بوسیله پشهها منتقل میشود. در آنسفالیت بعلت آنتروویروسها اگر چه موارد اپیدمی بصورت مننژیت آسپتیك دیده میشود، ولی غالباً آنسفالیت شدید اسپورادیك است ، انتقال فرد به فرد ودوره كمون ۴-۶ روز است . نواحی جغرافیائی، آبوهوا ، حیوانات ، آب وغذا ، مدفوع حیوانات و تماسهای شخصی و فاكتورهای میزبان نیز از نظر اپیدمیولوژی باید مورد بررسی قرارگیرد.
پاتوژنز : بعلت اینكه عوامل مختلفی ایجاد آنسفالیت میكنند ،عفونت ممكن است مستقیم یا غیرمستقیم سبب تظاهرات كلینیكی مغزی گردد. هاری وعفونتهای آربوویروس و هرپسسیمپلكس و آنتروویروسها نمونه ابتلای مستقیم سلولهای مغزی است. درحالیكه درتعدادی موارد ممكن است عوامل ایمونولوژیك در پستاینفكشن یا پارا اینفكشن مهم باشد كه میتوان عفونت سرخك و مایكوپلاسما پنومونیه را نامبرد كه بیماری دمیلیزان حاد مغزی پیشنهاد پروسسهای ایمونولوژیك را مینماید. در بسیاری از موارد آنسفالیت بعلت آربوویروس ها ، اوریون و آنتروویروسها علائم مغزی ثانویه به عفونت ویرال اولیه است. بهرحال عوامل ویروسی بعد از ورود به سیستم لنمفاتیك داخل میشود و تكثیر ویروس در لنمفاتیك انجام میشود و وارد جریانخون وسپس به دسگاه عصبی مركزی میرود. همچنین عفونت ممكن است از راه اعصاب محیطی مثل هاری و هرپسسیمپلكس منتشرگردد .
پاتولوژی : مشكل است كه در اتوپسی بتوانیم اتیولوژی آنسفالیت را تعیین كنیم .گرچه تعیین مورفولوژیك مالاریا فالسی پاروم ، تری پانوزومیاز و آنسفالیت قارچی ممكن است و در آنسفالیت ویرال نوع هاری ، ممكن است متخصص بافتشناسی اجسام نگری (negri) و یا در نوع ویروس هرپسسیمپلكس ، اجسام انكلوزیون داخل نوكلئر (Intranuclear Inclusion Bodies) را تشخیص دهد . مقاطع بافتی مغز معمولاَ احتقان و پرخونی مننژ و انفیلتراسیون مونونوكلئر و كلافه عروق لنمفوسیت و پلاسموسل اطراف عروق و نكروز بافتی اطراف عروق همراه با تخریب میلین و تخریب نورونی مشخص میباشد .
تظاهرات بالینی : تظاهرات بالینی در آنسفالیت بستگی دارد به :
شدت بیماری
محل گرفتاری از نظر آناتومی
پاتوژنیسیتی عوامل آزاردهنده
ایمونیتی بیمار.
به همین علت تظاهرات متغیر است. ابتلای پارانشیم مغز از گرفتاریهای برجسته آنسفالیت است و مهمترین نشانهها تغییرات خلق و خوی، كاهش سطح هوشیاری و تشنجهای فوكال یا تشنجهای ژنرالیزه كه در ۱۵%-۶۰% موارد دیده میشود . همی پارزی ، اختلالات حركتی ، اختلالات اعصاب جمجمهای ، آتاكسی و تغییرات هالوسیناسیون ، تب و سردرد ، اختلال تكلم ، حالت تهوع واستفراغ و علائم نازوفارنژیت میباشد .در بعضی موارد ممكن است علائم كم و خفیف داشته باشد و ناگهان به طرف كما و مرگ پیشرفت نماید برعكس دربعضی از موارد ممكن است علائم ونشانهها شدید باشد ولی بیمار بهبودی یابد .دربعضی از فرمهای اختصاصی تظاهرات بصورت گیلنباره و میلیت حاد ترانسورس و همیپلژی حاد ، آنسفالیت Brain Stem و آتاكسی حاد مغزی كه دوره ۳-۴ روزه تا چند هفته طول بكشد ، آتاكسی در۳۰% موارد ادامه مییابد . ممكن است همراه یا قبل از پیدایش علائم CNS بخصوص همراه عفونت های ویروسی اكو،كوكساكی ، آبله مرغان ، سرخك و سرخجه ، اگزانتم وجود داشته باشد .
تشخیص : تشخیص در آنسفالیت ویروسی معمولاً بر مبنای تظاهرات بالینی مرحله مقدماتی غیر اختصاصی و بدنبال آن علائم پیشرفته CNS است . گرفتن تاریخچه بیمار بسیار مهم است . تماس های بیمار در ۲-۳ هفته اخیر باید سوال شود . تماس با پشه ، كنه و حیوانات درهفتههای گذشته مهم است . مسافرت اخیر، تزریقات جدید ، تماس با فلزات سنگین قابل پرسش است . مایع نخاع باید به دقت آزمایش شود . اسمیر و كشت و اگر سابقه تماس با سل دارد ، آزمایش اسیدوفاست از نظر مایكوباكتریوم لازم است. آزمایشهایی از نظر قارچ یا پروتوزوئری ، سلولهای آتیپیك ، جهت رد نئوپلاسمPCR از تست های مهم تشخیصی است . مایع نخاع درنوع ویرال معمولاً روشن ، تعداد سلول یا صفر است یا چند هزار، اكثریت با لنمفوسیت است اگرچه در ابتدا ممكن است ارجحیت با پولی مورفونوكلئر باشد.قند معمولاً نرمال وگاهی كمی كاهش یافته و پروتئین كمی افزایش یافته است. در مواردی كه مشكوك باشیم باید كشت خون ، كشت مدفوع و كشت حلق انجام شده و نتیجه تا ۱۰-۲۱ روز بعد پرسیده شود. روشهای دیگر تشخیصEEG و مطالعات تصویر برداری Neuroimaging میباشد . EEG ، اغلب امواج فعال آرام منتشر بدون تغییر كانونی و یا ممكن است نرمال باشد . در هرپسسیمپلكس EEG در تشخیص كمككننده است و همچنین الكتروفیزیولوژك مثل الكترومیوگرافی نیز بخصوص در سیندرم گیلنباره برای تشخیص ، كمككننده است . Neuroimaging مطالعات تصویر برداری CT و MRI در تشخیص كودكانی كه مشكوك به آنسفالیت هستند ، نقش بزرگی دارد و لذا باید در بیماران مشكوك هرچه زودتر انجام شود . اگرچه CT جهت تشخیص تومور یا آبسه مغزی علاوه بر آنسفالیت بخصوص با كنتراست ارزش دارد ولی MRI مخصوصاً در هرپسسیمپلكس از حساسیت زیادتری برخوردار است . علاوه براین در نوزادان مشكوك به عفونت داخل رحمی، CT باید انجام شود. باتوجه به كالسیفیكاسیون وهیدروسفالی میتواند درتشخیص كمك كننده باشد .
تشخیص افتراقی : درتشخیص افتراقی آنسفالیت تعدادی از حالاتی كه از نظر بالینی علائم ونشانه های آنسفالیت را تقلید مینمایند باید تشخیص افتراقی داد:
۱- بیماریهای متابولیك مثل هیپوگلیسمی، آنسفالوپاتی اورمیك، آنسفالوپاتی هپاتیك و ندرتاً Inborn Errors of Metabolism
۲- اختلالات توكسیك مثل خوردن داروها و رایسیندرم
۳- ضایعات فضاگیر مغز مثل آبسه مغزی و تومورها
۴- خونریزیهای ساباركنوئید درنتیجه مالفورماسیون و یا آنوریسم وریدیشریانی
۵- ضایعات آمبولیك بعلت آندوكاردیتباكتریال.
۶- اختلالات حاد دمیلیزان مثل اسكلروز مولتیبل وخونریزی حاد لكوآنسفالوپاتی .
۷- استاتوس اپی لپتیكوس .
۸- بیماریهای عفونی ویرال، باكتریال، قارچی، كلامیدیال، مایكوپلاسما و پارازیتیك
۹- بیماریهای پست اینفكشن نظیر گیلنباره ، آنسفالیت Brain stem ، سیندرم میلرفیشروآتاكسی حاد مخچه ای .
۱۰ - میگرن حاد .
یافته های آزمایشگاهی : جهت تشخیص پونكسیون مایع نخاع باید انجام شود ولی در بسیاری از حالات ممكن است انجام LP كنتراندیكاسیون داشته باشد وجهت تشخیص هم ضرورت دارد. برای مثال بیمارانی كه تومور مخچه دارند و انسداد حاد بطن چهارم ممكن است با كاهش سطح هوشیاری و افزایش فشار داخل جمجمه باشد وممكن است LP با عوارض شدید و سكل همراه باشد.بنابراین قبل از LP باید بیمار، بررسی و معاینات بالینی كامل انجام شود. معاینات اعصاب دوازدهگانه و معاینه دقیق ته چشم ضرورت دارد. اگر ادم پاپی وجود داشته باشد لازم است CT قبل از LP انجام شود .گاهی از اوقات حتماً LP باید انجام شود. در اینصورت بهتر است توسط شخص ماهر و با سوزن باریك و بمقدار كم گرفتهشود . در بعضی از آنسفالیتهای ویروسی مثل آنسفالیتEastern Equine گاهی از اوقات ممكن است LP مشكوك باشد و نتوان بین باكتریال و ویرال تشخیص داد.در اینگونه موارد كه از نظر باكتریال شك بیشتری دارد ، پزشك باید آنتیبیوتیكهای وسیع الطیف بهمراه داروهای آنتی ویرال بدهد . PCR در هرپس سیمپلكس ۱۰۰% و در بسیاری از موارد دیگر در تشخیص كمك می كند . تست Tzank غیراختصاصی و از حساسیت خوبی برخوردار نیست .
درمان : به استثنای اینكه آسیكلوویر در درمان هرپسسیمپلكس و آنسفالیت بعلت واریسلا زوستر و گانسیكلویر برای آنسفالیت سیتومگالوویروس وآنتیبیوتیك برای درمان اسپیروكت و كلامیدیا و مایكوپلاسما و قارچی و عفونتهای باكتریال مصرف میشود ، بقیه موارد درمان غیراختصاصی است. در مواردیكه آبسه مغزی باشد آنتی بیوتیك وریدی باید تجویز شود .اقدامات پیشگیری جهت تشنج ، ادم مغزی ، هیپرپیركسی و اختلالات تنفسی و آسپیراسیون و تنظیم آب و الكترولیت و آسفیكسی و ناراحتیهای قلبی و خونریزیهای گوارشی و DIC باید انجام گیرد. درموارد آنسفالیت شدید باید مانیتورینگ گردد. تكرار CT و MRI دربیماران كمایی لازم است انجام گیرد. تریاد Cushing شامل (هیپرتانسیون سیستو لیك ، برادیكاردی ، كاهش تنفسی ) از نشانه های افزایش فشار داخل جمجمه است. اگر ادم مغزی وجود داشته باشد باید زیر ۱۵ میلیمتر جیوه نگهداری شود. استفاده از روشهای استاندارد شامل هیپروانتیلاسیون، دیورتیك ، كاهش فشار مایع مغزی نخاعی بعلت SIADH مانیتورینگ دقیق در تنظیم آب والكترولیت ، تمام داروها از راه ورید ودرصورت ادامه كما Hyper Alimentation لازم است تنظیم قند و منیزیوم و كلسیم انجام شود. استانوس اپیلپتیكوس باید كنترل گردد یا لورازپام Lorazpam داخل وریدی ۱/۰- ۲/۰ میلیگرم پركیلو حداكثر تا ۴ میلیگرم و درصورت اشكال دركنترل تشنج اگر بعد از ۲ مرتبه لورازپام نتیجه نداد ، فنیتوئین وریدی با دوز ۱۸-۲۰ میلیگرم پركیلو ماكزیمم ۱۰۰۰ میلی گرم در ظرف ۲۰ دقیقه داده میشود. چون ممكن است آریتمی قلبی بدهد .داروهائی كه جهت كاهش فشار داخل جمجمه بكار میرود عبارتند از :
۱- دگزامتازون ۱/۰ - ۲/۰ میلیگرم پر كیلو از راه ورید بعنوان دوز اولیه وسپس ۱/۰-۰۵/۰ میلیگرم پر كیلو از راه ورید هر ۴- ۶ ساعت .
۲- داروی بعدی مانیتولManitol از محلول ۲۰% از راه ورید با دوز ۱-۲۵/۰ گرم پركیلو در ظرف مدت ۳۰-۶۰ دقیقه و هر ۸-۱۲ ساعت تكرار شود .
۳- گلیسیرول Glycerol بوسیله لوله نازوگاستریك ۵/۰ - ۱سی سی پر كیلو كه با ۲ مرتبه حجم با اب پرتقال رقیق شود وهر ۶ ساعت ممكن است تكرار شود.
پیش آگهی : اقدامات حمایتی و توانبخشی بعد از بهبودی بیمار خیلی مهم است. عوارض آنسفالیت های سیستم عصبی مركزی روی ضریب هوشی حركتی ، روانی ، صرع ، بینائی شنوائی ، قلب وعروق ، ریوی ، كبدی و سایر دستگاهها ممكن است بصورت دائم داشته باشد. عوارض كوتاه مدت وطویل المدت بستگی به عامل بیماری و سن بیمار دارد هر چه سن كمتر یاشد عوارض شدیدتر است البته بعضی گزارشات این نظریه را رد میكند. بطور معمول هرپسسیمپلكس بدترین پیش آگهی را دارد. در بیمارانی كه در دوره حاد بیماری تشنج داشتهاند ۲۵ % اختلالات تشنجی دائمی شده است عوارض روانی در ۱۵ % موارد گزارش شده است .
پیشگیری : با اقدامات زیر میتوان تا اندازهای از بیماری پیشگیری نمود :
۱- ایمونیزاسیون بر علیه پولیو ، سرخك ، اوریون و سرخچه
۲ - واكسیناسیون حیوانات اهلی بر ضد هاری
۳ - كنترل ناقلین حشره با اسپری های مناسب
۴ - از بین بردن محل تكثیر حشرات

پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد گروه كودكان دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی
(دبیر كمیته كنترل عفونت در بیمارستان امام حسین (ع