گزارش دو مورد بلوغ زودرس

بیمار اول : دختر ۱۸ ماهه بلعت بزرگی سینه ها و لکه های شیر قهوه ای مراجعه و رادیو گرافی مچ دست استخوانی ۲-۳ ساله را نشان می داد. ۱۷ کتواستروئید ادرار ۳ میلی گرم (نرمال در ۲-۵ ساله کمتر از ۲ میلی گرم ) T۳ و T۴ نرمال، FSH ۸/۸ میکروگرم، LH =۲/۷ و استرادیول نرمال.
بیمار دوم : دختر ۲۳ ماهه با بزرگی سینه ها . وزن ۱۶ کیلو، موی زهار، موی زیر بغل، دور سر ۴۸ سانتیمتر و قد ۹۶ سانتیمتر با ترشح واژن، رادیو گرافی مچ دست سن استخوانی ۷-۸ ساله رادیوگرافی جمجمه نرمال ، EEG نرمال،قند خون نرمال، کلسترول ۱۵۰ روتین و کشت ادرار نرمال ، ۱۷ کتواستروئید ادرار ۴/۲ میلی گرم در ۲۴ ساعت(۵-۱۵ میلی گرم نرمال در فرد بالغ) وFSH ۸/۳ (نرمال بالغ ۵/۸- ۷/۱ ) و LH ۸/۵ (نرمال بالغ ۱۲-۲ )،استرادیول ۴۵. تعداد زیادی از ضایعات CNS همراه بلوغ زودرس است و همه بوسیله اسکار، فشار و تهاجم برهیپوتالاموس اعمال می کنند.در سن ۲۸ ماهگی رگل شده، با قد ۱۰۴ سانتی متر و وزن ۱۹ کیلو و دور سر ۴۹ سانتی متر ، با تشخیص بلوغ زودرس ایدیوپاتیک تحت درمان مدرکسی پروژسترون استات ۵۰ میلی گرم هر ۱۵ روز یک مرتبه قرار گرفت. رشد بیمار در رگل تحت کنترل درآمد. بلوغ در دختران در سن ۱۱-۱۲ سالگی است و حداقل در ۹۵ درصد از دختران در ۵/۱۳ سالگی یکی از علائم بلوغ تظاهر می کند ، اولین علامت بلوغ در دختران بزرگ شدن سینه ها و بروز قاعدگی معمولا ۲-۵/۲ سال بعد می باشد. در صورتی که قبل از ۵/ ۸ سالگی در دختران علائم بلوغ تظاهر کند بلوع را زودرس می گویند. که به دو دسته واقعی و کاذب تقسیم می شود.ممکن است بعلت ازدیاد ترشح گنادوتروپین (واقعی) باشد که شامل نوروژنیک و در دختران بعلت انسفالیت ماکیون البرایت تومور مغزی میباشد و نوع دیگر ایدیوپاتیک سرشتی و علت هیپوتالامیک میباشد و نوع سوم تومورهائیکه گنادوتروپین ترشح میکند. دسته دوم بعلت ازدیاد ترشح جنسی که بلوغ زودرس کاذب و بعلت گنادان یا ادرنال میباشد. در ۸۰-۹۰ درصد از دختران هیچگونه فاکتور ایجاد کننده بلوغ زودرس دیده نمیشود که ایدرماتیک نامیده میشود.
بیمار اول
م- رد دختر ۱۸ ماهه
۱- بزرگی پستان ها
۲- رادیوگرفی مچ دست سن استخوانی ۲-۳ ساله
۳- لکه های شیر قهوه ای
۴- ۱۷ کتواستروئید ادرار ۳ میلی گرم (نرمال ۵-۲ ساله کمتر از ۲ میلی گرم )
۵- T۳ - T۴. نرمال
۶- F.S.H. ۸/۸ (۲۰- . میکروگرم)
۷-.VL- H /۲ (۱-۱۲)
۸- استرادیول nil صفر
سن متوسط بلوغ در دختران ۱۱ تا ۱۲ سالگی بوده و حداقل در ۹۵% از دختران در ۵/۱۳ سالگی یکی از علائم بلوغ تظاهر کرده است.
بیمار دوم
ف- ف دختر ۲۳ ماهه
فرزند چهارم فرزند اول دوم سوم پسر طبیعی
مادر در حین حاملگی دو بسته قرص جلوگیری از حاملگی جهت سقط مصرف کرده با علائم
۱- پستان دو طرف بزرگ
۲- وزن ۱۶ کیلوگرم
۳- موی زهار
۴- موی زیر بغل
۵- دور سر ۴۸ سانتیمتر
۶- قد ۹۶ سانتیمتر
۷- ترشح واژن
۸- رادیوگرافی مچ دست سن استخوانی ۷-۸ ساله
۹- xry جمجمه نرمال
۱۰- E.E.G. نرمال
۱۱- قند خون نرمال
۱۲- کلسترول ۱۵۰
۱۳- روتین و کشت ادرار نرمال
۱۴- ۱۷ کتواستروئید ادرار ۴/۲ میلی گرم در ۲۴ ساعت (۱۵-۵ در نرمال بالغ)
۱۵- (۵/۸ -۷/۱ نرمال بالغ)F.S.H.۸/۳
۱۶-L.H. ۸/۵(۱۲-۲/۲ نرمال بالغ)
۱۷- استرادیول PG(ML) ۴۵
در ۲۶ ماهگی
قد ۱۰۱
دور سر ۴۹
وزن۱۹
در تاریخ ۳۰/۱۱/۶۳ در سن ۲۸ ماهگی رگل شده است و وزن ۱۹ کیلو، قد ۱۰۴ سانتی متر ، دور سر ۴۹ سانتی متر، در تاریخ ۲۶/۱/۶۴ (۵/۲ سالگی) رگل قطع شده
وزن ۱۸ کیلوگرم
قد ۱۰۶ سانتیمتر
دور سر ۴۹ سانتیمتر

بلوغ زودرس PRECOCIOUS POBERTY
هیپوتالاموس- هیپوفیزو گنادها سالها قبل از بروز و پیدایش خصوصیات جنسی ثانوی فعال و رابطه دارندINTRACTING - مقدار F.S.H,LH در دوران کودکی کم و تدریجا در بلوغ و قبل از بلوغ یک اینتراکشن فعال بین هیپوتالاموس - هیپوفیز - گنادها بوجود می آید. گنادها قبل از بلوغ قادر هستند که به تحریک جواب دهند.تجویز گنادوتروپین کریونیک انسانی به پسران قبل از بلوغ منجر به افزایش تستوسترون میشود.فاکتوری که بلوغ را ایجاد می کند مکانیسم آن مشخص نیست. قبل از بلوغ مقدار خیلی کم استروئیدهای گنادال قادر به ساپرس هیپوتالاموس و هیپوفیز میباشند. با شروع بلوغ گنادواستات (GONADOSTAT)هیپوتالاموس بطور پیشرونده نسبت به ساپرس کردن استروئیدهای گنادال حساسیت خود را کاهش می دهد. در نتیجه LH و F.S.H. افزایش می یابد و گناد را تحریک می کند. تصور میشود که این کاهش حساسیت در شروع بلوغ مهم باشد.در دختران در هنگام بلوغ افزایش سریع F.S.H مقدم بر افزایش استرادیول ESTRADIOL است. در پسران افزایش L.H مقدم بر افزایش سریع تستوسترون است. حادثه بعدی : در اواسط یا اواخر Adolesscence در دختران.شامل : اوولاسیون و سیکل ماهیانه است در این زمان یک POSITIVE FEEDBACK ایجاد میشود.
پرولاکتین تا بعد از MENARCHE افزایش نمی یابد.اخیرا تصور میشود که cortical androgen Adrental در رشد بلوغ مؤثر است.
D.H.A.S.
Dehydro epi androsterone sulfate
در ۵ سالگی شروع به افزایش می کند و بین پسر و دختر فرقی نیست و این افزایش قبل از گنادوتروپین - تستوسترون یا استرادیول بروز می کند.سن متوسط بلوغ
در دختران: ۱۱-۱۲ سالگی است و حداقل در ۹۵ درصد از دختران در ۵/۱۳ سالگی یکی از علائم بلوغ تظاهر کرده است.
اولین علامت بلوغ در دختران بزرگ شدن سینه ها و بروز قاعدگی Menarche ، معمولا ۲-۵/۲ سال و گاهی ۶ سال بعد می باشد.
در پسران ۶ ماه بعد از دختران بلوغ تظاهر میکند و صفات جنسی ثانوی ۴ سال بعد.
حد بالای قد در دختران دو سال زودتر از پسران و اغلب قبل از منارک ظاهر گردد.
- فاکتورهای ژنتیک ومحیطی در بلوغ اثر دارد شروع بلوغ قبل از ۵/۸ سالگی در دختران و قبل از ۱۰ سالگی در پسران را بلوغ زودرس می نامند که به دو دسته واقعی و کاذب تقسیم می شود.شروع بلوغ قبل از ۵/۸ سالگی در دختران و قبل از۱۰ سالگی در پسران را بلوع زودرس می نامند که به دو دسته واقعی و کاذب تقسیم می شود.

علل بلوغ زودرس
الف- ازدیاد ترشح گنادوتروپین (واقعی)
۱- نوروژنیک مذکر: تومور مغزی- آنسفالیت
اختلالات انسدادی هیدروسفالی
مؤنث: تومور مغزی- آنسفالیت- ماکیون البرایت
۲- ایدیوپاتیک علت هیپوتالامیک(سرشتی)
۳- تومورهائیکه گنادوتروپین ترشح میکنند.
ب- ازدیاد ترشح جنسی(بلوغ زودرس کاذب)
Sex Hormone secretion
۱- گنادال ۲ - آدرنال
بلوغ زودرس واقعی(ایدیوپاتیک) سرشتی
در ۸۰-۹۰ درصد دختران و ۵۰ درصد پسران هیچگونه فاکتور ایجاد نمیشود- اکثرا E.E.G. غیر طبیعی دارند.تصور میشود که از اختلالات اولیه مغزی باشد بیشتر در دخترها دیده می شود و در پسرها فامیلیال است. علائم : در دختران رشد پستان ها- موهای زهار Pubic hair - رشد دستگاه تناسلی خارجی - موی زیر بغل- بروز قاعدگی منارک در سال تول تولد نیز ذکر شده است.حاملگی در ۵/۵ سالگی ذکر شده است.در پسران: بزرگ شدن Penis و بیضه ها- موهای زهار- آکنه erection های مکرر- خشن شدن صدا- رشد طولی افزایش می یابد.
اسپر ماتوژنز نیز در ۵-۶ سالگی ذکر شده - احتلام شبانه N. emission بیوپسی بیضه تمام المان های بیضه را نشان میدهد.در هر دو جنس پیشرفت طولی و وزنی و رشد استخوانی دیده می شود.ازدیاد درجه کلسیفیکاسیون موجب بسته شدن اپی فیزخواهد شد.قد کوتاه در ۳/۱ موارد. قد به ۵ فوت (۱۵۲ سانتیمتر) نمیرسد. سن دندانی و عقلانی مناسب سن تقویمی است. آزمایشگاهی FSH و LH و ۱۷ کتواستروئید طبیعی یا بالا است.در پسران تستوسترون پلاسما و در دختران استرادیول معمولا بحد بلوغ رسیده است. رشد استخوانی نیز بحد بلوغ رسیده است.ممکن است E.E.G. اختلالاتی نشان دهد.تشخیص افتراقی: تومورهای تخمدان تومورهای آدرنوکورتیکال ماکیون البرایت- خوردن استروژندرمان: مدروکسی پروژسترون استات
آمپول ۵۰ میلی گرم هر دو هفته یکبار در عضله
بلوغ زودرس در اثر ضایعات ا رگانیک مغز
تعداد زیادی از ضایعات CNS همراه با بلوغ زودرس است و همه بوسیله اسکار ،فشار و تهاجم برهیپوتالاموس اعمال میکنند.
شایعتر از همه تومورهاهستند و شامل:
pinealomas گلیوم اپتیک- تراتوم سوپر اسلار نوروفیبروما- آستروسیتوما- آپاندیموما- هامارتومای هیپوتالامیک.مننگوآنسفالیت سلی- هیدروسفالی- تربرزاسکلروز- دیابت انسی پید.
درمان: بستگی به علت
تومورهای ترشح کننده گنادوتروپین
تومورهای کبدی- هپاتوبلاستوم- هپاتوما- آلفافتوپروتئین بالا است- بزرگی کبد
سایر تومورها: کوربوکارسینوما Precocious Thelarce Semple development of BREST بزرگی سینه ها اغلب بین ۱-۳ سال ممکن است بدون سایر تغییرات بلوغ ظاهر شود.بزرگی سینه ممکن است یکطرفه باشد یا یکطرف شدیدتر از طرف دیگر باشد.بزرگ شدن ممکن است پیشرفت کند یا برگشت کند اغلب اختلال خوش خیم است. ممکن است فامیلیال باشد رشد استخوانی و رشد نرمال است- منارک در زمان طبیعی بروز میکند. گنادوتروپین پلاسما و ۱۷ کتواستروئید نرمال است.بزرگی پستان ها ممکن است اولین علامت بلوغ زودرس باشد و باید مرتب کنترل شود.سندرم مکیون- آلبرایت Mccune- Albright سندرم نادری است که با علائم زیر مشخص میشود:
۱- بلوغ زودرس بطور ثابت در دختران ودر پسران نادر
۲- لکه های شیر قهوه ای
۳- فیبرودیسپلازی پلی استیک
۴- تسریع در سن استخوانی
۵- گاهی با هیپروتیروئیدی یا سایر اختلالات غددی همراه است
۶- اکرومگالی - ژیگانتیسم- سندرم کوشینگ بندرت همراه با این بیماری گزارش شده .
این سندرم اولین بار در سال ۱۹۳۶ توسط مکیون گزارش ودرسال ۱۹۳۷ توسط آلبرایت خصوصیات آن شرح داده شد.
تظاهرات آندوکرینولوژیک در این سندرم ناشی از انومالی مادرزادی در هیپوتالاموس بوده که منجر به افزایش ترشح هورمون های رها سازنده هیپوفیز می گردد.
تصور میشود که آسیب ناحیه هیپوتالاموس ناشی از تغییرات استخوانی قاعده جمجمه باشد.
تظاهرات آندوکرینولوژیک
۱- بلوغ زودرس در ۳/۱ موارد در این سندرم دیده می شود. در دخترها شایع و در پسرها نادر است.
میزان LH
میزان FSH
۲- هیپرتیروئیدی با یا بدون گواتر در ۵ درصد موارد. زمان شروع ۳- ۱۱ سالگی گاهی قبل و بعد ازآن
۳- اکرومگالی تا بحال ۵ مورد گزارش شده.
۴- سندرم کوشینگ در ۳ درصد گزارش شده.
۵- تسریع در پیشرفت سن استخوانی شایع.
لکه های شیر قهوه ای شباهت زیادی به لکه های شیر قهوه ای در نوروفیبروماتوز دارد.اختلاف آن از نظر وضعیت توزیع- تعداد -شکل- رنگ- اندازه در جدول صفحه قبل ذکر گردیده است.
فیبرودیسپلازی استخوان ها
در مرحله تخریب استخوان و جانشین شدن نسج فیبروضایعات شفاف به اشعه(رادیو لوسنت) در رادیو گرافی دیده میشود. کورتکس استخوان نازک و امکان شکستگی پاتولوژیک وجود دارد شایعترین استخوان هایی که گرفتار می شوند عبارتند از :
لگن- فمور- هومروس- جمجمه- فک- دنده
درمان: به والدین باید اطمینان داد که خطری برای آینده کودک وجود ندارد از Medroxy Progesterone Acetate که مانع از ترشح گنادوتروپین ها و یا حتی اثرات آنها میگردد می توان استفاده نمود.
امروزه cyproterone acetate که عوارض کمتری دارد توصیه میشود.
پرفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی بیمارستان امام حسین

References

۱- The endocrine systeme precocious puberty Nelson Textbook of Pediatrics W.B Sanders ۱۹۸۷ P. ۱۱۸۵
۲- Stockman difficult Diagnusis in pediatrics WB Sanders Lumps in the Breast David L Dudgeon M.D. ۱۹۹۰ P. ۳۹۱
۳- Mank D. Wheeler M.D. and Dennis M. Styne M.D. Diagnusis and Management of precoctons puberty the pediatric clinics of north America ۱۹۹۰ December P. ۱۲۵۵.
۴- دکتر فریدون زنگنه سندرم مکیون آلبرایت Mc Cunne Alberight
نشریه مرکز طبی کودکان سال ۱۳۵۶ صفحه ۷۶