اورژانس‌های بیماری‌های عفونی

شناسائى عفونت‌هاى بالقوه فاجعه‌بار که نياز به توجه فورى و درمان تجربى دارد بسيار مهم است در بسيارى از موارد درمان مناسب در زمان پرزانتاسيون احتمال نتايج مرگبار را در يک بيمار تب‌دار مبتلا به عفونت را کاهش خواهد داد.

سپسيس بدون يک مرکز واضح عفونت اوليه

اين بيماران داراى يک سمپتوم اوليه مختصرى از يک مجموعه سمپتوم‌هاى غيراختصاصى هستند که به‌سرعت به بى‌ثباتى هموديناميک همراه با هيپوتانسيون، تاکيکاردي، تاکى‌پنه، ديسترس تنفسي، يا تغيير وضعيت ذهنى پيشرفت مى‌کند. شوک سپتيک اغلب به‌علت باسيل‌هاى گرم منفى مانند سودومونا آئروژينوزا، اشريشيا کولي، يا آئروموناس هيدروفيليا، يا ارگانيسم‌هاى گرم مثبت مانند استافيلوککوس اورئوس، يا استرپتوکوک‌هاى گروه A ايجاد مى‌شود. درمان معمولاً براساس پرزانتاسيون به‌صورت تجربى آغاز مى‌شود. (جدول اورژانس‌هاى شايع بيمارى‌هاى عفوني). سپسيس در بيماران فاقد طحال ۶۰۰ بار بيشتر از سپسيس در کل جمعيت مى‌باشد و معمولاً در فاصله ۲ سال از دست دادن فونکسيون طحال اتفاق مى‌افتد و داراى ميزان مورتاليته ۸۰% است. باکترى‌هاى داراى کپسول از جمله استرپتوکوکوس پنومونيه، هموفيلوس آنفلوآنزا، و نايسريا مننژيتيديس، عوامل اتيولوژيک شايع هستند. عفونت‌هاى ناشى از E، کولي، S. اورئوس، استرپتوکوک‌هاى گروه P,B. آئروژينوزا، گونه‌هاى کاپنوسيتوفاگا، گونه‌هاى بابسيا، و گونه‌هاى پلاسموديوم، نيز گزارش شده‌اند.

بابسيوزيس ۴-۱ هفته پس از اينکه بيمار به‌وسيله کنه ايکزودس اسکاپولاريس گزيده شد بروز مى‌کند و به‌صورت لرز، خستگي، بى‌اشتهائي، تهوع، ميالژي، آرترالژي، و سردرد مى‌باشد. در حالت شديد ممکن است هموليز و نارسائى کليوى نيز به‌وجود آيد. بابزيوز شديد در بيماران فاقد طحال، بيمارانى که به‌طور توأم مبتلا به عفونت بورليا بورگ‌دورفرى (عامل بيمارى لايم)، و / يا گونه‌هاى ارليشيا هستند، و آنهائى که به‌وسيله گونه‌هاى اروپائى بابزيا ديورژنس دچار عفونت شده‌اند، شايع مى‌باشد. در موقعيت‌هاى اپيدميولوژيک مناسب، تولارمى نيز در صورت وجود خرگوش‌هاى وحشي، کنه، يا تماس با مگس تابانيد (خون‌آشام، خانواده تابانيده) بايد مدٌ نظر باشد. پلاگ نيز پس از تماس با سنجاب‌هاى زميني، سگ‌هاى دشتي، يا chipmunk در جنوب غربى و کلرادو بايد در نظر باشد.

جدول اورژانس‌هاى شايع بيمارى‌هاى عفونى

	سندرم بالينى			اتيولوژى احتمالى			درمان			نظريه
	سپسيس بدون يک مرکز واضح
	سپسيس گرم منفى			گونه‌هاى سودومونا، باسيل‌هاى روده‌اى گرم منفي			پيپراسيلين / تازوباکتام (g۳/۷۵ هر ۴ ساعت) يا سفتازيديم (۲g هر ۸ ساعت) به‌علاوه توبرامايسين (۵mg/kg هر روز۰
	سپسيس گرم مثبت			گونه‌هاى استافيلوکوک، گونه‌هاى استرپتوکوک			وانکومايسين (۱g هر ۱۲ ساعت) به‌علاوه جنتامايسين (۵mg/kg هر روز)			اگر سوش حساس به بتا لاکتام باشد آنتى‌بيوتيک بايد عوض شود
	سپسيس مهاجم پس از اسپلنکتومى			استرپتوکوک پنومونيه، هموفيلوس آنفلوآنزا، نايسريا مننژيتيديس			سفترياکسون (۲g هر ۱۲ ساعت)a			اگر ارگانيسم حساس به پنى‌سيلين باشد، پنى‌سيلين داروى انتخابى خواهد بود
	بابزيوزيس			بابزيا ميکروتى B, (U,S)، ديورژنس (اروپا)			کليندامايسين (۶۰۰mg سه بار در روز) به‌علاوه کينين (۶۵۰mg سه بار در روز)			درمان با داکسى‌سيکلين (۱۰۰mg دو بار در روز) براى عفونت همراه احتمالى با بورليا بورگ‌دورفرى يا گونه‌هاى ارليشيا عاقلانه است
	سپسيس با يافته‌هاى پوستى پتشى
	مننگوکوکسمى			نايسريا مننژيتيديس			پنى‌سيلين (۴ ميليون واحد هر ۴ ساعت) يا سفترياکسون (۲g هر ۱۲ ساعت)			اگر مننگوکوکسمى و تب نقطه‌اى کوه راکى توأماً مدٌ نظر باشد، از کلرامفنيکل استفاده کنيد (mg/kg ۵۰-۷۵ روزانه در ۴ دوز منقسم). داکسى‌سيکلين را به رژيم داراى عامل بتالاکتام اضافه نکنيد
	تب نقطه‌اى کوه راکي			ريکتزيا ريکتزي			داکسى سيکلين (۱۰۰mg دو بار در روز)
	پورپوراى فولمينانس			S، پنومونيه، H، آنفوآنزا، N مننژيتيديس			سفترياکسيون (۲g هر ۱۲ ساعت)a			اگر ارگانيسم حساس به پنى‌سيلين باشد پنى‌سيلين داروى انتخابى خواهد بود
	اريترودرما: سندرم شوک توکسيک			استرپتوکوک گروه A، استافيلوکوک اورئوس			پنى‌سيلين (۲ ميليون واحد هر ۴ ساعت) يا اکساسيلين (۲g هر ۴ ساعت) به‌علاوه کليندامايسين (۶۰۰mg هر ۸ ساعت)			محل باکترى توکسيژنيک بايد دبريد شود. در موارد شديد در صورت لزوم از ايمونوگلوبولين وريدى استفاده مى‌شود
	سپسيس همراه با يافته‌هاى بافت نرم
	فاشئيت نکروزان			استرپتوکوک گروه A، مخلوط فلور هوازى و بى‌هوازي			پنى‌سيلين (۲ ميليون واحد هر ۴ ساعت) به‌علاوه کليندامايسين (۶۰۰mg هر ۸ ساعت) به‌علاوه جنتامايسين (۵mg/kg روزانه)			ارزيابى جراحى فورى نياز است
	ميونکروز کلاستريديائى			کلاستريديوم پرفرنژنس			پنى‌سيلين (۲ ميليون واحد هر ۴ ساعت) به‌علاوه کليندامايسين (۶۰۰mg هر ۸ ساعت)			ارزيابى جراحى فورى نياز است
	عفونت‌هاى نورولوژيک مننژيت باکتريال			S. پنومونيه، N. مننژيتيديس			سفترياکسون (۲g هر ۱۲ ساعت)a			اگر ارگانيسم حساس به پنى‌سيلين است پنى‌سيلين داروى انتخابى خواهد بود. اگر بيمار > ۵۰ سال دارد آمپى‌سيلين را براى پوشش ليستريا اضافه کنيد.
	عفونت‌هاى داخل مغزى چرکى			گونه‌هاى استافيلوکوک، گونه‌هاى استرپتوکوک، بى‌هوازى‌ها، باسيل‌هاى گرم منفي			اگزاسپلين (۲g هر ۴ ساعت)b به‌علاوه مترونيدازول (۵۰۰mg سه بار در روز) به‌علاوه سفترياکسون (۲g هر ۱۲ ساعت)			ارزيابى جراحى فورى نياز است
	آبسه مغزى			گونه‌هاى استرپتوکوک، بى‌هوازي، گونه‌هاى استافيلوکوک			پنى‌سيلين (۴ ميليون واحد هر ۴ ساعت) يا اکساسيلين (۲g هر ۴ ساعت) يا اکساسيلين (۲g هر ۴ ساعت) b به‌علاوه مترونيدازول (۵۰۰mg سه بار در روز)
	مالارياى مغزى			پلاسموديوم فالسيپاروم			کينين (۶۵۰mg سه بار در روز به مدت ۳ روز) به‌علاوه تتراسيکلين (۲۵۰mg سه بار در روز به مدت ۷ روز)			از گلوکوکورتيکوئيدها استفاده نکنيد
	آبسه اپيدورال نخاعي			گونه‌هاى استافيلوکوک			اگزاسيلين (۲g هر ۴ ساعت) c			ارزيابى جراحى ضرورى است
	عفونت‌هاى فوکال اندوکارديت باکتريال حاد			S. اورئوس، استرپتوکوک β-هموليتيک، HACEK d، گونه‌هاى نيسريا، S پنومونيه			سفترياکسون (۲g هر ۱۲ ساعت) به‌علاوه وانکومايسين (۱g هر ۱۲ ساعت)			وقتى يافته‌هاى کشت به دست شما رسيد درمان را تنظيم کنيد. ارزيابى جراحى ضرورى است.

a: اگر پنوموکوک‌هاى مقاوم ديده شدند و انکومايسين (۱g هر ۱۲ ساعت) اضافه کنيد.

b: وانکومايسين (۱g هر ۱۲ ساعت) بايد جايگزين اگزاسيلين شود اگر سوش‌هاى مقاوم به متى‌سيلين زياد باشند.

c: در معتادان مواد مخدر آلوده به HIV مبتلا به آبسه اپيدورال نخاعى احتمال درمان تجربى بايد ميله‌اى‌هاى گرم منفى و S اورئوس مقاوم به متى‌سيلين را پوشش دهد.

d: هموفيلوس آفروفيلوس، H، پاراآفروفيلوس، H. پارآنفلوآنزا، آکتينوباسيلوس آکتينومايست امکومينانس کارديوباکتريوم هومينيس، ايکتلا کوردنس، کينگلا گينگائى.