شوک(۲)

درمان

هدف از درمان بهبودى سريع هيپوپرفوزيون بافت و تخريب تنفس است:

۱. اندازه‌گيرى سريال فشار خون (ترجيحاً خط داخل شرياني)، ايست قلبي، مانيتور مداوم ECG، خروجى ادرار، پالس اکسى‌متري، بررسى‌هاى خوني: Hct ، الکتروليت‌ها، کراتينين، ABG ،BUN، کلسيم، فسفات، لاکتات، غلظت سديم ادرارى (۶mmol/L نشانه از دست دادن حجم است). مانيتورينگ مداوم CVP و / يا فشار شريان ريوي، همراه با فشار سريال PCW.

۲. فشار خون سيستميک را تا >۱۰۰mmHg تقويت کنيد: a. بيمار را در وضعيت ترندلن‌برگ معکوس قرار دهيد، b. انفوزيون حجم وريدى ( ۵۰۰-۱۰۰۰mLبولوس)، مگر اينکه احتمال شوک کارديوژنيک بدهيد. (با سالين نرمال شروع کنيد، سپس از خون کامل، دکسترال، يا اگر آنميک باشد از RBCهاى به هم فشرده استفاده کنيد)، در صورت نياز به جايگزينى حجم ادامه دهيد تا حجم عروقى لازم به‌دست آيد. داروهاى وازواکتيو پس از اينکه حجم داخلى عروقى به حد مطلوب رسيد، اضافه مى‌شوند، اگر مقاومت عروقى سيستميک (SVR) کاشه يافت، وازوپرسور (جدول وازوپرسورهاى مورد استفاده در شوک a) تجويز کنيد (با نور اپى‌نفرين يا دوپامين شروع کنيد، براى هيپوتانسيون مداوم با فنيل‌افرين يا وازوپرسين شروع کنيد). اگر CHFوجود داشته باشد، داروهاى اينوتروپيک اضافه کنيد (معمولاً دوبوتامين). هدف حفظ ايندکس قلبى >L/m)/min ۲/۲) است.

[و در شوک سپتيک ۴L/m2)/min)].

۳. O2 ۱۰۰% تجويز کنيد. اگر ۷۰mmHg>Po2 است انتوبه کرده ونتيلاسيون مکانيکى به‌کار ببريد.

۴. اگر اسيدوز متابوليک شديد وجود دارد (pH<۷/۱۵)، از NaHCO3 استفاده کنيد (۲/۸۹ - ۶/۴۴ ميلى‌مول).

۵. علت زمينه‌اى شوک را شناسائى و درمان کنيد. واسکولاريزاسيون محدد فورى کرونر، اگر ايسکمى دائمى وجود دارد مى‌تواند زندگى بيمار را نجات دهد.

جدول وازوپرسورهاى مورد استفاده در شوک a

	دارو			دوز [μg/kg)/min)]			توجهات
	دوپامين			۵-۱			ديورز را تسهيل مى‌کند
		۱۰-۵			اثرات اينوتروپيک و کرونوتروپيک مثبت، مى‌تواند مصرف O2 و اراسال آن را افزايش دهد. استفاده از آن به‌وسيله تاکيکاردى محدود مى‌شود.
		۲۰-۱۰			وازوکنستريسکيون ژنراليزه (کاهش پرفوزيون کليوي)
	نوراپى‌نفرين			۸-۲			وازوکنستريکتور قوي. اثر اينوتروپيک متوسط. در شوک سپتيک به‌نظر مى‌رسد مصرف O2 بافتى و ميزان ارسال آن را افزايش دهد. در سپسيس نسبت به دوپامين اجح است زيرا اثرات کرونوتروپيک کمترى دارد. در شوک کارديوژنيک همراه با کاهش SVR مفيد است ولى عموماً بايد براى هيپوتانسيون مقاوم به درمان نگه‌داشته شود.
	دوبوتامين			۱۰-۱			ابتدائاً براى شوک کارديوژنيک: اينوتروپ مثبت، فاقد فعاليت وازوکنستريکتورى است. وقتى تنها هيپوتانسيون خفيفى وجود دارد و لازم است از تاکى‌کاردى اجتناب شود مفيدترين است.
	فنيل‌افرين			۲۰۰-۲۰			وازوکنستريکتور قوى بدون اثر اينوتروپيک، ممکن است در شوک توزيعى (سپتيک) مفيد باشد.
	وازوپرسين			U/min b۰/۰۱-۰/۰۴			گاهى در شوک سپتيک (توزيعي) مقاوم به درمان استفاده مى‌شود؛ تون عروقى را در حالت کمبود وازوپرسين (مانند سپسيس) حفظ مى‌کند.

a: ايزوپروترنول در شوک توصيه نمى‌شود، زيرا پتانسيل ايجاد هيپوتانسيون و اثرات آريتموژنيک دارد.

b: دوز آن بستگى به وزن ندارد.

شوک سپتيک مى‌تواند به‌سرعت به سندرم ديسترس تنفسى حاد، نارسائى حاد کليه، DIC، نارسائى چندين عضو، يا مرگ منجر شود. درمان موفقيت‌آميز بر حفظ فورى هموديناميک و تنفس و حذف ارگانيسم عامل عفونت استوار است. رنگ‌آميزى گرم محل اوليه عفونت، اگر شناخته شده باشد، به درمان ضدٌ ميکروبى مستقيم کمک مى‌کند. در سپسيس شديد (مانند باکتريمى پنوموکوکى در بيمارى که اسپلنکتومى شده است) ارگانيسم را گاهى مى‌توان در لايهٔ بافى (buffy coat) اسمير خونى محيطى شناسائى کرد. اگر هيچ منبع عفونت شناسائى نشود، پس از کشت بافت‌هائى که پتانسيل عفونت دارند (مانند خون، ادرار، خلط، افوزيون، پلور، CSF) درمان آنتى‌بيوتيکى تجربى را آغاز کنيد.

ضرورى است که مراکز ماده عفونى درناژ شوند. کاتترهاى داخل وريدى يا ادرارى که پتانسيل عفونت دارند بايستى تعويض شده و کشت داده شوند. به‌دنبال مواضع پنهان عفونت بگرديد. مانند سينوزيت، آبسه پرى‌آنال، آبسه دندان، زخم بستر عفوني. در يوروسپسيس احتمالي، يک آبسه کليه يا پرى‌نفريک را مى‌توان به‌وسيله اولتراسوند، CT يا MRI ارزيابى نمود.

حفظ هموديناميک همانند ساير علل شوک به‌منظور تأمين پرفوزيون بافتى بايد انجام شود. حجم‌هاى بزرگ مايع داخل عروقى اغلب لازم مى‌باشد و بايد با فشار PWC (دامنه مطلوبmmHg ۱۵-۱۲) يا (دامنه مطلوب ۱۲cmH2O-۱۰) و خروجى ادرار (با هدف ≤۳۰ml/h) درجه‌بندى شود. فشار خون سيستميک را به‌وسيله جايگزين کردن حجم داخل عروقى ≤۹۰mmHg حفظ کنيد و اگر لازم باشد از وازوپرسورها (جدول وازوپرسورهاى مورد استفاده در شوک a) استفاده نمائيد: دوپامين ۱۰-۵ υg/kg)/min)، يا نوراپى‌نفرين μg/kg)/min ۸-۲). در شوک مقاوم به درما، وازوپرسين يا فنيل‌آفرين اضافه شود.

عوارض احتمالى نارسائى آدرنال را اگر بيمار دچار شوک سپتيک همراه با عفونت نايسرنا مننژيتيديس فولمينانت است، يا هيپوتانسيون مقاوم به درمان، استفاده اخير از گلوکوکورتيکوئيدها، توبرکولوز منتشر، يا AIDS، در نظر داشته باشيد. در هنگام ارزيابى اين احتمال هيدروکورتيزون ۵۰mg وريدى هر ۶ ساعت تجويز کنيد.