مدیاستینیت حاد

پارگى مرى که علت ۹۰% از عفونت‌هاى حاد مدياستن است به‌دليل استفراغ (سندرم بوئرهاو)، تروماى اياتروژنيک (اندوسکوپي، ديلاتاسيون، عمل جراحي)، تروماى خارجى (نافذ يا بلانت)، لوله‌هاى اندوتراکئال داراى کاف، مصرف مواد خورنده مري، کارسينوم يا ساير بيمارى‌هاى مرى ايجاد مى‌شود. عفونت مدياستن ثانويه به بيمارى گردن ممکن است پس از جراحى دهان؛ سلوليت؛ تروماى خارجى به حلق، مرى يا ناي؛ و اعمال جراحى بر روى گردن نظير تراکئوستومى ديده شود.

يافته‌هاى بالينى

پارگى ناشى از استفراغ در مرى معمولاً با سابقهٔ استفراغ همراه است ولى در بعضى از موارد به‌صورت تدريجى آغاز مى‌شود. درد شديد و ناراحت‌کننده در زير جناغ، سمت راست يا چپ قفسه سينه يا ناحيهٔ اپى‌گاستر شکايت عمده در بيش از ۹۰% از موارد است. در يک‌سوم از بيماران درد به پشت تير مى‌کشد و در بعضى از موارد، شکايت غالب بيمار درد پشت است. گاه مدياستينيت در قسمت تحتانى توراکس با بميارى‌هاى حاد شکم يا پريکارديت اشتباه مى‌شود. مدياستينيت حاد غالباً با تب و لرز يا شوک همراه است. اگر پلورزى نيز ايجاد شود، تنفس ممکن است باعث تشديد درد يا انتشار آن به شانه شود. بلع، درد را افزايش مى‌دهد و ممکن است ديسفاژى نيز وجود داشته باشد. بيمار تبدار و تاکيکارد است. حدود ۶۰% از بيماران آمفيزم زيرپوستى يا پنومومدياستن دارند. صداى شکنندهٔ پريکارديال که در سيستول شنيده مى‌شود (علامت هامان) از نشانه‌هاى ديررس بيمارى است. پنجاه درصد از مبتلايان به پارگى مري، افيوژن پلور يا هيدروپنوموتوراکس دارند. حساسيت گردن و کرپيتاسيون در پارگى‌هاى گردن بيشتر ديده مى‌شود.

تشخيص با بررسى راديوگرافيک مرى (که بهتر است با مواد حاجب محلول در آب انجام شود) و با مشاهدهٔ پارگى مرى در اندوسکوپى تائيد مى‌شود. گاهى از اوقات بيماران دچار پارگى مرى که علت زمينه‌اى در آنها يافت نمى‌شود به اشتباه انفارکتوس ميوکارد تشخيص داده مى‌شوند.

درمان

درمان عبارت است از جايگزينى مايع، پوشش با آنتى‌بيوتيک‌هاى وسيع‌الطيف و مکش نازوگاستريک. در پارگى ناشى از استفراغ در مرى معمولاً يک پارگى عمودى درست قبل از محل اتصال مرى به معده وجود دارد. اين بيماران به توراکوتومى نياز دارند چون محتويات معده يا مرى به درون مدياستن نشت مى‌کند. پارگى ناشى از وسيله ممکن است در مرى گردنى (۸۰%)، مرى توراسيک تحتانى (۱۵%) و به‌ندرت در مرى توراسيک ميانى (کمتر از ۵%) رخ دهد. اگر مرى بيش از حد شکننده نباشد، بايد درناژ وسيع انجام‌شده، پارگى بسته شود. مدت زمانى که قبل از تشخيص به هدر مى‌رود و شدت نشت محتويات به مدياستن از عوامل اساسى در تعيين امکان‌پذير بودن چنين ترميمى است. مدياستن با استفاده از کاتترهاى قطور از طريق حفرهٔ پلور تخليه مى‌شود. پس از عمل، نيازهاى تغذيه‌اى يا از راه وريدى و يا ازطريق لولهٔ نازوگاستريک، گاستروستومى يا ژرژنوستومى تأمين مى‌شود. گاستروستومى ممکن است ريفلاکس معده به مرى را به حداقل برساند.

پس از عمل جراحى در پارگى‌هاى مري، حدود ۴% از بيماران دچار عارضه مى‌شوند. با تحکيم کردن خط بخيهٔ مرى مى‌توان خطر نشت مايع از آن را کاهش داد. ميزان مرگ و مير در پارگى با وسيله حدود ۱۰%، در پارگى ناشى از استفراغ ۲۰%، پس از عمل جراحى ۳۵% و در پارگى ناشى از مواد خورنده ۸۰ - ۷۵% است. مهمترين عوامل مؤثر بر نتيجهٔ درمان، درناژ و ترميم فورى هستند. تأخير بيش از ۲۴ ساعت باعث ۹۰% مرگ و مير مى‌شود. ميزان مرگ پس از پارگى گردنى کمتر از پارگى توراسيک است.