اپیدمیولوژی توصیفی و رویداد بیماری (۳)

انتشار جغرافيائى

انتشار آميبياز، جهانى است و در تمام نقاط دنيا، حتى در مناطق سرد قطبي، مشاهده مى‌گردد. به‌طورى که گزارش‌هائى مبنى بر همه‌‌گيرى‌هاى اسهال آميبى در بين اسکيموهاى قطب شمال نيز وجود دارد. با اين حال شيوع نوع حداقل حاد بيمارى در مناطق گرمسير و نيمه‌گرمسيرى بيشتر مشهود است که به همين علت جزء بيمارى‌هاى گرمسيرى محسوب مى‌گردد. ازطرف ديگر، چون اين بيمارى در مناطقى که وضع اقتصادى مردم نامطلوب است، بيشتر گزارش مى‌شود، به آن بيمارى فقرا نيز گفته مى‌شود. درمجموع، عامل اين بيمارى در نيمکره غربى از آنکوراژ و آلاسکا واقع در ۶۱ درجه شمالي، تنگهٔ ماژلان واقع در ۵۲ درجه جنوبي، و در نيمکره شرقى از فنلاند در ۶۰ درجه شمالى تا به استراليا و آفريقاى جنوبى در ۳۰ درجه جنوبى مشاهده شده است. باتوجه به گزارش‌هاى سازمان جهانى بهداشت در سال ۱۹۸۱ حدود ۴۸۰ ميليون نفر به آميبياز مبتلا بودند که به‌تقريب در يک‌دهم آنان، يعنى ۴۸ ميليون نفر علايم حاد بيمارى بروز کرد و مرگ‌ومير سالانه بين ۴۰،۰۰۰ تا ۱۱۰،۰۰۰ نفر تخمين زده شد.

بنابراين، بعد از مالاريا و شيستوزومياز، در مقياس جهانى و دربين بيمارى‌هاى انگلي، آميبياز بيشترين درصد مرگ‌ومير را داراست. تا قبل از سال ۱۹۶۰ که آنتامبا هارتمنى (E.Hartmanni) به‌عنوان گونه‌اى بکلى مستقل از آنتامبا هيستوليتيکا به‌اثبات نرسيده بود، گزارش‌هايى مبنى‌بر آلودگى توأم اين دو آميب ارائه شد و ابهام‌هائى برجاى گذارد. از آن پس نيز همان‌طور که السدون - دو (Elsdon-Dew) هم به آن اشاره نموده است، استفاده افراد از روش‌هاى تشخيصى مناسب، آگاهى کامل افراد از سير تکاملى آميب و اين که انگل در چه مرحله و چه موقعى (بسته به حال بيمار) همراه مدفوع دفع مى‌شود، مهارت افراد آزمايش‌کننده و در نهايت تعداد دفعه‌هاى آزمايش مدفوع، در امر تشخيص و ارائه نتايج صحيح دخالت دارند. عدم رعايت هريک از موارد فوق باعث مى‌شود که نتايج بدست آمده، کاذب و غيرقابل اعتماد شود.

متأسفانه به‌علت استفاده از روش‌هاى تشخيصى نامناسب و ناآگاهى آزمايش‌کنندگان، بيشتر گزارش‌هائى که از بعضى بيمارستان‌ها و آزمايشگاه‌هاى تشخيصى مى‌‌رسد، اشتباه است. در بسيارى از آزمايشگاه‌ها تنها روش تشخيص، مشاهدهٔ مستقيم است و مسلم است که اين شيوه درمورد ناقلان کيست يا بيماران بدون علايم روش ناقصى مى‌باشد. عده‌اى از آزمايش کنندگان ممکن است با کيست‌ها و شکل انگلي، آشنائى نداشته باشند و حتى اگر آنها را ببينند، نتوانند تشخيص دهند. اين موضوع درمورد گزارش‌هاى ديسانترى آميبي، چون در بيشتر موارد، نوتروفيل‌ها را به‌عنوان کيست آنتامبا هيستوليتيکا و درشت‌خوارها را به‌جاى تروفوزوئيت يا شکل هماتوفاژ، تشخيص مى‌دهند، اهميت بيشترى دارد. امکان دارد آنتامباکى و ساير آميب‌ها و همچنين بلاستوسيستيس هومينيس نيز، به‌اشتباه جاى هيستوليتيکا گزارش شوند. از طرفى ممکن است ديسانترى‌هاى آميبى به‌علت دفع کم انگل، يا درمان‌هاى ناقص که موجب کم‌شدن و تغييرهاى مرفولوژيکى تروفوزوئيت‌ها مى‌گردند، منفى گزارش شوند. همچنين عده‌اى از بيماران وقتى با نشانه ديسانترى به پزشک مراجعه مى‌کنند، بدون آزمايش و بدون آنکه عامل بيمارى مشخص شود، برايشان دارو تجويز مى‌گردد. بنابر اين موارد مذکور، ميزان انتشار دقيق آميبياز مهاجم را در سطح جهان با مشکل مواجه مى‌سازد. از آن گذشته باتوجه به اين‌که در بيشتر کشورهاى جهان گزارش عامل بيمارى به مسؤولان بهداشتى اجبارى نيست و به‌طور معمول ديسانترى بدون ذکر علت گزارش مى‌شود، اطلاع در رابطه با انتشار آميبياز حاد و درصد مرگ‌ومير بسيار ناقص بوده، نمى‌توان به‌درستى اظهارنظر کرد. يکى از بهترين روش‌هاى تشخيص آزمايشگاهي، شيوه‌هاى مختلف سرولوژى است که به‌علت مشکل‌هاى زياد تهيهٔ پادگن و گرانى آن، در بيشتر نقاط جهان بکار برده نمى‌شود. بنابراين موارد ثبت‌شده بيشتر براساس علايم بالينى (کلينيکي) و آزمايشگاهى (ساب‌کلينيکي) و دارودرمانى تشخيص داده مى‌شدند که نمى‌تواند صددرصد مورد اعتماد باشد.

به هرجهت در انتشار آميبياز، بهداشت فردى و اجتماعى و همچنين شرايط اقتصادى خيلى بيشتر از آب‌وهوا تأثير دارد. شيوع اين انگل در نقاط مختلف جهان متفاوت است و از کمتر از ۵% و تا بيش از ۵۰% مشاهده شده است. آمارهائى که به‌وسيله پژوهندگان در کشورهاى مختلف گزارش گرديده، درصد آلودگى به اين تک‌ياخته را به شرح زير نشان داده است:

- نيمکره غربى:

در ايالات‌متحده آمريکا (سال ۱۹۶۱) درصد آلودگى بين ۳% تا ۷% بود. بررسى‌هاى تازه که به‌وسيله آزمايشگاه‌هاى بهداشت عمومى در همين کشور انجام شده ميزان آلودگى را کمتر از ۲% گزارش کرده‌اند؛ در بوميان آلاسکا درصد به‌ نسبت بالائى گزارش شده است؛ کانادا حدود ۱%، آرژانتين ۱۳ تا ۳۲%، برزيل ۱۰ تا ۴۷% شيلى ۲۳ تا ۲۶%، کلمبيا ۴ تا ۵۴%، کوبا ۱ تا ۳۱%، اکوادور ۲ تا ۳۵%، السالوادور ۲۰%، هندوراس ۲۰ تا ۴۶%، نيکاراگوئه ۷ تا ۲۸%، ونزوئلا ۷ تا ۴۳%، مکزيکو ۱۶%، کاستاريکا ۱۱% و پاناما ۱۶% گزارش شده است.

- نيمکره شرقى:

در اروپاى شمالى در پانزده تا بيست سال پيش از ۵ تا ۲۰% و در اروپاى جنوبى از ۲۰ تا ۵۱% گزارش گرديد؛ هلند ۵ تا ۱۹%، يوگسلاوى سابق حدود ۳۰%، در نقاط مختلف شوروى سابق ۳ تا ۴۳%، آفريقاى غربى (گامبيا) ۱۴%، نيجريه طى سال‌هاى ۱۹۶۷ تا ۱۹۷۶ بين ۱۳ تا ۶/۱۹%، جمهورى آفريقاى مرکزى ۳۷%، زيمبابوه ۹/۳%، ترکيه ۵%، اندونزى بالاى ۱۸%، مالزى ۱۶%، در بخش‌هايى از ويتنام حدود ۲%، کره بين ۳ تا ۱۱%، هندوستان (مدرس) ۲۱%، چين %۲۹، بنگلادش ۳۷%، فيليپين ۲۱ تا ۲۳% و ايران (شهرها ۶ تا ۸% و روستاها ۵% تا بيش از ۳۰%).

در رابطه با انتشار آميبياز در نقاط مختلف ايران بررسى‌هاى زيادى انجام گرفته است، اما با توجه به مشکل‌بودن تشخيص آنتامبا هيستوليتيکا در نمونهٔ مدفوع و عدم استفاده از روش‌هاى تشخيص آزمايشگاهى مناسب و بررسى به ‌وسيله افراد مختلف باعث شده است که در آمارهاى ارائه‌شده ناهماهنگى بوجود آيد، با اين حال به گزارش‌هائى چند از انتشار اين انگل در نقاط مختلف ايران، اشاره مى‌گردد؛ تهران ۷/۸%، اهواز ۸%، مجتمع کوى و غذاخورى‌هاى دانشگاه تهران ۲/۲%، شهرهاى شمالى ايران حدود ۱۲% و روستاهاى شمال ۴/۱۲%، روستاهاى تبريز ۶/۱۱%، روستاهاى بندرعباس ۶/۳۴%، ميناب ۲۸/۲۵%، شهرستان بوشهر و دشتستان ۸/۳%، اسدآباد همدان ۴/۱۲%، کازرون ۵/۱۴% و کنگاور ۷/۸%.

شايان ذکر است درصد آلودگى که تاکنون براى آنتامبا هيستوليتيکا گزارش شده است دربرگيرنده آلودگى با آنتامبا هيستوليتيکا و ديسپار مى‌باشد. از سال ۱۹۹۳ تا ۱۹۹۷ که مقاله دياموند و کلارک (Diamond and Clark) پژوهشگران صاحب‌نظر در آميبياز، درارتباط با دوگونه بودن اين آميب، منتشر شد و نام‌گذارى دو گونه به نام‌هاى 'آنتامبا هيستوليتيکا' براى نوع بيمارى‌زا و 'آنتامبا ديسپار' براى نوع غيربيمارى‌زا توسط سازمان جهانى بهداشت، مورد تأئيد قرار گرفت، مى‌بايد 'آنتامبا هيستوليتيکا' جدا از آنتامبا ديسپار گزارش گردد و اگر روزى اين امکانات آزمايشگاهى بوجود آيد که بتوان اين دو گونه را جدا از يکديگر گزارش کرد، از يک‌طرف در مصرف دارو صرفه‌جوئى خواهد شد و از طرف ديگر افراد آلوده به آنتامبا ديسپار، نيازى به مصرف اين داروهاى نه‌چندان سالم، نخواهند داشت، اما متأسفانه در حال حاضر با امکانات موجود، در آزمايشگاه‌هاى تشخيصى طبي، گزارش جداگانهٔ آنها از يکديگر، مقدور نمى‌باشد و بنابراين آمارهاى ارائه‌شده، مجموعه‌اى است از گونهٔ آنتامبا هيستوليتيکا و آنتامبا ديسپار.