حاملگی و بیمار جراحی

شيوع بيمارى‌هاى جراحى در زنان حامله و غيرحامله هم‌سن يکسان بوده، يک پانصدم تا يک پنجاهم جمعيت مى‌باشد. حاملگى ممکن است با تغيير دادن يا مخفى کردن علائم و نشانه‌هاى بيمارى تشخيص را مشکل نمايد. جراحى‌هاى کاملاً الکتيو بايد تا بعد از وضع حمل به تعويق افتند. انجام جراحى‌هاى نيمه الکتيو بايد به سه‌ماههٔ دوم حاملگى معوق شود و براى جلوگيرى از هيپوکسى و افت فشار خون حداکثر احتياط به‌عمل آيد.

على‌رغم اين اقدامات، در جنين‌هائى که مادران آنها در زمان حاملگى جراحى‌هاى غيرمامائى داشته‌اند، نارسى يا کاهش رشد داخل رحمى شايع‌تر است.

در طى حاملگى خصوصاً در ۶ هفته اول، بايد از بررسى‌هاى تشخيصى راديولوژيک قسمت تحتانى شکم و لگن اجتناب شود، زيرا در اين دوران جنين نسبت به رادياسيون بسيار حساس مى‌باشد. طبق شواهد آماري، در مادران کودکان مبتلا به لوسمي، در دوران حاملگى بررسى‌هاى راديولوژيک شکمى بيشترى انجام شده است. ايزوتوپ‌هاى راديواکتيو اگر در بيماران حامله استفاده شوند، خطر بزرگى براى جنين خواهند بود. استفاده از يد يا پرتکتنات راديواکتيو براى اسکن تيروئيد، و استرونيوم يا کلسيم راديواکتيو براى اسکن استخوان در زمان حاملگى کنترانديکه مى‌باشد، زير اين مواد از جفت عبور کرده توسط بافت‌هاى جنين برداشت مى‌شوند. در بسيارى از شرايط مى‌توان از سونوگرافى و MRI استفاده کرد، البته MRI فقط در مواردى که سونوگرافى کمکى نمى‌کند به‌کار مى‌رود. اين دو روش در هنگام حاملگى بى‌خطر مى‌باشند.

آپانديسيت

شيوع آپانديسيت حاد حدود يک مورد در هر ۲۰۰۰ حاملگى مى‌باشد. علائم و نشانه‌ها اغلب مشابه زنان غيرحامله مى‌باشند، ولى ممکن است گاهى تغييرات زيادى داشته باشد. به‌علت تهوع و استفراغ و ناراحتى در قسمت‌هاى تحتانى شکم که در سه‌ماههٔ اول و دوم حاملگى شايع هستند و همين‌طور لکوسيتوز خفيف و افزايش ESR، بسيارى از اوقات اشتباه‌هاى تشخيصى رخ مى‌دهد. تشخيص‌هاى افتراقى عبارتند از: حاملگى اکتوپيک، پارگى کيست جسم زرد، پيچ‌خوردگى ضمائم رحم، سندرم ليگامان گرد، ميوم در حال دژنراسيون، کله‌سيستيت و پيلونفريت. علاوه بر اينها، رحم بزرگ، آپانديس را در شکم به بالا مى‌راند، درنتيجه محل حداکثر حساسيت از نقطهٔ مک بورنى بالاتر قرار خواهد گرفت. با همين دليل ممکن است رحم آبستن به‌خصوص در سه‌ماههٔ سوم، مانع انجام پديدهٔ wall off توسط امنتوم و لوپ‌هاى رودهٔ باريک گردد. بنابراين در دوران حاملگي، در صورت ترکيدن آپانديس، احتمال گسترش عفونت، پريتونيت ژنراليزه، و ميزان مرگ و مير افزايش مى‌يابد. اگر به‌دنبال پرفوراسيون آبسه ايجاد شود، رحم آبستن، ديوارهٔ داخلى آن را تشکيل خواهد داد. روند التهابى باعث شروع انقباضات رحمى و درنتيجه زايمان زودرس و از دست رفتن جنين خواهد شد. با تخليهٔ رحم، اندازه آن به‌سرعت کاهش مى‌يابد، پس آبسه به درون حفرهٔ آزاد پريتوئن راه خواهد يافت.

به‌علت کاهش استحکام جدار قدامى شکم در سه‌ماههٔ سوم حاملگى ممکن است در اثر التهاب آپانديس، جدار شکم سفت نشود، و تعيين ريباند تندرنس مشکل باشد، بنابراين نمى‌توان به يافته‌هاى فيزيکى اعتماد نمود. ممکن است در اين‌صورت علامت آدلر مفيد باشد. در اين حال هنگامى که بيمار به‌حالت supine خوابيده باشد محل درد مشخص مى‌شود. اگر با چرخش بيمار به سمت چپ، درد نيز به سمت چپ منتقل شود، ممکن است در اثر مسائل رحم يا ضمائم آن ايجاد شده باشد، ولى اگر درد در همان محل اوليه باقى بماند، احتمال آپانديسيت وجود دارد. علامت برايان مثبت، نشانهٔ آپانديسيت حاد بوده، به‌صورت تشديد درد با متمايل شدن رحم به سمت راست ايجاد مى‌شود. سونوگرافى آپانديس ممکن است در قطعى کردن تشخيص مفيد باشد. درمان آپانديسيت حاد در طول حاملگي، جراحى فورى است. به‌علت وخامت عواقب پرفوراسيون، بهتر است در مواقعى که تشخيص آپانديسيت مشکوک است، به‌جاى صبر کردن براى يافتن نشانه‌ها يا علائم تيپيک، آپانديس را خارج کرده، احتمال ايجاد عوارض را کاهش داد. پرفوراسيون آپانديس را خارج کرده، احتمال ايجاد عوارض را کاهش داد. پرفوراسيون آپانديس اغلب در سه‌ ماههٔ سوم حاملگى و در ارتباط با تأخير در انجام لاپاراسکوپى ديده مى‌شود. در صورت ايجاد پريتونيت ژنراليزه، احتمالاً بهترين کار خارج کردن نوزاد به‌طريق سزارين مى‌باشد، زيرا در اين حالت شيوع زايمان زودرس و مرگ جنين در رحم به‌علت توکسمى باکتريال زياد مى‌باشد. استفاده از بى‌حسى موضعى ارجح است. انسيزيون‌هاى عرضى يا مايل که از عضلات مى‌گذرند، بايد نسبت به زنان غيرحامله در محل بالاترى ايجاد شوند. در واقع ممکن است در اواخر سه ماهه سوم، آپانديس در ربع فوقانى راست قرار بگيرد، در اين‌حال انسيزيون پارامديان راست مناسب‌تر مى‌باشد. زايمان زودرس پس از آپاندکتومى بدون عارضه شايع نيست، ولى در صورتى‌که جراحى پس از گذشت ۲۳ هفته از حاملگى انجام شود، خطر زايمان زودرس ظرف يک هفته پس از عمل افزايش مى‌يابد. اگر حاملگى بعد از گذشت يک هفته هم‌چنان ادامه يابد، خطر زايمان زودرس ديگر افزايش نمى‌يابد.

کله‌سيستيک و کله‌ليتيازيس

در حين حاملگى کله‌سيستيک نسبت به آپانديسيت کمتر روى مى‌دهد.

نشانه‌ها مشابه زنان غيرحامله بوده، با شروع ناگهانى درد کوليکى در ربع فوقانى راست شکم که به شانه راست انتشار مى‌يابد، تب پائين، و تهوع و استفراغ مشخص مى‌شود. افتراق کله‌سيستيک از آپانديسيت حاد ممکن است مشکل باشد زيرا در سه‌ماههٔ سوم حاملگى آپانديس به بالا جابه‌جا مى‌شود. سونوگرافى مى‌تواند به تشخيص کمک کند.

درهرحال برخلاف آپانديسيت، بهترين درمان کله‌سيستيک حاد در سه ماههٔٔ اول به‌صورت نگهدارند (Conservative) و شامل بسترى‌ کردن، تجويز مايعات غيرخوراکي، ساکشن از راه NGT، داروهاى ضداسپاسم، مسکن‌ها آنتى‌بيوتيک‌هاى وسيع‌الطيف مى‌باشد. در سه‌چهارم بيمارانى که به اين‌صورت درمان مى‌شوند، ظرف ۲ روز بهبودى ايجاد مى‌شود و مى‌توان جراحى را تا سه ماههٔ دوم يا بعد از زايمان به تعويق انداخت. هر زمان که بين آپانديسيت و کله‌سيستيک شک وجود داشته باشد و يا هنگامى که درمان نگهدارنده مؤثر نمى‌باشد بايد جراحى انجام گيرد. عدم پاسخ به درمان نگهدارنده به‌صورت بزرگ شدن توده (امپيم)، زردى (انسداد مجراى کبدى مشترک)، علائم پاره‌شدن، يا پانکراتيت همراه، خود را نشان مى‌دهد.

پانکراتيت ايجادشده در اثر سنگ کيسهٔ صفرا احتمال مرگ مادر و جنين را افزايش مى‌دهد. عمل جراحى انتخابي، کله‌سيستکتومى ‌مى‌باشد ولى در صورتى‌که مشکلات تکنيکى وجود نداشته باشند، مى‌توان کله‌سيستوستومى انجام داده، خارج کردن کيسه صفرا را تا بعد از زايمان به تعويق انداخت.