روان‌درمانی (۲)

رفتاردرمانی

فرض پایه این درمان این است که رفتار غیرتطابقی را می‌توان بدون پیدا کردن بینش به علل زمینه‌ای آن، تغییر داد. علایم رفتاری به‌عنوان صورتی ظاهری در نظر گرفته می‌شوند و نه نشانه‌ای از یک مشکل عمیق‌تر. رفتاردرمانی بر پایه نظریه یادگیری، از جمله شرطی شدن کنشگر (operant) و کلاسیک قرار دارد. شرطی شدن کنشگر بر این فرض استوار است که رفتار با عواقب آن شکل می‌گیرد؛ اگر رفتار به‌طور مثبت تقویت شود، افزایش می‌یابد؛ و اگر تنبیه شود، کاهش می‌یابد؛ و اگر به آن پاسخی داده نشود، خاموش خواهد شد. شرطی شدن کلاسیک بر این فرض استوار شده است که رفتار در اثر همراه بودن یا همراه نبودن با محرک‌های به‌وجودآورنده اضطراب شکل می‌گیرد. درست همان‌طور که سگ‌های ایوان پاولف (pavlov)، هنگامی‌که صدای زنگ با گوشت مرتبط شده بود، شرطی شده بودند و با صدای زنگ بزاقشان ترشح می‌شد، یک فرد می‌تواند به‌گونه‌ای شرطی شود که در موقعیت‌های خنثائی که با اضطراب مرتبط شده‌اند، احساس ترس کند. با جدا کردن اضطراب از موفقیت، رفتار اجتنابی و اضطرابی کاهش خواهد یافت.

اعتقاد بر این است که رفتاردرمانی برای رفتارهای غیرتطابقی کاملاً واضح و مشخص بیشترین اثر را دارد (بر مثال فوبی‌ها، وسواس‌های عملی، پرخوری، سیگار کشیدن، لکنت زبان و اختلالات عملکرد جنسی). در درمان وضعیت‌هائی که می‌توانند به شدت از عوامل روان‌شناختی تأثیر بپذیرند (برای مثال هیپرتانسیون، آسم، درد، و بی‌خوابی)، می‌توان برای القای آرمیدگی (relaxation) و کاهش استرس‌های تشدیدکننده از روش‌های رفتاری استفاده کرد (جدول زیر)

جدول برخی از کاربردهای بالینی شایع رفتاردرمانی

	اختلال			توضیح
	آگورافوبی			رویائی مرحله به مرحله و غرقه‌سازی می‌تواند ترس از بودن در مکان‌های شلوغ را کاهش دهد. حدود ۶۰% بیمارانی که به این روش درمان می‌گردند، بهتر می‌شوند. در برخی موارد، همسر بیمار می‌تواند در حالی‌که او را در موقعیت ترسناک همراهی می‌کند. به‌عنوان یک الگو عمل کند؛ البته بیمار نمی‌تواند با نگاه داشتن همسر در نزدیک خود و نشان دادن علایم یک نفع ثانویه را به‌دست آورد.
	وابستگی به الکل			انزجار درمانی که در آن بیمار وابسته به الکل هر بار که الکل می‌نوشد وادار به استفراغ می‌شود (با افزودن یک استفراغ‌آور به الکل)، در درمان وابستگی به الکل مؤثر است. هنگامی‌که بیماران وابسته به الکل از الکل پاک شده باشند، می‌توان به آنها دی‌سولفیرام داد. درباره نتایج فیزیولوژیک شدیدی که نوشیدن الکل با وجود دی‌سولفیرام می‌تواند داشته باشد (مثل تهوع، استفراغ، هیپوتانسیون، کلاپس) به‌ بیماران هشدار داده می‌شود.
	بی‌اشتهائی عصبی			رفتار خوردن را مشاهده کنید؛ اداره وابستگی (contingency management)، وزن بیمار را ثبت کنید.
	جوع عصبی			ثبت دوره‌های جوع؛ ثبت وضعیت خلق
	نفس نفس زدن			آزمون نفس نفس زدن؛ نفس کنترل شده؛ مشاهده مستقیم
	سایر فوبی‌ها			حساسیت‌زدائی منظم در درمان فوبی‌ها از قبل ترس از ارتفاع، حیوانات، و پرواز کردن مؤثر بوده است. آموزش مهارت‌های اجتماعی برای خجالتی بودن و ترس از سایر مردم نیز استفاده شده است.
	انحرافات جنسی			در زمان تکانه مربوط به پارافیلیا می‌توان از شوک‌های الکتریکی یا سایر محرک‌های دردآور استفاده کرد، و در نهایت تکانه فروکش خواهد کرد. شوک‌ها را می‌تواند پزشک یا خود بیمار تجویز کند. نتیجه رضایت‌بخش است، اما باید در فواصل منظمی تقویت گردد.
	اسکیزوفرنی			روش اقتصاد ژتونی، که در آن برای رفتار مطلوب ژتون‌هائی جایزه داده می‌شود که می‌توان با آنها از امتیازهای بخش استفاده کرد، در درمان اسکیزوفرنیک‌های بستری مفید بوده است. آموزش مهارت‌های اجتماعی به بیماران اسکیزوفرنی یاد می‌دهد که چگونه با دیگران به روشی قابل قبول از نظر اجتماعی ارتباط برقرار کنند تا بازخورد منفی از بین برود. به‌علاوه می‌توان رفتار تهاجمی برخی بیماران اسکیزوفرنی را با این روش‌ها کاهش داد.
	اختلالات جنسی			در زمان جنسی که توسط ویلیام مسترز (William Masters) و ویرجینیا جانسون (Virginia Johnson) ابداع شده است. یک روش رفتاردرمانی است که برای اختلالات مختلف عملکرد جنسی، به‌خصوص اختلال نعوظی مردان، اختلالات ارگاسم و انزال زودرس به‌کار می‌رود. این روش از آرمیدگی، حساسیت‌زدائی و رویاروئی (مواجهه) مرحله به مرحله به‌عنوان روش‌های اصلی استفاده می‌کند.
	مثانه خجالتی			ناتوانی در ادرار کردن در یک دستشوئی عمومی؛ تمرین‌های آرمیدگی
	رفتار نوع A			ارزیابی فیزیولوژیک شل شدن عضله، بیوفیدبک (روی الکترومیوگرام).

- اقتصاد ژتونی (token economy):

شکلی از 'تقویت مثبت ـ positive reinforcement' که در بیماران بستری به‌کار می‌رود. بیمار برای انجام دادن رفتارهای مطلوب (برای مثال پوشیدن لباس مرتب، شرکت در گروه‌درمانی) ژتون‌های مختلفی (مثل غذا و مجوزهائی خاص) را به‌عنوان جایزه دریافت خواهد کرد. برای درمان اسکیزوفرنی، به‌خصوص در بیماران بستری به‌کار رفته است.

- انزجار درمانی (aversion therapy):

نوعی از درمان که در آن یک محرک ناراحت‌کننده (مانند یک شوک یا یک بوی ناخوشایند) با یک رفتار نامطلوب همراه می‌شود. در نوعی از انزجار درمانی که کمتر مورد مناقشه می‌باشد، بیمار تصور یک چیز ناخوشایند را با یک رفتار نامطلوب پیوند می‌زند. برای درمان سوءمصرف مواد به‌کار رفته است.

- حساسیت‌زدائی منظم (systematic desensitization):

روشی که در آن از بیماری که نسبت به یک محرک اختصاصی، رفتار اجتنابی دارد (برای مثال ارتفاع یا مسافرت هوائی) خواسته می‌شود که تصاویر ایجادکننده اضطراب را از کمترین حد ترس به ترسناک‌ترین درجه‌بندی کند و در هر سطحی از درجه‌بندی تصوری آن‌قدر بماند تا اضطراب کاهش یابد. هنگامی‌که این عمل به‌جای تصویر در زندگی واقعی انجام شود به آن رویاروئی (مواجهه) مرحله به مرحله (graded exposure) گفته می‌شود. کارآئی این روش بر پایه تقویت مثبت برای مقابله با محرک‌های تولیدکننده اضطراب قرار دارد؛ به‌علاوه رفتار غیرانطباقی نیز به‌دلیل درک عدم وجود نتایج منفی خاموش می‌شود چون احساس می‌شود که اضطراب و آرمیدگی ناسازگار هستند. انجام درجه‌بندی اغلب همراه با روش‌های آرمیدگی انجام می‌شود، تا تصویرهای تصویرشده از اضطراب جدا شوند (بازداری متقابل ـ reciprocal inhibition).

- غرقه‌سازی (flooding):

روشی که در آن بیمار به‌جای آنکه به‌تدریج و به‌طور منظم در معرض درجاتی از موقعیت‌های ترسناک قرار گیرد، فوراً در معرض شدیدترین محرک تولیدکننده اضطراب (برای مثال اگر از ارتفاع می‌ترسد، در بالای یک ساختمان بلند قرار داده می‌شود). اگر این روش به‌جای زندگی واقعی در تصور انجام شود به آن غرقه‌سازی تجسمی (implosion) می‌گویند. اگر بیمار بتواند اضطراب حاصله را تحمل کند، غرقه‌سازی یک روش درمان رفتاری مؤثر برای اختلالاتی چون فوبی‌ها می‌باشد.