شیوع ناهنجاریهای آشکار مادرزادی و برخی فاکتورهای مرتبط با آن در بارداری های خاتمه یافته در بیمارستان هاجر شهرکرد، سال ۸۴

● مقدمه:
ناهنجاری های مادرزادی در زمان لقاح یا طی دوران تکامل داخل رحمی رخ داده و هنگام تولد ظاهر می شود (۱). ناهنجاری های مادرزادی به عنوان نقص ساختمانی آشکار در موقع تولد تعریف شده است اما هیچ گاه ذکر نشده است که آشکار بودن صرفاً بر حسب مشاهده یا بر اساس معاینات پاراکلینکی و بالینـی می باشد (۲). با کنترل بیماریهای واگیر و کاهش شیوع آنها، ناهنجاری های مادرزادی مورد توجه بیشتری قـرار گرفتـــه و این مسئله امکان شناسایی زود هنگام و برنامه ریزی های مناسب جهت بهبود وضعیت بیماران را فراهم آورده است (۱).
ناهنجاری های مادرزادی از نظر شدت ناهنجاری، به شدید، خفیف و از نظر الگوی درگیری به منفرد و چندگانه تقسیم می شوند. ناهنجاری های شدید به اختلال ساختاری گفته می شود که شدت آن به حدی است که باعث کم شدن عملکرد طبیعی شده، انتظار طبیعی از زندگی را کاهش می دهــد و جهت اصــلاح به مداخله جراحی یا زیبا شناختی نیاز دارد (۳).
میزان شیوع ناهنجاریهای جنینی در کشورهای مختلف متفاوت است. با در نظر گرفتن زوائد پوستی و همانژِیوما به عنوان ناهنجاری جنینی شیوع آن یین یک تا ده درصد است (۱). ناهنجاری های مادرزادی علت ۲۰ درصد مرگ و میر کودکان زیر یکسال و ۲۵ درصد موارد بستری شدن آنان در بیمارستان می باشد (۴). همزمان با تمایل به داشتن فرزند کمتر در سالهای اخیر، توجه به تولد کودکان سالم، عاری از نقص و بیماری ارثی افزایش یافته است (۵). در کشورهای صنعتی و در حال توسعه نقایص هنگام تولد، مسئول درصد قابل توجهی از مرگ و میر دوران جنینی، نوزادی و شیرخواری بوده و موجب تحمیل بار اضافی بر کودکان تاثیر پذیرفته، خانواده و اجتماع می شود (۱). علت ناهنجاری های جنینی در ۶۰-۴۰ درصد موارد ناشناخته است. تخمین زده می شود جهش های ژنی ۲۰ درصد موارد، اختلالات کروموزمی ۱۰-۵ درصد، تماس مادر با عوامل تراتوژن ۱۰-۵ درصد و فاکتورهای محیطی ۱۰ درصد موارد، علل ناهنجاری های جنینی را تشکیل می دهند (۴). معمولاً مصاحبه با زنان باردار و بررسی تاریخچه خانوادگی جهت شناسایی علل ناهنجاری های جنینی مورد استفاده قرار می گیرد (۶).
متفـــاوت بودن میــــزان شیـــوع ناهنجاری ها در کشورهای مختلف نقش عوامل محیطی را مورد توجه قرار می دهد. نتایج مطالعه Carmichael در زنان کالیفرنیا نشان داد که عوامل اقتصادی اجتماعی به عنوان یک عامل خطرزایی ناهنجاری جنینی مطرح می باشد (۷).
هر نوع داروی مورد استفاده طی دوران بارداری، ممکن است اثرات مضری بر سلامت جنین وارد نماید با توجه به افزایش رو به گسترش استفاده از داروهـای گیاهی، این مسئله موجب نگرانی های گسترده ای شده است (۸). در مطالعه ای که توسط Chung انجام شد مصرف سیگار در دوران بارداری توسط مادر به عنوان یک عامل خطر ایجاد شکاف کام و لب گزارش گردید (۹).
پیشرفت های جدید در روشهای درمان نازایی سبب شده است میزان نازایی تا حد قابل توجهی کاهش یابد اما مطالعات انجام شده نشان داد که احتمال ناهنجاری های جنینی از جمله هیپوسپادیاس در نوزادان زنانی که تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسم استفاده شده، افزایش یافته است (۱۰).
ناهنجاری های مادرزادی موجب افزایش سقط، مرده زایی و مرگ و میر نوزادان و شیرخواران (که همگی جزء عنوان شاخص‌های بهداشتی جامعه می باشد) می شود. از طرف دیگر درمـان و نوتوانـی معلـولیـن ناشـی از نـاهنجـاری مادرزادی هزینه هنگفتی را به جامعه بشری تحمیل می کند .لذا شنـاخت و پیش گیری از بروز ناهنجاری های مادرزادی بـرای جوامـع بشـری بـه مـراتب بـا صرفه‌تـر می‌باشد. مطالعات مختلف نتایج ضد و نقیضی را از نقش عوامل محیطی در ایجاد ناهنجاری های جنینی گزارش کرده اند. همچنین با استفاده رو به رشد از ابزارهای الکترونیک نظیر رایانه و تلفن همراه، این موارد به عنوان عوامل احتمالی ناهنجاری جنینی مطرح می باشند. لذا نظر به اهمیت این مسأله و نبودن آمار دقیق از شیوع ناهنجاری در این منطقه جغرافیایی و اینکه تاکنون مطالعه جامعی در مورد میزان شیوع ناهنجاری¬های جنینی و عوامل محیطی همراه با آن در شهرکرد انجام نشده است، این مطالعه با هدف شناسایی میزان شیوع، ناهنجاری¬های شایع و عوامل احتمالی انجام شده است.
● روش بررسی:
مطــالعـــه از نوع تــوصیـفی - تحلیلی و جـامعــه پژوهش، کلیــه بارداری های خاتمه یافته با سن حاملگی بیشتر از ۱۶ هفته می باشـد. ایـن بررسـی از تاریـخ ۱/۱/۸۴ لغایت ۱/۱/۸۵ در بیمارستان هاجر شهرکرد انجام گرفت. جمـع¬آوری اطلاعـات با استفاده از فرم مشاهده و مصاحبه خود ساخته انجام شدکه این فرمها با استفاده از کتب مرجع و مقالات تهیه گردیده و توسط چند نفر از اعضای هیئت علمی دانشگاه مورد بررسی قرار گرفت. فرم مشاهده شامل نوع ناهنجاری، وزن، قد، دور سر، جنس، تعداد، وضعیت و سرانجام نوزاد بود. فرم مصاحبه شامل مشخصات فردی و حاملگی نمونه مورد مطالعه و مشخصات فردی همسر و ۳۱ سؤال در رابطه با عوامل احتمالی موثر در ایجاد ناهنجاری های جنینی از قبیل مصرف داروهای سنتتیک و گیاهی سنتی، بیماری های مزمن مادر، سابقه ناهنجاری در فرزندان قبلی یا فامیل، واکسیناسیون در دوران بارداری، رادیوگرافی، تماس با ید رادیواکتیو، هیپرترمی، عمل جراحی، استفاده از رایانه و تلفن همراه بطور مداوم و ... بود. بعد از معاینه نوزاد یا جنین توسط پزشک، فرم مشاهده توسط یک کاردان مامایی آموزش دیده تکمیل شد. جهت تکمیل فرم مصاحبه، در صورت رضایت مادر نوزاد، مصاحبــه حضوری با وی انجام می شد. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از آزمون های آماری کای اسکوئر، t تست و رگرسیون چند متغیره انجام شد.
● بحث:
نقایص هنگام تولد یکی از علل عمده ناتوانی و مرگ و میر کودکان و مداخلات پزشکی در تمام دنیا محسوب می شود. طبق نتایج، شیوع ناهنجاری ها در این مطالعه ۵/۲ درصد بود که احتمالاً میزان ناهنجاری ها از این مقدار بیشتر می¬باشد. زیرا در این مطالعه بررسی سونوگرافی در نوزادان زنده و سیتولوژی و اتوپسی بر روی جنین ها و نوزادان مرده جهت شناسایی برخی ناهنجاری ها صورت نگرفته است. نتایج مطالعه مرزبان در زنجان میزان شیوع ناهنجاری های مادرزادی را ۵/۵ درصد گزارش نمود (۲). یکی از علل عمده تفاوت میزان شیوع مطالعه حاضر با بررسی مرزبان احتمالاً به دلیل عدم در نظر گرفتن کریپتوکیدیسم و دررفتگی مادرزادی لگن به عنوان ناهنجاری آشکار در مطالعه حاضر باشد و در صورتی که این موارد نیز به عنوان ناهنجاری واضح در نظر گرفته می‌شد شیوع ناهنجاری بیشتر می شد. در مطالعه حاجیان در بابل شیوع ناهنجاریهای مادرزادی ۴/. درصد و بسیار کمتر از مطالعه حاضر بود (۱۱). علت احتمالی تفاوت می‌تواند بدلیل متفاوت بودن منطقه جغرافیایی و اختلاف حجم نمونه باشد.
شیوع ناهنجاریهای جنینی در برزیل ۷/۱ درصد (۱۲) و در کویت ۵۲/۱ درصد (۶) گزارش شد. سازمان بهداشت جهانی با بررسی بدست آمــده از ۳۴ مرکز بیمارستانی از ۱۶ کشور جهان، میزان ناهنجاری¬های مادرزادی آشکار شدید را ۲۷/۱ درصد گزارش کرد (۲) که کمتر از میزان ناهنجاری در مطالعه حاضر می باشد. علل احتمالی می‌تواند بدلیل متفاوت بودن جامعه پژوهش، حجم نمونه و منطقه جغرافیایی باشد.Zhu می‌نویسد یکی از عوامل موثر در ایجاد ناهنجاری ها محل تولد می‌باشد (۱۳).
در این مطالعه بیشترین میزان ناهنجاری مربوط به نقایص لوله عصبی (۰۲/۵ در ۱۰۰۰) بود که با نتایج مطالعه Costa هماهنگ است (۱۲). اما در بررسی Dutta و همکاران در هند ناهنجاری‌های اسکلتی شایع¬ترین ناهنجاری در جنین های زنده گزارش شد (۱۴) که علت احتمالی اختلاف می‌تواند بدلیل تفاوت در میزان شیوع نقایص لوله عصبی (NTD=Neural tube defect) در قومیت و نژادهای مختلف باشد. دلیل این مدعا این که بیشترین شیوع آن در ایران، در قومیـت ترکمن سیسـتانی (۷۸/۶ در ۱۰۰۰)، سپس در قومیت سیسـتانی (۶۷/۴ در ۱۰۰۰) و کمتــرین شــیوع در قومیــت فــارس بــومی (۴۱/۲ در ۱۰۰۰) برآورد گردیده است (۱۵). گلعلی پور می‌نویسد، مطالعات متعدد، اخــتلاف شــیوع نقایص لوله عصبی را در قومیــت هــا و نژادهــای مختلــف نشــان داده‌انــد .از جملــه مطالعـاتی در کالیفرنیــای آمریکا و کیپ تـاون آفریقـای جنـوبی شیوع NTD را در نژاد سفید بیشتر از نژاد سیاه گزارش کردند .با بررسی دیگری در کانـادا دریافتنـد که نژادهای ایرلندی، هندی و ولزی ریسک بیشتری برای ابتلابه نقایص لوله عصبی دارنـد. در مطالعـه‌ای در آمریکـا شـیوع NTDرا در خانم های Hispanic بیشتر از Anglo گزارش کردند (۱۵). لذا با توجه به متفاوت بودن میزان شیوع نقایص لوله عصبی در این منطقه، انجام تحقیقات بیشتر جهت شناسایی علل احتمالی و همچنین اقدامات لازم جهت پیشگیری از این ناهنجاری ها ضروری به نظر می رسد. NTDبا تجویز اسید فولیک از یک ماه قبل از بارداری تا پایان سه ماهه اول بارداری قابل پیشگیری است. بعضی کشورها نظیر استرالیا (۱۹۹۵)، آمریکا (۱۹۹۶)، شیلی (۲۰۰۰)، برزیل (۲۰۰۴) با غنی سازی آرد گندم یا ذرت با اسید فولیک موجب کاهش ۵۰-۳۰ درصد در شیوع ناهنجاری های لوله عصبی شدند (۱۲). لذا مسئولین بهداشتی درمانی کشور باید با تلاش لازم، شرایط را جهت غنی سازی آرد گندم با اسید فولیک فراهم نمایند.
نتایج این مطالعه نشان داد ارتباط آماری معنی دار بین تعداد حاملگی ها و سن مادر با ناهنجاری های جنینی وجود نداشت که با نتایج مطالعه مرزبان (۲)، حاجیان (۱۱) وKim و همکاران (۱۶) تطابق دارد ولی در مطالعه Singh ارتباط معنی‌دار بین سن مادر و ناهنجاری های جنینی مشاهـــده شد (۱) که علت احتمالی می تواند بدلیل کم بودن مادران با سن بالای ۳۵ سال در مطالعه حاضر باشد. اگر چه در این مطالعه نیز میانگین سن مادران دارای فرزند ناهنجار بیشتر از میانگین سنی مادران با نوزادان سالم بود.
نتایج مطالعه نشان داد که بین مصرف داروی گیاهی توسط مادر و ناهنجاریهای جنینی ارتباط آماری معنی¬دار وجود داشت که با نتایج مطالعهChuang و همکاران هماهنگ است (۸)، Leung یاد¬آوری می نماید که تفاوتی بین اثر ناهنجاریی زایی داروهای گیاهی و سنتتیک وجود ندارد (۱۷). انجمن تراتولوژی آمریکا توصیه می‌کند زنان باردار از مصرف داروهای گیاهی در دوران بارداری اجتناب نمایند (۱۸). لذا آموزش کافی در این زمینه به زنان باردار ضروری به نظر می رسد.
نتیجه این بررسی نشان داد بین سابقه درمان نازایی و ناهنجاری جنینی ارتباط آماری معنی دار وجود نداشت، اگر چه میزان ناهنجاری هایی جنینی در افرادی که سابقه نازایی داشتند بیشتر از افراد سالم بود که با نتیجه مطالعه Shevell و همکاران هماهنگ است (۱۹). در حالی که نتیجه این بررسی با مطالعه Sanches و همکاران متفاوت است (۱۰) که این اختلاف می تواند بدلیل تعداد کم زنان با سابقه نازایی در مطالعه حاضر باشد.
در این مطالعه بین استنشاق غیر مستقیم دود و ناهنجاری جنینی ارتباط آماری معنی¬داری مشاهده شد.
در مطالعه Honein و همکاران نشان داده شد در مادران سیگاری، احتمال ناهنجاری جنینی افزایش می یابد (۲۰). در مطالعه Knorr نیز نشان داده شد در صورتی که پدر نوزاد روزانه بیش از ۱۰ نخ سیگار استفاده نماید حتی اگر مادر سیگاری نباشد احتمال ناهنجاری های شدید جنینی افزایش می یابد (۲۱). در مطالعه Hozyasz و Chelchowska در هلند نشان داده شد که میزان ویتامین آ در کسانی که همسر سیگاری دارند کمتر از افرادی است که همسر آنان سیگاری نمی باشد و چون کمبود ویتامین آ به عنوان یکی از علل ناهنجاری مادرزادی معرفی شده است (۲۲). بایستی ترتیبی اتخاذ شود که مادران باردار در معرض دود از جمله دود سیگار قرار نگیرند.
بر اساس نتایج پژوهش بین نزدیکی محل سکونت مادر بــاردار با ایستگاه های برق فشار قوی و ناهنجاری‌های جنینی ارتباط آماری معنی‌دار وجود داشت، نتایج بررسیBlaasaas و همکاران در نروژ نیز نشان داد میزان شیـــوع هیدروسفالی و ناهنجاری های قلبی در نوزادانی که محل سکونت مادرانشان در نزدیکی ایستگاه های برق با ولتاژ بالا قرار داشت بیشتر بود (۲۳). در حالی که در مطالعه Robert نه تنها افزایش در میــزان هــیچ یک از ناهنجـــاری های جنینــی دیــده
نشد بلکه میزان ناهنجاری ها در افرادی که در نزدیکی ایستگاه های برق با ولتاژ بالا قرار داشت، کمتر بود. Robert معتقد است علت کمتر بودن ناهنجاری در مطالعه او بدلیل شیوع بیشتر سقط خود به خود در جنین های ناقص بـوده است (۲۴). به هر حال با توجه به محدودیت های پژوهش در این زمینه و با عنایت به این مسئله که نزدیکی ایستگاه برق فشار قوی با محل سکونت مادر باردار، از خود او سؤال شده است و ولتاژ برق در این مناطق مشخص نبود در این زمینه نمی توان اظهار نظر قطعی نمود و لازم است مطالعات تکمیلی با حذف متغیرهای مداخله گر نظیر وضعیت تغذیه ای و وضعیت اجتماعی اقتصادی صورت گیرد. با توجه به مطالعات مختلف و مطالعه حاضر که ارتباط بین ولتاژ بالای برق در نزدیکی محل سکونت با شیوع بیشتر سقط و ناهنجاری های جنینی را مطرح نموده اند، باید مسئولین از ساختن ساختمان های مسکونی در چنین مکانهایی جلوگیری نمایند.
به منظور کاهش میزان شیوع ناهنجاریهای جنینی اتخاذ تدابیر و برنامه ریزی های مناسب ضروری است به همین منظور غربالگری جهت تشخیص زود هنگام ناهنجاری های جنینی توصیه می شود. علاوه بر این پرسنل بهداشتی درمانی که با زنان سنین باروری در ارتباط هستند بایستی به آنان توصیه نمایند که: از داروهای شیمیائی و گیاهی بدون تجویز پزشک استفاده ننمایند، خود را در معرض سمــوم محیطی از قبیل دود سیگار، الکل و مواد مخدر قرار نــدهند، حتی‌الامکان محل سکونت خود را دور از ایستگاه های برق با ولتاژ بالا انتخاب نمایند، گروههائی که احتمال ناهنجاری های جنینی در آنان بیشتر است حتماً بارداری برنامه ریزی شده داشته باشند و از قبل از بارداری تا پایان ماه چهارم بارداری از اسید فولیک استفاده نمایند. همچنین مسئولین بهداشتی درمانی اقدامات لازم جهت غنی سازی آرد با اسید فولیک را به عمل آورند.
● نتیجه گیری:
با توجه به شیوع نسبتا بالای ناهنجاریهای جنینی در جمعیت مورد مطالعه، لزوم برنامه‌ریزی جهت پیشگیری و همچنین آموزش، جهت اجتناب از مصرف خودسرانه داروهای گیاهی و سنتتیک و قرار گرفتن در معرض دود محیطی در دوران بارداری است.

منیژه سرشتی
شایسته بنائیان
افسانه کاظمیان
منابع:
۱. Singh R, al-Sudani O. Major congenital anomalies at birth in Benghazi, Libyan Arab Jamahiriya, ۱۹۹۵. East Mediterr Health J. ۲۰۰۰ Jan; ۶(۱): ۶۵-۷۵.
۲. مرزبان اصغر، صادق زاده منصور، موسوی نصب نورالدین. بررسی شیوع ناهنجاری های بارز دستگاه عصبی در متولدین بیمارستان ولی عصر زنجان، سال ۸۱-۱۳۸۰. مجله علمی-پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران. بهار ۱۳۴۸، ۱۵(۴۶): ۶-۸۲.
۳. پولادفر غلامرضا، ملاح زاده عبدالرسول. بررسی شیوع ناهنجاری های مادرزادی خفیف و واریاسیون های طبیعی در نوزادان بندر بوشهر، طب جنوب، فصلنامه پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی بوشهر. شهریور ۱۳۸۴، ۸(۱): ۵۲-۴۳.
۴. Al-Sadoon I, Genan G, Hassan GG, Yacoub AA. Depleted uraninm and ealth of people in Basrah: epidemiological evidence among births in basrah during the period. ۱۹۹۰-۱۹۹۸. MJBU. ۱۹۹۹; ۱۷(۱-۲): ۳۴-۶.
۵. فاخری طراوت، ایرانفر شیرین، سعیدی بروجنی حمیدرضا. اپیدمیولوژی آنانسفالی در شهر کرمانشاه ۸۰-۱۳۷۵. بهبود. زمستان ۱۳۸۳، ۸(۴): ۶-۴۰.
۶. SA, Al-Naggar RL, Al-Awadi SA, Bastaki LA. Profile of major congenital malformations in neonates in Al-Jahra region of Kuwait. Madi East Mediterr Health J. ۲۰۰۵ Jul; ۱۱(۴): ۷۰۰-۶.
۷. Carmichael SL, Nelson V, Shaw GM, Wasserman CR, Croen LA. Socio-economic status and risk of conotruncal heart defects and orofacial clefts. Paediatr Perinat Epidemiol. ۲۰۰۳ Jul; ۱۷(۳): ۲۶۴-۷۱.
۸. Chuang CH, Doyle P, Wang JD, Chang PJ, Lai JN, Chen PC. Herbal medicines used during the first trimester and major congenital malformations: an analysis of data from a pregnancy cohort study. Drug Saf. ۲۰۰۶; ۲۹(۶): ۵۳۷-۴۸.
۹. Chung KC, Kowalski CP, Kim HM, Buchman SR. Maternal cigarette smoking during pregnancy and the risk of having a child with cleft lip/palate. Plast Reconstr Surg. ۲۰۰۰ Feb; ۱۰۵(۲): ۴۸۵-۹۱.
۱۰. Sanchez-Albisua I, Borell-Kost S, Mau-Holzmann UA, Licht P, Krageloh-Mann I. Increased frequency of severe major anomalies in children conceived by intracytoplasmic sperm injection. Dev Med Child Neurol. ۲۰۰۷ Feb; ۴۹(۲): ۱۲۹-۳۴.
۱۱. حاجیان کریم اله، شریفی فخرالسادات، شریف زاده بائی ماکان، شارع پور ماریا. شیوع ناهنجاریهای مادرزادی و برخی از عوامل مرتبط با آن در نوزادان متولد شده در زایشگاه بیمارستان شهید یحیی نژاد بابل، ۱۳۸۰، مجله دانشگاه علوم پزشکی گیلان. ۱۳۸۴، ۴(۵۵): ۵-۷۰.
۱۲. Costa CM, da Gama SG, Leal Mdo C. Congenital malformations in Rio de Janeiro, Brazil: prevalence and associated factors. Cad Saude Publica. ۲۰۰۶ Nov; ۲۲(۱۱): ۲۴۲۳-۳۱.
۱۳. Zhu M, Druschel C, Lin S. Maternal birthplace and major congenital malformations among New York Hispanics. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. ۲۰۰۶ Jun; ۷۶(۶): ۴۶۷-۷۳.
۱۴. Dutta V, Chaturvedi P. Congenital malformations in rural Maharashtra. Indian Pediatr. ۲۰۰۰ Sep; ۳۷(۹): ۹۹۸-۱۰۰۱.
۱۵. گلعلی پور محمدجعفر، الهام مبشری الهام، میرفاضلی آرزو، وکیلی محمدعلی، کلنگی میاندره فاطمه. ناهنجاری لوله عصبی و ارتباط آن با ازدواج فامیلی، قومیت و سن مادر در شهر گرگان. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی گرگان. پاییز و زمستان ۱۳۸۲، ۵(۱۲): ۵-۳۰.
۱۶. Kim JS, Koh KS, Park CH, Jin K. Clinical analysis of fetal congenital anomalies. Korean J Obster Gynecol. ۲۰۰۲ Jan, ۴۵(۱): ۳۲-۴۴.
۱۷. Leung KY, Lee YP, Chan HY, Lee CP, Tang MH. Are herbal medicinal products less teratogenic than western pharmaceutical products. Acta Pharmacol Sin. ۲۰۰۲ Dec; ۲۳(۱۲): ۱۱۶۹-۷۲.
۱۸. Donald M, Wayne R. Do no harm: avoidance of herbal medicines during pregnancy. Obstetrics & Gynecology. ۲۰۰۵; ۱۰۵: ۱۱۱۹-۲۲.
۱۹. Shevell T, Malone FD, Vidaver J, Porter TF, Luthy DA, Comstock CH, et al. Assisted reproductive technology and pregnancy outcome. Obstet Gynecol. ۲۰۰۵ Nov; ۱۰۶(۵ Pt ۱): ۱۰۳۹-۴۵.
۲۰. Honein MA, Rasmussen SA, Reefhuis J, Romitti PA, Lammer EJ, Sun L, et al. Maternal smoking and environmental tobacco smoke exposure and the risk of orofacial clefts. Epidemiology. ۲۰۰۷ Mar; ۱۸(۲): ۲۲۶-۳۳.
۲۱. Knorr K. The effect of tobacco and alcohol on pregnancy course and child development. Bull Schweiz Akad Med Wiss. ۱۹۷۹ Mar; ۳۵(۱-۳): ۱۳۷-۴۶.
۲۲. Hozyasz KK, Chelchowska M. Vitamin a levels among nonsmoking mothers of children with orofacial clefts married to a smoker. Przegl Lek. ۲۰۰۴; ۶۱(۱۰): ۱۰۸۳-۵.
۲۳. Blaasaas KG, Tynes T, Lie RT. Risk of selected birth defects by maternal residence close to power lines during pregnancy. Occup Environ Med. ۲۰۰۴ Feb; ۶۱(۲): ۱۷۴-۶.
۲۴. Robert E. Birth defects and high voltage power lines: an exploratory study based on registry data. ۱۹۹۳ May-Jun; ۷(۳): ۲۸۳-۷.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد