وقتی پای بیمه می لنگد

امسال در تبصره ۱۵ بودجه ۱۳۸۳ نیز در ۲ بند جداگانه عنوان بیمه های مکمل ذکر شده است و برای آن اعتبار منظور شده است که این موضوع با مخالفت بسیاری از نمایندگان مجلس مواجه شد. به این بهانه نگاهی به پدیده بیمه های تکمیلی و جایگاه قانونی آن در ایران داریم.محدوده ارائه خدمات درمانی به بیماران آنقدر وسعت دارد که فراهم کردن کلیه خدمات در قالب بیمه پایه درمانی در بخش دولتی از نظر اقتصادی میسر نیست و هیچ موسسه ای با دریافت حق سرانه ثابت ، قادر به ارائه کلیه خدمات نیست. تجربیات جهانی نشان می دهد در بسیاری از کشورها برای تحت پوشش قرار دادن این خدمات از بیمه های مکمل استفاده می شود که عمده این موسسات نیز مربوط به بخش خصوصی هستند ؛ به عنوان مثال در انگلستان که پوشش بیمه ای کامل به طور فراگیر ارائه می شود ، افراد می توانند برای استفاده از خدمات درمانی در بخش خصوصی از بیمه مکمل استفاده کنند. در کشور ما نیز سیر صعودی هزینه های تشخیصی ، ورود فناوری های پزشکی گران قیمت ، پیشرفت های علم پزشکی و ابداع روشهای درمانی جدید پوشش تمامی هزینه های درمانی در حیطه بیمه های پایه سلامت در بخش عمومی را عملا_ غیرممکن کرده است. نتیجه طبیعی ادامه این فرآیند ورود بیمه های تکمیلی به عرصه خدمات درمانی خواهد بود.
مکمل اما خلاف
بر اساس ماده ۱۰ قانون بیمه همگانی مصوب ۱۳۷۳ خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) است و حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس ، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) در نظام بیمه خدمات درمانی در شمول بیمه های پایه آمده است. از این نظر می توان گفت در کشور ما آنچه با عنوان بیمه تکمیلی ارائه می شود در ۹۰ درصد مواقعی بیمه مکمل نیستند و بیشتر همان هزینه خدمات بیمه مازاد یعنی مابه التفاوت بخش خصوصی و دولتی را پرداخت می کنند.از سوی دیگر در ماده ۲ قانون ساختار سازمانی نظام تامین اجتماعی کشور آمده که "بیمه های تکمیلی به آن دسته از خدمات بیمه ای گفته می شود که علاوه بر سطح خدمات بیمه های همگانی ، با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی فی مابین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی نداشته ، اما مکلف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم از این گونه بیمه ها می باشد." اما در عمل ما شاهد هستیم که دستگاه های دولتی با استفاده از بودجه دولتی اقدام به بستن قرارداد بیمه تکمیلی می کنند که این بر خلاف قانون است. بر اساس این مواد قانونی باید گفت بیمه تکمیلی به شکل حاضر کاملا خلاف قانون است.
قراردادها با ۸ برابر نرخ تعرفه های دولتی
دکتر ابوالقاسم موسوی ، رئیس سازمان بیمه خدمات درمانی می گوید: ۹۸ درصد وزارتخانه ها و دستگاه های دولتی مانند ریاست جمهوری و مجلس با عنوان بیمه های تکمیلی با بیمارستان های خصوصی لوکس قراردادهایی با چند برابر نرخ تعرفه دولتی منعقد می کنند. وی می افزاید: بر اساس قانون ، هیات دولت و شورای عالی بیمه نرخ تعرفه خدمات درمانی را تعیین می کنند و همه دستگاه های دولتی موظف هستند بر اساس همین نرخ تعیین شده با بیمارستان ها و مراکز خدمات درمانی قرارداد ببندند ، در حالی که بسیاری از دستگاه های دولتی با همکاری بیمه های خصوصی مانند بیمه البرز ، دانا ، آسیا و... با عنوان بیمه مکمل با بیمارستان های لوکس خصوصی با نرخ تعرفه هایی تا بیش از ۸ برابر نرخ تعرفه های دولتی قرارداد می بندند.
مجلس مخالف است
نمایندگان مجلس هفتم بارها در نطق ها و سخنرانی ها خود مخالفت با اجرای بیمه مکمل به شکل حاضر را اعلام کرده اند. دکتر امیدوار رضایی رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در این باره می گوید: بر پایه قانون ، هیچ دستگاهی حق ندارد با صرف هزینه از بودجه کشور ، نسبت به بیمه تکمیلی برای مدیران و کارکنان اقدام کند ؛ اما متاسفانه در شرایطی که حتی دستگاه ها از پرداخت حق بیمه های عادی کارمندان دولت به بیمارستان های دولتی سر باز می زنند ، مبالغ کلانی تحت چارچوب بیمه های تکمیلی ، از بودجه دولت پرداخت می شود. وی می افزاید: در حالی مدیران و کارکنان برخی دستگاه ها به همراه خانواده هایشان با هزینه های حدود ۱۰ برابر در بیمارستان های خصوصی ، مورد درمان قرار می گیرند که بیمارستان های دولتی از کمبود شدید اعتبارات رنج می برند و مطالبات دولت نیز به آنها پرداخت نشده است. او تصریح می کند بیمه همگانی را با تقویت اعتبارات بیمه پایه برای همه مردم و حذف بیمه مکمل را برای خواص دنبال کنیم.بیژن شهبازخانی ، نماینده مجلس و عضو کمیسیون بهداشت و درمان در این خصوص در نطق پیش از دستور خود می گوید: امروزه حدود ۶درصد از مراجعان به بیمارستان ها که دچار مشکل سلامت هستند به دلیل هزینه های درمانی دچار فلاکت اقتصادی می شوند. یعنی برای تامین هزینه های درمان مجبور به فروش دارایی خود می شوند و در چرخه معیوب بیماری و فقر اسیر می گردند و سلامت روانی خود را نیز از دست می دهند، در حالی که قراردادهای خاص بیمه درمانی و مکمل بین دستگاه های مختلف اعم از مجلس ، سازمان مدیریت ، قوه قضاییه ، شورای نگهبان ، بازرسی کل کشور و برخی وزارتخانه های خاص یا بیمارستان های خصوصی با نرخ ۸ برابر تعرفه دولتی عقد می شود. حال پیام این قراردادها چیست؟
ابتدا بیمه پایه
به جرات می توان گفت مهمترین علت روی آوردن دستگاه ها به بیمه های مکمل بی کفایتی بیمه پایه همگانی کشور و ناکارآمدی بیمارستان های دولتی است. محمد علی کوزه گر، مشاور وزیر آموزش و پرورش در امور بهداشت و درمان در این خصوص می گوید: بیمه تکمیلی آموزش و پرورش بیش از یک میلیون نفر کارکنان فرهنگی و کادر اداری را تحت پوشش قرار می دهد که با احتساب خانواده و اعضای تحت تکفل فرهنگی بیش از ۴ میلیون نفر تحت پوشش این بیمه قرار گرفته اند. رئیس بیمارستان فرهنگیان می افزاید: بیمه پایه جوابگوی نیازهای درمانی افراد نیست و آنان نیازمند بیمه تکمیلی هستند. تمامی شواهد و تجارب جهانی حاکی از آن است که با توجه به مشکلاتی که افراد در دوره سالمندی با آن مواجه می شوند نیازمند استفاده از بیمه مکمل هستند ؛ اما همگان معتقدند که برای بیمه مکمل باید تعریفی وجود داشته باشد. یعنی ابتدا باید خدمت پایه را تعریف کنیم و بعد بگوییم بیمه درمان مکمل ، خدمات مازاد بر این سطح را پوشش می دهد ، نه این که یک خدمت واحد با چند نرخ و چند تعرفه ارائه شود ، همچنین اگر بیمه شده قرار است از بیمه مکمل مازاد هزینه ها استفاده کند هزینه های مازاد باید تنها مربوط به خدمات ویژه بستری باشد.
در تامین اجتماعی
دکتر حسن زاده ، مدیرکل درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی درخصوص بیمه مکمل مستمری بگیران تامین اجتماعی می گوید: کاری که ما در تامین اجتماعی با عنوان بیمه درمان مکمل مستمری بگیران انجام داده ایم این است که یک گروه هدف در نظر گرفته ایم. این گروه اجتماعی ، همه افرادی هستند که به نام مستمری بگیر شناخته می شوند. این گروه در واقع گروهی هستند که برابر هزینه های درمان آسیب پذیرتر هستند ، چرا که بیشتر آنها مستمری حداقلی دریافت می کنند و علاوه بر آن در سنی قرار دارند که بیشترین بار مالی به آنها تحمیل می شود. وی در پاسخ به این پرسش که منابع ملی طرح بیمه مکمل از کجا تامین می شود، گفت: با بررسی هایی که انجام دادیم به این نتیجه رسیده ایم که بهترین راه تامین منابع ، استفاده از منابعی است که در ماده ۸۹ قانون تامین اجتماعی پیش بینی شده است. در این ماده از قانون پیش بینی شده افرادی که مستمری بازنشستگی و یا از کارافتادگی دریافت می کنند همراه افراد تحت تکفل و همچنین افرادی که مستمری بازماندگان دریافت می کنند ، با پرداخت ۲ درصد از مستمری دریافتی از خدمات درمانی تامین اجتماعی برخوردار می شوند.وی افزود: در گذشته این مبالغ به حسابهای بخش درمان تامین اجتماعی وارد نمی شد. ما فکر کردیم از این اعتبار، برای برقراری بیمه درمانی مکمل استفاده کنیم. از محل این منابع ، برای این که هم تسهیلات بیشتری به این افراد بدهیم و سهم آنان را در هزینه های درمان کاهش دهیم ، از پانزدهم اردیبهشت حمایت جدیدی با عنوان بیمه مکمل درمان بازنشستگان و مستمری بگیران به حمایت های سازمان تامین اجتماعی اضافه شد. دکتر حسن زاده درباره جزییات استفاده از بیمه مکمل گفت: بیمار هنگام مراجعه به بیمارستان های دولتی و دانشگاهی مستمری بگیر ملزم به پرداخت درصد هزینه های بستری است که با برقراری بیمه مکمل ، سهم مستمری بگیر به درصد کاهش یافته و به طور متوسط رقمی در حدود ۵هزار تومان به ازای هر مورد بستری از هزینه های مستمری بگیران کاهش پیدا می کند.
در بودجه ۱۳۸۴
در لایحه بودجه ۱۳۸۴ دو بند از تبصره ۱۵ به بیمه مکمل و قانونمند کردن آن پرداخته است. در بررسی تخصصی بودجه امسال ازجمله پیشنهادهای مهمی که نمایندگان مجلس در بخش سلامت ارائه کرده اند، پیشنهاد حذف بیمه های مکمل است. در این خصوص پیشنهاد شده دیوان محاسبات میزان اعتبار تخصیص داده شده برای بیمه مکمل در نهادهای دولتی در سال ۱۳۸۳ را محاسبه کرده و از اعتبار دستگاه های فوق در سال ۱۳۸۴ کسر کند و معادل این اعتبار کسر شده به بیماران مستمند بستری شده در بیمارستان های دولتی اختصاص یابد. پیشنهاد دیگری که در این زمینه ارائه شد این بود که هرگونه پرداخت از بودجه کشور در سازمان ها، نهادها و شرکتهای دولتی برای عقد قرارداد بیمه تکمیلی تحت هر عنوان و به هر شکلی ممنوع شود.
مکمل یا مخرب؟!
یکی از جدی ترین انتقادهایی که به بیمه های مکمل وارد می شود ، ایجاد تبعیض بین مردم است. منتقدان معتقدند که دولت با این کار، خود را از بدنه جامعه جدا کرده است و به جای این که به فکر بهبود وضع بهداشت و درمان کشور باشد با صرف پول بیشتر از بیت المال برای خود سلامت فراهم می کند.از سوی دیگر با عقد قراردادهای بیمه تکمیلی و پرداخت های چند برابر به پزشکان برای کارهای مشابه ، انگیزه خدمت در بخش دولتی و با تعرفه های مصوب نزد پزشکان از میان می رود. وقتی یک استاد دانشگاه در بیمارستان خصوصی عمل سزارین را با بیمه مکمل به مبلغ ۶۰۰ هزار تومان انجام می دهد آیا می توان از او انتظار داشت در بخش دولتی همین عمل را با مبلغ ۴۰ هزار تومان انجام دهد؟!
چه باید کرد؟
پیشرفت پزشکی و هزینه های سرسام آور آن به شکلی درآمده که دیگر بیمه پایه هیچ کشوری قادر به تامین همه هزینه ها نیست و از این رو بیشتر کشورها به استفاده از بیمه های تکمیلی روی آورده اند. اما نکته ای که در ایران فراموش شده این است که در عمل بیمه تکمیلی در کشور ما برای جبران کم کاری و بی صلاحیتی بیمه پایه استفاده می شود.اگر بیمه های پایه درمانی ما حدود مشخصی داشته باشند و به آنها عمل کنند آن گاه می توان از بیمه مکمل به شکل مطلوب استفاده کرد.از سوی دیگر نهادهای دولتی نیز حتی اگر به عوض استفاده از بودجه دولتی برای بیمه های تکمیلی یا قراردادهای خاص با بیمارستان های خصوصی تنها به وظیفه حاکمیتی خود درخصوص ایجاد تسهیلات لازم برای عقد قرارداد بیمه تکمیلی اقدام کنند و هزینه آن را از کارکنان بگیرند بازهم متهم به ایجاد تبعیض بین کارکنان دولت و توده مردم می گردند. مگر این که شرایط لازم برای عقد قرارداد بیمه تکمیلی برای تک تک افراد جامعه فراهم آورد که آن نیز به نظر ممکن نمی آید.پس چه باید کرد؟شاید بتوان پاسخ این پرسش را در توجه به این نکته دریافت که بیمه تکمیلی در ایران عملا نقش بیمه مازاد را آن هم صرفا در خدمات بیمارستانی بازی می کند و خدمات مشابه با بیمه پایه اما با کیفیت بالاتر را فراهم می آورد. با اصلاح مدیریت و افزایش کارایی بیمارستان های دولتی می توان خدمات سلامت را با کیفیت قابل قبولی در حد توان بیمه های پایه ارائه کرد و آن گاه با خیالی آسوده خدمات فوق تخصصی را به بیمه های تکمیلی سپرد.

منبع : روزنامه جمهوری اسلامی