نوپدیدی مالاریای مقاوم به درمان

مالاریا مهمترین بیماری انگلی و یکی از معضلات مهم بهداشتی بسیاری از کشورها بخصوص کشورهای مناطق گرمسیری دنیاست. عامل بیماری تک یاخته ای از جنس پلاسمودیوم است که دارای چهارگونه به نام های فالسیپارم، ویواکس، مالاریه و اواله می باشد. سیر تکاملی انگل مالاریا در دو میزان انجام می پذیرد در مورد مالاریای انسان، میزبان اصلی انگل، پشة آنوفل ماده است و دورة جنسی در این میزبان طی می شود. در حالیکه انسان نقش میزبان واسط را دارد و دورة زندگی غیرجنسی انگل در بدن او انجام می گیرد علاوه بر این، اَشکال جنسی انگل نیز در بدن انسان، تولید می شود (دورة گامتوگونی)‌.دورة‌کمون، بسته به نوع انگل و طبیعت بیماری، متفاوت است. این مدت در مالاریای فالسیپارم به طور متوسط ۱۲ (۹ تا ۱۴) روز، در مالاریای ویواکس ۱۴ (۸ تا ۱۷) روز، در نوع مالاریه ۲۸ (۱۸ تا ۴۰) روز و در مالاریای اواله ۱۷ (۶ تا ۱۸) روز است. در بعضی سویه های مالاریای ویواکس دورة کمون تا ۹ ماه هم ممکن است به تاخیر بیفتد.
طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت سالانه حدود ۳۰۰ تا ۵۰۰ میلیون مورد بیماری مالاریا در دنیا رخ می دهد که نزدیک به ۹۰% آن مربوط به کشورهای آفریقائی است. از بقیه موارد، حدود دوسوّم آن در کشورهایی مانند هندوستان، برزیل، سری لانکا، ویتنام، کلمبیا و جزایر سولومون اتفاق می افتد. عمده موارد مالاریای شدید و مرگ و میر ناشی از آن مربوط به نوع فالسیپارم است که بخش عظیمی از آفریقا بویژه مناطق گرمسیر، شرق آسیا، اقیانوسیه و نواحی آمازون دارای این گونه مالاریاست، در بقیه نقاط دنیا نوع فالسیپارم شیوع کمتری دارد. برآورد سالانه مرگ ناشی از مالاریا از ۵/۱ تا ۷/۲ میلیون نفر متغیر است که بازهم قسمت بزرگ آن سهم آفریقاست.
تشخیص سریع و درمان فوری مالاریا از اجزاء اساسی استراتژی WHO برای کنترل مالاریا به شمار می رود. استفاده صحیح و درمان ضد مالاریائی موثر نه تنها مدت بیماری را کاهش می دهد بلکه خطر عوارض و مرگ و میر مالاریا را نیز می کاهد. اما متاسفانه مقاومت داروئی مالاریا طی دو دهه اخیر شدت و گسترش زیادی یافته و وضعیت مالاریا را بسیار بغرنج‌تر از گذشته نموده است. به علّت افزایش مقاومت داروئی، در سطح جهان مرگ و میر ناشی از مالاریا بخصوص در اطفال روبه افزایش گذاشته است و اپیدمی های متعددی از مالاریای فالسیپارم مقاوم رخ داده و بدتر اینکه بسیاری از اپیدمی ها در موقعیت هائی اتفاق می افتد که داروی موثری برای درمان مالاریا در دسترس نیست. ساخت داروهای جدید هم به شکل سریع ممکن نیست و معضلات مربوط به توزیع و مصرف داروهای جدید، وضعیت را مشکل تر می کند. در بسیاری از مناطق مالاریاخیز، عمده جمعیت امکان دسترسی به داروهای ضد مالاریا و اطلاعات قابل اعتماد در مورد درمان و پیشگیری از مالاریا را ندارند. به علاوه داروهائی هم که در دسترس هستند اغلب از مجاری غیر رسمی تهیه می شوند و کیفیت قابل اعتمادی ندارند و ممکن است بر سویه های محلّی انگل اثری نسبی داشته یا کاملاً بی اثر باشند و اغلب هم با دوز غیر صحیح مصرف می شوند.
در حال حاضر به جز مشتقات آرتمی سینین(Artemisinin) پلاسمودیوم فالسی پارم به تمامی داروهای ضد مالاریا مقاوم شده است. دیگر انواع مالاریای انسانی، دارای مقاومت کمتری هستند. اگرچه در اقیانوسیه و قسمت هائی از اندونزی، مقاومت ویواکس به کلروکین یافت شده اما در سایر مناطق، گونه ویواکس، به کلروکین حساس است.
مقاومت پلاسمودیوم فالسی پارم به کینین، اوّلین بار در سال ۱۹۱۰ در برزیل گزارش شد امّا هرگز در آن حد نبود که باعث عوض شدن سیاست درمانی شود. سال های بعد با معرفی و مصرف پروگوانیل و پریمتامین مقاومت پلاسمودیوم فالسی پارم و ویواکس به این داروها رخ داد اما این مقاومت داروئی چندان مهم نبود. تا اینکه در اوایل دهه ۶۰ میلادی مقاومت جدی پلاسمودیوم فالسی پارم به کلروکین به طور تقریباً همزمان در جنوب شرقی آسیا و آمریکای جنوبی ظاهر شد. این مقاومت احتمالاً ناشی از استفادة نابجا از کلروکین (و پریمتامین) برای پروفیلاکسی جهت کنترل مالاریا بود. طی دهه های ۷۰ و ۸۰ میلادی مقاومت پلاسمودیوم فالسی پارم به کلروکین به بسیاری از مناطق تروپیکال گسترش یافت و امروزه تنها معدودی از کشورهای تروپیکال هستند که متاثر از مالاریای مقاوم نیستند.
بسیاری از کشورهای شرق و جنوب افریقا سیاست درمانی خود را از کلروکین به سولفادوکسین پریمتامین (SP) تغییر داده اند اما متأسفانه مقاومت به SPبه شدت در حال گسترش است و این ترکیب داروئی دیگر در بسیاری از کشورها موثر نیست.
در جنوب شرقی آسیا بخصوص در تایلند و کامبوج پس از گسترش مقاومت پلاسمودیوم فالسی پارم به کلروکین و سپس SP ، در سال ۱۹۸۴ مفلوکین در درمان پلاسمودیوم فالسی پارم، جایگزین کینین شد. تایلند اوّلین کشوری بود که مفلوکین را به شکل وسیعی به کار برد و به منظور جلوگیری از ایجاد مقاومت مفلوکین به همراه SP استفاده شد. علیهذا در سال ۱۹۸۸ مقاومت به مفلوکین در تایلند و سپس در کامبوج، غرب میانمار و ویتنام ایجاد و سریعاً گسترش یافت. در سال ۱۹۹۴ میزان مقاومت به مفلوکین به حدّی رسید که سیاست درمانی تغییر یافت و از ترکیباتArtesunate به همراه مفلوکین با دوز بالا (به مدت سه روز) استفاده گردید. علیرغم اینکه پلاسمودیوم فالسی پارم قبلاً به مفلوکین مقاوم بود این رژیم درمانی موثر بوده و تاکنون در حدود ۹۵% موارد مفید واقع شده و میزان بروز مالاریا کاهش یافته است. نتایج درخشان رژیم های درمانی همراه با ترکیبات آرتمی سینین منجر به بررسی های اوّلیه متعددی در مورد استفاده از این ترکیبات شده است و به نظر می رسد رژیم های حاوی ترکیات آرتمی سینین موثرترین رژیم های درمانی هستند و اکثر صاحب نظران و سازمان جهانی بهداشت بر استفاده از ترکیبات آرتمی سینین تاکید دارند.
● مالاریا در ایران
بیماری مالاریا از قدیم در ایران وجود داشته و پزشکان ایرانی با آن آشنایی داشته اند در کتب اوستا، قانون ابن سینا و ذخیره خوارزمشاهی بارها از بیماری مالاریا با اسامی تب تایب، تب نوبه و تب و لرز نامبرده شده است. بنابر گزارش دکتر ژیلمور که در مجله جامعه ملل سال ۱۹۲۴ منتشر شده است : در آن زمان هر ساله ۴ تا ۵ میلیون نفر از جمعیت ۱۳ میلیونی ایران مبتلا به مالاریا می شده اند و حدود ۴۰% مرگ و میر سالانه کشور ناشی از مالاریا بوده است. خوشبختانه با اجرای عملیات مبارزه با مالاریا امروزه موارد مالاریا کاهش بسیار چشمگیری یافته است و در چند سال اخیر بروز سالیانه مالاریا به کمتر از۲۰ هزار مورد در سال رسیده است. و از این تعداد حدود ۳-۲ هزار مورد مالاریای فالسیپارم بوده و عمده موارد مالاریا در حال حاضر مختص منطقه جنوب شرقی کشور می باشد. تاکنون خط اوّل درمان مالاریای فالسیپارم در کشور استفاده از کلروکین بوده است و در موارد مقاوم طبق دستور العمل کشوری، کینین به همراه فانسیدار (سولفادوکین ـ پریمتامین) تجویز می شود.
موارد مقاوم مالاریای فالسیپارم به کلروکین و فانسیدار از حدود ۲۰ سال پیش بنابر گزارش های دکتر ادریسیان در منطقه جنوب شرقی کشور وجود داشته است اما نسبت موارد مقاوم در حدی نبوده است که کلروکین و یا فانسیدار کنار گذاشته شود. البته نتایج بدست آمده در مطالعات مزبور، مقاومت مالاریای فالسی پارم را بسیار بالا گزارش کرده است که می تواند به این دلیل باشد که افراد مورد مطالعه کسانی بوده اند که به درمان با کلروکین جواب نداده و به عنوان موارد مقاوم، به مرکز تحقیقاتی ارجاع داده شده بودند.

سید جواد موسویان
http://tooszist.blogfa.com
منبع:
دکتر مسعود صالحی
دانشگاه علوم پزشکی زاهدان