تازه‌های پزشکی امروز

● سندرم هپاتورنال و ترلی پرسین
Terlipressin، آنالوگ وازوپرسین و وازوکنستریکتور است و در اروپا برای درمان سندرم هپاتورنال مورد استفاده است. این دارو سبب وارونگی وازودیلاتاسیون اسپلانکنیک همراه سیروز شده و به این ترتیب حجم موثر شریانی و پرفوزیون کلیه را افزایش می‌دهد. در کارآزمایی‌های شاهددار تنها چند بیمار مورد بررسی قرار گرفته‌اند اما دو بررسی حاضر اطلاعات قابل توجهی را سبب شده‌اند.
در یک کارآزمایی تصادفی شده که بخش اعظم آن در ایالات متحده انجام شده است ۱۱۲ بیمار مبتلا به HRS نوع اول (همراه کاهش سریع فونکسیون کلیه) و متوسط تراز اولیه‌ی کرآتینین ۹/۳ میلی‌گرم در دسی‌لیتر شرکت داده شدند. به بیماران آلبومین داخل وریدی و ترلی پرسین یا آلبومین و دارونما به مدت حداکثر ۲ هفته تجویز شد. موفقیت درمانی (حداقل در دو مورد و به فاصله‌ی ۴۸ ساعت، بدون دیالیز، مرگ یا عود بعد از ۱۴ روز میزان کرآتینین سرم کمتر از ۵/۱ میلی‌گرم در دسی‌لیتر) در ۲۵% مصرف‌کنندگان ترلی‌پرسین و در ۱۳% گروه دارونما بروز نمود. وقتی از نقطه‌ی پایانی کمتر سخت و شدید وارونگی HRS استفاده شد (تراز کرآتینین سرم کمتر از ۵/۱ در یک بار اندازه‌گیری) بهبودی از نظر آماری در مورد ترلی پرسین در مقایسه با دارونما قابل توجه‌تر بود (۳۴ در برابر ۱۳%) . اما، بقای حیات بعد از ۶ ماه در هر دو گروه حدود ۴۰% بود.
طی یک کارآزمایی مشابه تصادفی شده شامل ۴۶ بیمار «پاسخ کامل» در گروه ترلی‌پرسین شایع‌ تراز گروه شاهد بود ولی بقای حیات ۳ ماهه بین دو گروه اختلاف قابل توجه نداشت. حوادث قلب و عروق بیشتری در گروه ترلی پرسین نسبت به گروه شاهد در هر دو بررسی دیده می‌شد.
● آنتی‌بیوتیک پیش از عمل و عفونت
تجویز آنتی‌بیوتیک در فاصله (پنجره)ی کوچک پیش از عمل سبب کاهش میزان عفونت زخم در بررسی‌های حیوانی و انسانی شده است. اطلاعات اولیه در این مورد آن قدر محکم است که تبعیت ازاین استاندارد مراقبت، یکی از اقدامات کارنمودی است که به وسیله‌ی آن بیمارستان‌ها طبقه‌بندی می‌شوند. اما چگونه این مسایل در زندگی واقعی تاثیر می‌کند؟
اطلاعات گذشته‌نگر حاصل از ۹۱۹۵ روش جراحی الکتیو که در قریب به ۱۰۰ بیمارستان انجام شده بود برای ارتباط با تجویز به موقع آنتی‌بیوتیک با میزان عفونت زخم آنالیز شد. در مجموع ۴/۸۶% بیماران ظرف پنجره‌ی یک ساعته‌ی طرح‌ریزی شده پیش از انسیزیون پوست (یا ظرف ۲ ساعت در مورد ونکومایسین و کینولون‌ها)، آنتی‌بیوتیک دریافت داشتند. در ۷/۴% بیماران عفونت زخم به وجود آمد که نسبت به آنها که آنتی‌بیوتیک به موقع دریافت نداشته بودند اندکی بیشتر بود ولی قابل توجه نبود.
اما، بسیاری از عوامل متغیر با شکست در دریافت به موقع آنتی‌بیوتیک و ایجاد عفونت زخم همراه بود که شامل طبقه‌ی ۳ یا ۴ انجمن بیهوشی آمریکا، پائین بودن میزان آلبومین سرم، زخم آلوده‌ی تمیز (ورود به مجرای تنفس معده و روده یا ادراری تناسلی بدون سرریز قابل توجه) طولانی‌تر بودن زمان عمل و وضع بیمار .طی تحلیل با چند متغیر، تجویز به موقع آنتی‌بیوتیک سبب حفاظت قابل توجه در برابر عفونت زخم نشد، در واقع در اعمال جراحی عروقی، این مورد با میزان اندکی بالاتر عفونت زخم همراه بود.
● داروهای ضد فشارخون یکبار در روز
ضعف تبعیت از درمان دارویی آنتی‌هیپرتانسیو، علت اصلی کنترل ناکافی فشار خون است. طی یک بررسی طولی، محققان از اطلاعات اولیه‌ی ۲۱ بررسی بالینی برای تعیین تبعیت از دستور دارویی در ۴۷۸۳ بیمار استفاده کرده‌اند که یک دارو از ۴۳ داروی ضد فشار خون یک بار در روز را مصرف می‌نموده‌اند.
با استفاده از ظرف‌های دارو که به صورت الکترونیک تاریخ و زمان هر بار باز شدن ظرف را مثبت می‌نمود، تبعیت بیمار از درمان تعیین می‌شد. بعد از یک سال در مجموع قریب نیمی از بیماران، درمان را قطع کرده بودند (عدم تداوم). در هر روز فرضی، حدود ۱۰% دوز برنامه‌ریزی شده مصرف نشده بود (عدم اجرا). در مجموع، ۹۵% بیماران حداقل یک بار در سال و نیمی از بیماران یک خوراک در ماه را مصرف نکرده بودند و قریب نیمی از بیماران حداقل یک بار در سال، تعطیل سه روزه به خود داده بودند. شکست در اجرای درمان بین آوریل و سپتامبر و در پایان هفته شایع‌تر بود. آنها که صبح‌ها از دارو استفاده می‌کردند به احتمال زیادتر نسبت به آنها که بعدازظهر قرص می‌خوردند از دستور متابعت می‌نمودند. بیمارانی که تبعیت بهتر داشتند به طور قابل توجه بیشتر در مصرف قرص تداوم داشتند.
● تاخیر در مراجعه و STEMI
زمان بین شروع نشانه تا مراجعه بر وسعت آسیب میوکارد و فرصت‌های بالقوه‌ی درمان در بیماران دچار انفارکتوس میوکارد همراه بالا آمدن قطعه‌ی (STEMI) ST تاثیر می‌گذارد. محققان از اطلاعات اولیه‌ی ثبت ملی برای بررسی انحرافات زمانی و عوامل خطرساز تاخیر درمراجعه استفاده کرده‌اند. قریب ۵۰۰.۰۰۰ بیمار دچار STEMI در تحلیل شرکت داده شدند، از این عده ۶۷% مرد و ۸۶% سفیدپوست بودند.
متوسط زمان میان شروع نشانه تا مراجعه به بیمارستان به سال ۱۹۹۵از ۱۲۳ دقیقه به ۱۱۳ دقیقه در سال ۲۰۰۴ کاهش یافته بود. در مردان سفیدپوست کوتاه‌ترین زمان مراجعه دیده می‌شد. جنس زن، سن بالا، نژاد سیاه، قومیت لاتینو، وجود دیابت و فقدان بیمه‌ی تجاری همگی پیشگوی زمان طولانی‌تر مراجعه بودند. به عنوان مثال، خانم‌های سیاه پوست مسن‌تر (سن بالاتر از ۷۰) دچار دیابت، به طور متوسط، بیش از ۶۰ دقیقه طولانی‌تر از مردان سفیدپوست جوان‌تر و بدون دیابت، مراجعه کرده بودند.
● مشاوره پالیاتیو و مراقبت
تیم‌های مشورتی مراقبت پالیاتیو چند نظامه، مورد توجه جامعه قرار گرفته است. گروه‌های مراقبت پالیاتیو، جریان مراقبت را بهبود بخشیده و استفاده از واحدهای مراقبت فشرده را کاهش داده است. اما معلوم نیست که مشاوره‌های مراقبت پالیاتیو بستری سبب بهبود کیفیت مراقبت از دورنمای بیمار یا خانواده بشود.
محققان با افراد خانواده‌ی ۵۲۴ کهنه سرباز که در ماه آخر زندگی خود در ۵ مرکز طبی از مراقبت بستری استفاده می‌کردند ارزیابی تلفنی انجام دادند. مصاحبه‌کنندگان از وسیله‌ی سنجش ۱۰۰ امتیازی استفاده کردند که ۶ موضوع را در برمی‌گرفت. رفاه و اعتبار، کفایت ارتباط، تکیه‌گاه عاطفی و معنوی، مراقبت در حدود زمان مرگ، دسترسی به خدمات مراقبت در منزل و دسترسی به مزایا و خدمات پس از مرگ بیمار.
در مجموع ۲۹۶ بیمار (۵۶%) از مشاوره‌های مراقبت پالیاتیو بستری استفاده کرده بودند امتیازهای سنجش در خانواده‌ی‌ بیمارانی که از مشاوره‌ی پالیاتیو استفاده کرده بودند، بیش از کسانی بود که از مشاوره استفاده نکرده بودند(۶۴ در برابر۵۴). افزون بر این، خانواده‌ی بیمارانی که از مشاوره‌ی پالیاتیو استفاده نموده بودند در ۵ مورد از ۶ موضوع امتیاز بسیار بالاتری به دست آورده بودند.
● بروئی بدون علامت کاروتید
وجود بروئی bruit (صدا) بدون علامت کاروتید، عامل پیش آگهی ضعیف رویداد خطرناک عروق مغز است ولی به عنوان مارکر آتروسکلروز ژنرالیزه، آیا ممکن است پیشگویی‌کننده‌ی رویدادهای خطرناک قلب باشد. در یک متاآنالیز، مصنفان ۲۲ بررسی (انتشار یافته از ۱۹۷۸) را بازبینی کرده‌اند که اطلاعاتی در باره‌ی برویی کاروتید و انفارکتوس میوکارد یا مرگ قلب و عروق متعاقب آن در ۱۷۲۹۵ بیمار بوده است. دو مورد از این بررسی‌ها شاهد مورد بوده‌اند و سایرین از نوع همنوا بوده و به صورت آینده‌نگر به مدت متوسط ۴ سال پیگیری شده بودند.
در این اطلاعات انبار شده، بیمارانی که دارای بروئی کاروتید بودند بیش از آنها که دارای این صدا نبودند، MI (۶۹/۳ در برابر ۸۶/۱ درصد بیمار سال) یا مرگ قلب و عروق (۸۵/۲ در بر ۱۱/۱) را تجربه کردند.
● نشیب شناخت با درمان CAD
گرافتینگ بای پس سرخرگ تاجی با نشیب شناختی Cognitive decline در بعضی بررسی‌ها همراه بوده است، ولی در بسیاری از این بررسی‌ها، گروه شاهد موجود نبوده است. محققان اندازه‌گیری متوالی آزمون‌های عصبی روانشناسیک را در ۱۵۲ بیماری که CABG شده و ۹۲ بیمار مبتلا به بیماری سرخرگ کرونر گردآوری کرده‌اند که به صورت غیرجراحی درمان شده بودند، در ابتدا این آزمون‌ها انجام شد و سپس بعد از ۱۲ و ۷۲ ماه پیگیری نیز انجام شد.
استفاده‌کنندگان از CABG اندکی جوانتر بوده و به طور قابل توجه بیش از افراد شاهد دچار هیپرتانسیون و بیماری عروق محیطی بوده و سیگار می‌کشیدند. در افراد گروه CABG متوسط تعداد عروق بیمار در کاتتریزاسیون قلب بیشتر بود. بعد از ۷۲ ماه در هر دو گروه جراحی و شاهد، نشیب خفیف شعور دیده شد ولی میان این گروه‌ها از نظر شدت تغییرات امتیاز از ابتدا تا ۷۲ ماه، اختلافی دیده نشد.

منبع : هفته نامه پزشکی امروز