گزارش یک مورد آسیب عصب اولنار پس از عمل جراحی پیوند بای پس عروق کرونری

● چكیده
درگیری عصب اولنار دومین علت شایع مونونوروپاتی موضعی است. عصب اولنار شامل الیاف حركتی و حسی است كه از ریشه های C۸T۱ منشاء گرفته و مسیر خود را در تنه تحتانی و طناب داخلی شبكه بازویی طی می كند. تظاهرات درگیری این عصب از درد ناحیه آرنج و پارستزی متناوب دست تا اختلال حسی مشخص، لاغری و ضعف عضلات دست و ایجاد دست چنگالی متفاوت است. آسیب عصب اولنار در ناحیه آرنج به طور شایع پس از اعمال جراحی یا بیهوشی عمومی ایجاد می شود (به خصوص در بیماران با جراحی پیوند بای پس عروق كرونر(. بیمار معرفی شده، آقایی است۶۵ ساله كه پس از عمل جراحی پیوند بای پس عروق كرونر دچارآسیب عصب اولنار سمت چپ گردیده است. در مطالعه الكترودیاگنوستیك ضایعه دمیلیزان منتشر عصب اولنار با ارجحیت در ناحیه آرنج همراه با دژنراسیون اكسونال ثانوی وجود داشت، بنابراین قرار دادن آرنج در وضعیت مناسب برای جلوگیری از عوارض عصبی این اعمال جراحی پیشنهاد می شود.
● مقدمه
درگیری عصب اولنار دومین علت شایع مونونوروپاتی موضعی است. این عصب شامل اعصاب حسی و حركتی است كه از ریشه های C۸T۱ ناشی می شود و در تنه تحتانی و طناب داخلی شبكه بازویی طی مسیر می كند. این عصب حس انگشت پنجم، قسمت داخلی انگشت چهارم، حس برجستگی هیپوتنار و قسمت پشتی داخلی دست را تأمین می كند. شاخه حركتی آن به عضلات فلكسوركارپی اولناریس و فلكسور عمقی انگشتان چهارم و پنجم، عضلات برجستگی هیپوتنار دست، لومبریكال های سوم و چهارم، بین استخوان های كف دستی و پشت دستی، فلكسور كوچك انگشت شست و اداكتور كوچك انگشت شست عصب دهی می كند[۱].
در اعمال جراحی همراه با بیهوشی عمومی ( جراحی پیوند بای پس عروق كرونر،آرتروپلاستی لگن، اعمال جراحی شكم و قفسه سینه) این عصب به طور شایع در آرنج درگیر می شود. زمان دقیق آسیب این عصب دقیقاً معلوم نیست و محل دقیق آسیب در آرنج به وضعیت قرار گیری بازو ارتباط مستقیمی ندارد ولی در بیشتر مطالعات شایع ترین محل درگیر ناودان كوندیلر ذكر شده است[۲]. در مطالعه حاضر به آقایی ۶۵ ساله اشاره می شود كه پس از عمل جراحی پیوند بای پس عروق كرونر دچار ضایعه مسیر عصب اولنار چپ شده است. در بررسی الكترودیاگنوستیك آسیب منتشر عصب اولنار با تمركز بیشتر در ناحیه آرنج و تغییرات آكسونال ثانوی وجود داشت.
● شرح حال بیمار
بیمار آقایی ۶۵ ساله است كه به علت درگیری عروق كرونر تحت عمل جراحی پیوند بای پس عروق كرونر[۱] قرار گرفت. بلافاصله پس از بیداری از بیهوشی، بیمار متوجه درد شدید از نوع پارستتیك در قسمت داخلی دست چپ با انتشار به ساعد می شود. این درد ادامه داشته و چند هفته بعد بیمار دچار ضعف همراه با آتروفی عضلات دست چپ می شود.
در معاینه عصبی دو ماه پس از شروع علایم بیمار اختلال حسی در ناحیه كف دستی و پشت دستی داخلی چپ و نیز انگشتان چهارم و پنجم داشت و حس داخل و خارج انگشت چهارم متفاوت بود. از نظرمعاینه قدرت عضلانی ضعف چهار پنجم در عضلات بین انگشتی خلفی دست چپ[۲] و ابداكتور انگشت پنجم[۳] وجود داشت و آتروفی در همین عضلات مشهود بود، همچنین عضله فلكسور كارپی اولناریس[۴] در دست چپ ضعف بسیار جزیی داشت. بیمار از هیچ گونه درد گردن شاكی نبود و سابقه ای نداشت. سایر معاینات عصبی اندام های فوقانی و تحتانی طبیعی بود.
در مطالعه الكترودیاگنوستیك كه چهار ماه بعد از شروع ضایعه عصبی انجام شد كاهش سرعت و كاهش دامنه پتانسیل های حركتی[۵] عصب اولنار سمت چپ گزارش گردید كه این كاهش سرعت در مطالعه سگمنتال ناحیه آرنج بارزتر بود .
از نظر پتانسیل های حسی[۶] دامنه اولنار سمت چپ در انگشت پنجم كاهش بارز داشت، همچنین در مطالعه الكترومیوگرافی[۷] تغییرات نوروژنیك مزمن در عضلات بین استخوانی اول، ابداكتور انگشت كوچك و فلكسور كارپی اولناریس دیده شد كه با فعالیت های خودبخود عضلانی از نوع فیبریلاسیون همراه بود. تشخیص الكترودیاگنوستیك بیمار ضایعه دمیلینیزان منتشر عصب اولنار با تمركز در ناحیه آرنج با تغییرات آكسونال ثانوی بود.
● بحث
عوارض عصبی پس ازعمل جراحی پیوند بای پس عروق كرونری شایع هستند[۳]. در مطالعه شاو[۸] و همكـاران در ۶۱% از ۳۱۲ بیمـار با پیوند بای پس عروق كرونر عوارض عصبی وجود داشت، ولی عوارض جدی كه منجر به ناتوانی شدید باشند فقط در ۴ بیمار (۳/۱%) دیده شد. در این مطالعه اختلال اعصاب محیطی در ۱۲% بیماران وجود داشت [۴].
در مطالعه لدرمن[۹] و همكاران[۵] در ۴۲۱ بیمار تحت عمل جراحی بای پس كرونری ۶۲ بیمار (۱۳%) عوارض جدید عصب محیطی داشتند كه از این تعداد ۲۳ نفر در شبكه بازویی، ۱۳ نفر در عصب صافنوس، ۸ نفر در پرونئال مشترك و ۵ نفر آسیب عصب اولنار داشتند. ۶ نفر آسیب عصب فرنیك، ۵ نفر آسیب طناب صوتی یك طرفه، یك نفر با سندرم هورنر ایزوله و یك نفر آسیب عصب فاسیال داشت.در مطالعه سیفر[۱۰] و همكاران از ۵۳ بیمار تحت عمل جراحی ۲۰ نفر شواهد درگیری حسی یا حركتی عصب اولنار [۶]، همچنین در مطالعه واتسون[۱۱] و همكاران در بیماران با جراحی كرونری در ۸% اندام های فوقانی بیماران شواهد آهستگی در هدایت عصب اولنار در ناحیه آرنج دیده شد[۷].
ضایعات عصبی اولنار در ناحیه آرنج بعد از اعمال جراحی با بیهوشی عمومی بسیار دیده می شود ولی ممكن است در مراحل اولیه بعد از عمل تشخیص داده نشود[۲]. زمان دقیق شروع علایم عصبی مشخص نیست ولی محل آسیب بیشتر به وضعیت بعد از عمل عصب اولنار یا قرارگیری عصب در تخت جراحی ارتباط مستقیم دارد. بیشترین محل درگیری ناودان كوندیلار داخلی یا كانال كوبیتال توصیف شده است [۸]. در مجموع فشار بازو به محل لبه فلزی تحت عمل موجب فشار عصب اولنار در این محل می گردد. اختلاف ضایعات عصب اولنار در ناحیه كوندیلار و تونل كوبیتال گاهی مشكل می باشد و در مواردی جهت اقدام جراحی نیاز به افتراق این دو ناحیه وجود دارد. در كل در آسیب های كانال كوبیتال شواهد تغییر شكل مفصل آرنج وجود ندارد در حالی كه در موارد كوندیلر داخلی این دفورمیتی به طور شایع دیده می شود. ابتلای عضله فلكسور كارپی اولناریس در آسیب كوبیتال به طور شایع دیده نمی شود، ولی باید متذكر شد كه در ۱۰% افراد شاخه حركتی این عضله از بالای كانال اپی كوندیل جدا می شود، بنابراین الكترومیوگرافی این عضله همیشه كمك كننده نیست.
از روش های مهم افتراق این دو درگیری می توان به روش های تحریكی سگمنتال با فواصل كوتاه تحریكی اشاره كرد[۹]. با این روش ها می توان به محل درگیری عصب اولنار در ناحیه آرنج پی برد. دو پدیده كاهش سرعت و یا بلوك هدایت نسبی یا كامل در پیدا كردن محل آسیب به طور دقیق كمك كننده می باشد. از روش های دیگر می توان به طولانی شدن تاخیر دیستال عضله فلكسور كارپی اولناریس و اختلال هدایت حسی در سگمان آرنج تا مچ نسبت به سگمان مچ دست انگشت اشاره كرد.
در سایر مطالعات انجام شده نیز ۷ مورد معرفی شده كه همگی ۶۵ ساله می باشد، لذا بر طبق منابع سن شایع درگیری عصب اولنار در اعمال جراحی ۶۵ سالگی است[۷]. محل درگیری مورد گزارش شده در ناحیه آرنج قرار داشت و با در نظر گرفتن ابتلای عضله فلكسوركارپی اولناریس محل برقراری آسیب عصب ناحیه مدیال اپی كوندیل می باشد. آمار آسیب در درگیری این قسمت بیشتر از نواحی پایین تر از آرنج است[۲]. از درگیری های شایع دیگر اندام فوقانی در بیماران با اعمال جراحی پیوند بای پس كرونر می توان به آسیب شبكه بازویی اشاره كرد كه شایع ترین محل در آن درگیری قسمت تحتانی شبكه (در تنه تحتانی یا طناب داخلی) می باشد [۹].
افتراق بالینی آسیب عصب اولنار و شبكه بازویی گاهی بسیار سخت است جهت این افتراق با انجام مطالعه هدایت عصبی و الكترومیوگرافی می توان محل آسیب را مشخص نمود به طوری كه شواهد درگیری اعصاب مدیان و رادیال در بررسی هدایت عصبی و یا در الكترومیوگرافی درگیری عضلات مربوط به این دو عصب ضایعه شبكه بازویی را مطرح می كند.
در مورد بیمار معرفی شده نیز در الكترومیوگرافی نشانه ای از درگیری عضلات مربوط به اعصاب مدیان یا رادیال كه در آسیب شبكه بازویی مبتلا مـی گـردنـد وجـود نداشت،‌همچنیـن كاهـش سـرعت
هدایت در ناحیه آرنج چپ بیمار به راحتی درگیری موضعی عصب اولنار را تایید كرد، البته در برخی گزارشات آسیب همزمان شبكه بازویی با بلوك هدایتی عصب اولنار در ناحیه آرنج مطرح شده است [۱۰]. جهت كنترل درگیری های عصبی به خصوص در ناحیه شبكه بازویی در اكثر منابع اخیر به مانیتورینگ الكتروفیزیولوژیك هدایت عصبی تا ناحیه شبكه بازویی اشاره گردیده است كه بهترین روش آن مانیتورینگ پتانسیل برانگیخته حسی پیكری[۱۲] می باشد ۱۱،۳]و[۱۲.
برای پیشگیری از این عوارض عصبی در حین اعمال جراحی پیوند بای پس عروق كرونر می توان به جلوگیری از فشار موضعی روی عصب اولنار به خصوص در تماس با لبه تخت عمل جراحی و كاهش كشش حین عمل بر روی شبكه بازویی اشاره كرد .
همچنین در مطالعات اخیر شواهدی از تاثیر مثبت تركیبی به نام تراپیدیل[۱۳] یك داروی گشاد كننده عروق كرونری، در آسیب ناشی از ایسكمی اعصاب محیطی در حین اعمال جراحی بدست آمده است[۱۳] بنابراین ممكن است با استفاده از این تركیب از بروز عوارض عصبی فوق جلوگیری كرد.

دكتر هرمز آیرملو۱، دكتر ناصر صفایی۲، دكتر نصرا... مقامی پور۳
منابع
۱- Merlevede K, Theys P, Hces J. Diagnosis of ulnar neuropathy: a new approach. Muscle Nerve ۲۰۰۰ Apr; ۲۳(۴): ۴۷۸-۸۱.
۲-Aminoff MJ. Electromyography in clinical practice ۳th ed. New York: Churchill Livingstone ;۱۹۹۸: ۴۲۷-۸.
۳-Chong AY, Clarke CE, Dimitri WR, Lip GY.Brachial plexus injury as an unusual of coronary artery bypass graft surgery. Postgraduate Med J ۲۰۰۳ Feb; ۷۹(۹۲۸): ۸۴-۶.
۴- Shaw PJ, Bates D, Cartlidge NE. Early Neurological complications of coronary artery bypass surgery. BMJ. ۱۹۸۵ Nov; ۲۹۱(۶۵۰۶): ۱۳۸۴-۷.
۵-Lederman RJ, Beur AL, Hansen MR, Furlan AJ. Loop FD, Losgrove DM, et al. Peripheral nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery. Ann Neurol ۱۹۸۲; ۱۲(۳): ۲۹۷-۳۰۱.
۶-Seyfer AE, Grammer NY, Bogumill GP, Provost JM, chandry V. Upper extremity neuropathies after cardiac surgery. J Hand Surg ۱۹۸۵ Jan;۱۰(۱): ۱۶-۹.
۷- Watson BV, Merchant RN, Brown WF. Early postoperative ulnar neuropathies following coronary artery bypass surgery. Muscle Nerve ۱۹۹۲ Jun; ۱۵(۶): ۷۰۱-۵.
۸-Warner MA, Warner DO, Harper GM, Schroeder DR, Moxson PM. Ulnar neuropathy in surgical patients. Anesthesiology ۲۰۰۰ Feb; ۹۰(۲): ۶۱۳-۵.
۹-Shin J. Oh. Clinical Electromyography: Nerve conduction studies. ۳th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; ۲۰۰۳: ۶۳۵-۶۴۳.
۱۰-Krarup C, Sethi RK. Idiopathic brachial plexus lesion with conduction block of the ulnar nerve. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. ۱۹۸۹ Mar; ۷۲(۳):۲۵۹-۶۷.
۱۱-Cruz- Martinez A, Armijo A, Fermoso A, Moraleda S, Mate I, Marin M. Phrenic nerve conduction study in demyelinating neuropathies and open heart surgery. Clin Neurophysiol ۲۰۰۰ May; ۱۱۱(۵): ۸۲۱-۵.
۱۲-Jellish WS, Martucci j, Blakerman B and Hudson E. Somatosensory evoked potential, monitoring of the brachial plexus to predict nerve injury during internal mammary artery harvest. J Cardiothorac Vasc Anesth ۱۹۹۴ Agu; ۸(۴): ۳۹۸-۴۰۳.
۱۳- Bagdatoglu C, Saray A, Surucu HS, Ozturk H, Tamer L. Effect of trapidil in ischemia/ reperfusion injury pf peripheral nerves. Neurosurgery. ۲۰۰۲; ۵۱(۱): ۲۱۲-۹.
[۱] Coronary Artery Bypass Graft
[۲] Fifs Dorsal Interosseus
[۳] Abductor Digiti Minmi
[۴] Flexor Carpi Ulnaris
[۵]Compound Muscle Action Potential
[۶] Sensory Nerve Action Potential
[۷] Electromyography
[۸] Shaw
[۹] Lederman
[۱۰] Seyfer
[۱۱] Watson
[۱۲] Somatosensory Evoked Potential
[۱۳] Trapidil

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل