نورولوژی در عمل- سکته مغزی

● ترمینولوژی :
معنای حاصل از كلمه "سكته" ’كه بسیاری از مبتلایان به سكته مغزی از نام ان هم گریزانند چنان است كه در صورت اطلاق ’برمشكلات بیمار خواهد
افزود . لفظ CVA هم اضافه بر ان كه حالا دیگر بسیاری از بیماران با ان اشنا هستند در ذهن پزشكان پیش فرضی منفی پدید می اورد .لذا ما لفظ استروك STROKE را كه هم گویاست وهم گریزاننده نیست.
● اهمیت :
الف) اگرچه در سنین بالا شایع تر است ولی انقدر شیوع ان زیاد است كه در سنین پائین هم شیوع ان از بسیاری بیماری های نورولوژیك دیگر بیشتر است.
ب) همه ساله هزینه زیادی خرج مداواو نگهداری قربانیان استروك میشود .
ج) در بسیاری از موارد به عبارتی تلاش دردرمان استروك وتحقیق در این زمینه به معنی تلاش برای افزایش طول عمر نوع بشر است.
● تظاهرات بالینی:
تظاهرات بالینی سكته مغزی بطور كلی دو خصوصیت عمده دارند.
الف) سكته مغزی از نظر نحوه شروع ’ پیشرفت ’ استقرار و بهبودی علائم دارای ویژگی های منحصر به فردی است كه ان را از سایر بیماری های سیستم عصبی مجزا میسازد به این ترتیب كه در سكته مغزی علائم بطور ناگهانی ایجاد می شوند به سرعت با بیشترین شدت خود می رسند مدتی استقرار می یابند وبعد شروع به بهبودی می كنند ولی بعد از مدتی –(چند ماه)دیگر بهتر نمیشوند .
ب) سكته های مغزی عمدتا علائم منفی ایجاد می كنند باید دانست كه در هردو این موارد استثنائاتی وجود دارد ’ سكته های مغزی در موارد بسیار نادر ی بطور تدریجی ایجاد میشوند وبندرت باعث علائم مثبت هم میشوند .
اما از نظر نوع علائم اگرچه علائم حركتی بصورت فلج وضعف – عمدتا همی پارزی یا همی پلژی – شایع ترین علائم را تشكیل می دهند ولی نكته مهم تشخیص ان مواردی است كه با فلج همراه نیستند .
در تشخیص انا تومیك یعنی تعیین محل ضایعه مهم ترین نكته خود علائم وترتیب همراهی علائم است . ابتدا باید بین علائم ساقه مغز و نیمكره های مغزی افتراق داد . ساده ترین و در عین حال مهم ترین افتراق همین است . چرا كه بین برخورد درمانی به سكته های مغز و ضایعات نیمكره های مغز تفاوت های اصولی وجوددارد .
تفاوت هائی كه بین علائم ساقه مغز و نیمكره ها وجود دارد را به ترتیب زیر میتوان خلاصه كرد .
- در ضایعات ساقه مغز برخی علائم منحصرا مربوط به ساقه مغز هستند مثل سرگیجه’ علائم مخچه أی نظیر اتاكسی تنه ’ اندام ’ ونیستاگموس ’فلج اعصاب كرانیال مثل فلج عصب ۳’فلج عصب ۶’فلج محیطی عصب ۷’فلج اعصاب كرانیال تحتانی كه باعث اختلال بلع میشوند’ این علائم بطور قطع به نفع ساقه مغز هستند .
- در ضایعات نیمكره های مغز هم علائمی وجود دارد كه منحصر به ان جا هستند در نیمكره چپ اختلال تكلم دیده می شود ودر نیمكره راست نوعی عدم اطلاع یا واكنش نسبت به ضایعه دیده می شود . در افازی ممكن است اختلالاتی در درك كلمات وجود داشته باشد كه افتراق از دیزارتری موجود در ضایعات سلقه مغز را اسان می كند . اما اگر به دلیل ضایعه نیمكره چپ وبه عنوان بخشی از افازی حركتی ’ دیز ارتری هم ایجاد شده باشد و اختلال درك موجود نباشد با توجه به نكاتی چند می توان ان ها را افتراق داد . الف : معمولا در افازی حركتی اختلال در نوشتن هم وجود دارد.
ب) در افازی حركتی نوعی اختلال در الگوی حركات لازم برای تكلم وجود دارد كه صرفا با ضعف در عضلات مربوطه قابل توجیه نیست مثل اگراماتیسم یعنی حذف حروف اضافه گرامری . در اكثریت موارد افتراق افا زی از دیزارتری افتراق دشواری نیست اما باید دانست كه تنها علامت اختلال تكلم میتواند دیزارتری باشد كه در این صورت نمیتوان بین ساقه مغز ونیمكره ها افتراق قائل شد وباید به سایر علائم توجه كرد . در نیمكره راست ممكن است بیمار ضمن هوشیاری كامل وعدم وجود اختلال تكلم اطلاعی از همی پارزی طرف چپ نداشته باشد (anosognosia) یا اساسا وجود نیمه چپ بدن را انكار كند (asomatognosis) كه این علائم دقیقا به معنی نیمكره مغز هستند . اگرچه این علائم به شكل خالص خود بندرت دیده می شوند اما بسیاری از بیمارانی كه ضایعه نیمكره راست دارند حساسیت ونگرانی چندانی نسبت به وضعیت خود ندارند .
- برخی علائم اگرچه مربوط به نیمكره های مغز هستند اما به دلیل اینكه از جریان خون خلفی خون می گیرند ممكن است همراه با ضایعات ساقه مغز دیده شوند واهمیت بالینی ان ها هم نظیر ضایعات ساقه مغز است نظیر همی انوپی.
- هم در ضایعات ساقه مغز وهم در ضایعات نیمكره ها علائم حسی وحركتی در اندام ها وجود دارند اما نحوه توزیع این علائم متفاوت است در ضایعات نیمكره هیچوقت علائم دوطرفه حركتی دیده نمی شوند ضایعه همزمان دو نیمكره به دلیل سكته مغزی هم –نه مثلا به دلیل انسفالوپاتی هیپوكسیك –استثنائی است كه می توان ان را نادیده گرفت . اما در ضایعات ساقه مغز می توانیم علائم حركتی دو طرفه داشته باشیم هم به صورت فلج متقاطع مثل فلج صورت در یك طرف وفلج اندام ها در طرف دیگر و هم به صورت كوادری پارزی .
در ضایعات ساقه مغز علائم حركتی به معنی علائم كورتیكو اسپاینال در طرف مقابل علائم محچه أی هستند .
- تغییرات GAZE در ضایعات مغز وساقه مغز می توانند به افتراق كمك كنند در ضایعات ساقه مغز چشم ها به طرف نیمه فلج منحرف می شوند ولی در ضایعات مغز از فلج دور می شوند.پس از تعیین اینكه ضایعه در ساقه مغز است باید سعی در تعیین بیشتر جزییات اناتومیك كرد این برخورد در ضایعات ساقه مغز متفا وت است .در ضایعات مغزی قطع نظر از ضایعات هموراژیك باید كوشید ضایعات ایسكمیك را به یكی از این سه گروه طبقه بندی كرد
۱) ضایعات ناحیه أی ((TERRITORIAL۲)
ضایعات همودینامیك یا BORDERZONE ۳) ضایعات لاكونر یا عمیق . والبته باید دانست كه در بسیاری از موارد نمی توان برمبنای علائم كلینیكی این ها را از هم افتراق داد ودر مواردی حتی پس از سی تی اسكن هم چنین افتراقی مقدور نیست .
▪ در ضایعات TERRITORIAL علائم مربوط به ناحیه یا قلمروی هستند كه توسط یك شریان واحد مشروب میشوند مثل شریان مغزی قدامی ’شاخه های مختلف شریان مغزی میانی’ شاخه ها یا خود شریان مغزی خلفی این سندرم ها عموما سندرم قسمت های انتهائی عروقی هستند كه در ابتدای خود در تشكیل حلقه ویلیس دخالت می كنند . از این عروق بعد از جداشدن از حلقه ویلیس یا درست در همان نواحی عروق ریزی جدا می شوند كه بازال گانگلیا كپسول داخلی را خون می دهند این عروق ریز كلترال فعالی ندارند وانسداد ان ها باعث سندرم هائی میشود كه انفاركت لاكونر خوانده شده وبعدا به ان خواهیم پرداخت .
در انسداد های قبل از حلقه ویلیس خود این حلقه بصورت یك كلترال بسیار موثر به كا ر می اید و باعث تغییرات عظیم وغیر قابل پیش بینی در سندرم بالینی می شود . بنابر این در انسداد شریان كاروتید داخلی اگر چه در موارد نادری سندرم بالینی می تواند كاملا با قلمرو این شریان قبل از انسداد مطابقت داشته باشد "یعنی هم قلمرو مغزی میانی وهم قلمرو مغزی قدامی "در گیر شوند كه حاصل ان انفاركت بسیار وسیع دو سوم قدامی یك نیمكره خواهد بود اما در اكثریت موارد به دلیل وجود حلقه ویلیس چنین نیست وطیف بسیار متنوعی از علائم وجود دارد كه در بسیاری از موارد حتی بدون علامت خواهد بود . اما در ضایعات بعد از حلقه ویلیس اگر چه هم چنان كلترال هائی وجود دارند اما هرچه كه به شاخه های انتهائی نزدیك تر می شویم از اهمیت این كلترال ها كاسته شده و ضایعات حاصل از انسداد هر یك از شاخه های انتهائی می توانند با منطقه أی كه همان شریان خون می رسانده مطابقت بیشتری داشته باشند . این ضایعات ضمن اینكه هریك به منطقه خاصی از مغز اشاره دارند هركدام دارای خصوصیات مشتركی نیز هستند . این خصوصیات مشترك عبارتند از الف. با توجه به اینكه این شاخه های انتهائی كورتكس را مشروب می كنند ’اختلالات كورتیكال در این بیماران شایع است در درگیری شریان مغزی قدامی احتمال نوعی افازی حركتی وجود دارد كه علیرغم دشواری بررسی بالینی میتواند همراه با اپراكسی در نیمه مقابل باشد وبعلاوه بیماردچار اپاتیك و AKINETIC MUTISM می گردد این علائم اگرچه ممكن است بصورت فراگمنته دیده شوند در هر حال به كورتكس اشاره دارند در شاخه های شریان مغزی میانی در طرف چپ مهم ترین علامت كورتیكال انواع مختلف افازی است در صورتیكه شاخه فوقانی بطور كامل در گیر شود یك افازی حركتی كامل بروكا خواهیم داشت با اختلال در تكلم ’ در نوشتن ودرجاتی از اختلال در درك اما با در گیری هر یك از شاخه های انتهائی شاخه فوقانی اشكال محدود تری از اختلال حركتی تكلم دیده می شود . در شاخه های قدامی پرفرونتال علائم به شكل یك كورتیكال دیزارتری است كه به سرعت بهبودی پیدا می كند در شاخه رولاندیك علائم به شكل افازی هدایتی است كه بیمار می فهمد صحبت هم می كند ولی كلمات را تكرار نمی كند . در شاخه تحتانی افازی یك افازی حسی است كه بیمار در درك كلمات اشكال دارد . در ضایعات كورتكس اكسی پیتو تامپورال ناشی از درگیری شریان مغزی خلفی در نیمكره غالب ممكن است علائمی نظیر ANOMIA وجود داشته باشد كه در این علامت بیمار اشیائ را می شناسد اما نام ان هارا به خاطر نمی اوردممكن است ALEXIA وجود داشته باشد كه بیمار اشكال در خواندن دارد و این اشكال ممكن است حتی با اشكال در نوشتن هم همراه نباشد در ضایعات یكطرفه هومونیموس همی انوپی داریم ودر ضایعات دوطرفه این اختلال به شكل كوری كورتیكال در میاید كه گاه ممكن است خود بیمار كوری را انكار كند ومثل افراد بینا رفتار كند – كلا این خصوصیت همه ضایعات كورتیكال است كه چون "ناظر" (كورتكس) صدمه دیده بیمار یا وجود ضایعه را انكار میكند یا حداقل واكنش اونسبت به این نقیصه مانند كسی كه مثلا دو چشمش را از دست داده یا پایش را بریده اند نیست. این سندرم های متنوع كورتیكال اگرچه برای نوروساینتیست فریبنده اند اما از نظر كلینیسین این پیام مهم را دارند كه ضایعه كورتیكال است وضایعات كورتیكال در انفاركت های ناحیه ایTERRITORIAL))بیشتر دیده می شوند وانفاركت های ناحیه أی هم عمدتا امبولیك هستند ‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍.
▪ در ضایعات كورتیكال اختلالات حركتی دارای الگوی خاصی هستند . در كورتكس حركتی بدن دارای نقشه أی است كه هر نقطه ان مربوط به حركت یك قسمت بدن میشود . در همه قسمت های حسی وحركتی مغز چنین نقشه أی وجود دارد و لی در كورتكس به دلیل گستردگی بیشتر این مناطق با یكدیگر فاصله بیشتری دارند بطوری كه مثلا منطقه مربوط به دست كه در انحنای خارجی كورتكس قرار دارد با منطقه مربوط به پا چندین سانتی متر فاصله دارد واین نواحی به وسیله شریان های مختلفی مشروب میشوند . پس در سندرم های ناحیه أی دست وپاو صورت به یك اندازه در گیر نمیشوند بلكه در ناحیه مغزی میانی دست و صورت بیشتر از پا در گیر میشوند ودر ناحیه مربوط به مغزی قدامی پا بیشتر از دست وصورت درگیر میشود . پس درگیری شدید یعنی فلج همزمان دست وپا مستلزم درگیری شدید هردو ناحیه است یعنی درگیری ناحیه مربوط به كاروتید داخلی وچنین حادثه أی بی تردید با تغییرات سطح هوشیاری همراه بوده وضعیت بیمار بحرانی خواهد بود .
۲) اما در مورد ضایعات لاكونر یا ضایعات شریان های عمیق كه ذكر ان رفت وضع به ان گونه نیست . در این ضایعات اولا علائم كورتیكال وجود ندارد در این بیماران افازی دیده نمیشود در یكی از سندرم های لاكونر به نام CLUMSY HAND DYSARTHRIA ما فقط یك دیزارتری داریم كه این دیزارتری همراه با اختلالات شناختی تكلم (نظیر اختلال گرامری واختلال در نوشتن وخواندن ) نیست وبیمار از وجود ان اگاهی داشته وبه ان واكنش نشان میدهد . ثانیا دراین گروه ضعف وفلج در دست وپا به یك اندازه بوده ومعمولا با سطح هوشیاری و وضعیت عمومی بیمار نا متناسب است ’ بیمار نسبت به ان اگاهی دارد به ان واكنش نشان میدهد . بطور مثال بیماری است كه دست وپای راستش كاملا فلج است اما به خوبی صحبت میكند وضمن اینكه نگران این فلج واینده خود است وبه شما غر میزند در عین حال فیزیوتراپی دست راست راهم خودش از پیش شروع كرده است چنین بیماری بی تردید یك ضایعه بسیار كوچك در قسمت های عمیق مثل كپسول داخلی دارد كه الیاف دست وپا كاملا در كنار هم قرار گرفته اند و یك ضایعه كوچك
میتواند هردو را فلج كند و كورتكس هم چون سالم است این داستان را درك كند این فلج شدید اگر كورتیكال بود اولا بیمار افازیك میشد ثانیا به دلیل تخریب مناطق وسیعی از یك نیمكره بیمار دچار ادم شدید مغزی وكاهش سطح هوشیاری وحال عمومی بدی میشد. بعلاوه در ضایعات لا كونر ضایعه محدود به یك نقص حسی یا حركتی است. انفاركت های لاكونر را به چند نوع جداگانه تقسیم كرده اند شامل همی پلژی صرفا حركتی ’بی حسی نیمه بدن ’همی پلژی اتاكسیك’و . CLUMSY HAND DYSARTHRIA البته باید دانست كه این سندرم ها كمك چندانی نمی كنند واگر این طبقه بندی این گونه القا كند كه سندرم های لاكونر منحصر به این سندرم ها هستند و تشخیص ان ها با توجه به دشواری های معاینه حس در مبتلایان به سكته مغزی چندان اسان نیست ’ این نوع طبقه بندی نه تنها كمكی نمی كند بلكه ذهن را از این واقعیت كه بخش مهمی از سكته های مغزی ساب كورتیكال بوده ودرمان ان ها با سایر سكته های مغزی تفاوت اصولی دارد دور می سازد .
۲) نوع سوم سكته های همو دینامیك هستند .در این سكته ها علائم اختصاص به ناحیه یك شریان خاص ندارند وبه دلیل انسداد در یكی از شریان های بزرگ مثل كاروتید داخلی پدید می اید در تمام ناحیه این شریان ایسكمی پدید می اید كه این ایسكمی به دلیل وجود كلترال ها و مزمن بودن ضایعه خیلی شدید وكامل نیست وبرعكس ضایعات ناحیه أی به قلمرو یكی از شریان های انتهائی نظیر مغزی میانی یا مغزی قدامی ارتباط ندارند ولی بیشتر مربوط به ناحیه بین این دو شریان میشوند.

دكتر بابك زمانی

منبع : انجمن علوم اعصاب ایران