تصویربرداری های نوین قلب نجات بخش بیماران

سالیان سال تكنیك طلایی یافتن محل انسداد شریان كرونری قلب روشی بود موسوم به «كاتتریزاسیون».در این روش سیم بسیار نازكی از طریق برشی در یك رگ خونی واقع در كشاله ران بیمار وارد بدن وی و از آن جا به سوی قلب رانده شده و سپس مقداری ماده حاجب اشعه رادیواكتیو را در آن جا تزریق می كند.بدین ترتیب ضایعات (یا «پلاك ها»یی) كه بر سر راه جریان آزاد خون در عضله قلب مانع ایجاد كرده اند، آشكار می شوند. شاید چنین تصور كنید كه كاتتریزاسیون عمل جراحی واقعی نیست، ولی در واقع تكنیكی كاملاً تهاجمی و در عین حال بسیار ظریف است، حدود چهار تا شش ساعت به طول می انجامد، و خطر بروز عوارض (از جمله مرگ) در نتیجه حركت كاتتر در داخل عروق -كه می تواند به دیواره رگ های بسیار ظریف و شكننده آسیب وارد سازد- در حدود ۱درصد است. به همین دلیل هم هست كه پزشكان خطرات ناشی از انجام این تكنیك را جدی می گیرند. با این حال دست آخر هم معلوم می شود كه ۲۰ تا ۴۰درصد كسانی كه این خطر را به جان می خرند، در واقع نیازی به این كار نداشتند و انسداد مهمی در شریان هایشان وجود نداشت.لااقل تا همین اواخر وضع به این منوال بود. پیشرفت های بسیاری كه در تصویربرداری از قلب در ۱۸ ماه گذشته صورت گرفته، بسیاری از پزشكان را به این فكر انداخته كه زمان تغییر در شیوه تشخیص و درمان بیماری های قلبی فرارسیده است. مهم ترین این پیشرفت ها، تغییراتی است كه در مورد نحوه انجام سی تی اسكن پیش آمده است. در این تكنیك تصویربرداری از دستگاه های ویژه ای جهت تاباندن اشعه ایكس و تهیه تصاویر متعدد از لایه های مجازی متعدد قلب و عروق اطراف آن استفاده می شود. سپس داده های حاصل با استفاده از نرم افزارهای بسیار پیچیده كامپیوتری به صورت تصاویر سه بعدی با جزئیات فراوان و شگفت انگیز درمی آیند. امروزه تصاویر به دست آمده با استفاده از تكنیك ام آرآی از این هم واضح ترند و می توانند جزئیات نحوه كاركرد قلب را به وضوح نشان دهند.معنای این سخن آن است كه در آینده نزدیك میلیون ها تن از بیماران احتمالاً خدمات درمانی بهتری را دریافت خواهند كرد. برخی از پزشكان از همین حالا شروع به استفاده از انواع دستگاه های جدید اسكن كرده اند، تا دریابند كه بیماران به ظاهر سالم شان نیاز به داروهای كاهش دهنده كلسترول مانند استاتین ها دارند یا خیر. حتی این امكان نیز وجود دارد كه در مواردی كه هنوز وضع از كنترل خارج نشده، بدون توسل به آنژیوگرام های تهاجمی بیمار را درمان كرد. از سوی دیگر كسانی كه در اسكن نكته مهمی ندارند، خواهند توانست با احساس اطمینان بیشتری داروها (با عوارض جنبی شان) را كنار بگذارند.نتایج حاصل از انقلابی كه در تصویربرداری از قلب رخ داده، احتمالاً در اورژانس ها بیشتر خود را نشان خواهد داد. تنها در ایالات متحده، سالانه در حدود ۵/۵ میلیون تن با شكایت از درد سینه روانه بیمارستان ها می شوند. بیشتر این افراد دچار حمله قلبی نشده اند، ولی این كه بخواهیم پیش از هر اقدامی دقیقاً دریابیم كه كدامیك دچار سوء تغذیه یا كشش عضلانی اند یا این كه مشكل خطرناك تری دارندژ، در شرایط اورژانس و ضیق وقت كاری است بسیار دشوار. طبیعی است كه در این شرایط، وجود یك آزمون غیر تهاجمی كه قادر باشد عروق خونی قلب و انسداد احتمالی در آنها را به ما نشان دهد، كمك بزرگی خواهد بود. به گفته دكتر ماریوگارسیا در كلینیك كلیولند كه یكی از نخستین موسساتی بود كه سی تی اسكن های جدید قلب را به كار گرفت، «پیش از این، به بیمارانی كه با درد سینه [بدون هیچ علامت دیگری] مراجعه می كردند می گفتیم به نظر ما شما دچار بیماری عروق كرونری قلب نیستید، ولی اكنون می توانیم بگوییم «مطمئنیم كه دچار بیماری كرونری قلب نیستید.» این خیلی فرق می كند.»پزشكان از هم اكنون دست به كار شده و آماده پذیرش تحولات جدیدند. در ماه جولای سال میلادی جاری «كالج آمریكایی قلب» و «انجمن قلب آمریكا» نخستین رویكردهای خویش را درباره استانداردهای آموزش نحوه استفاده از دستگاه های جدید اسكن قلب به پزشكان منتشر كرده اند. تاكنون سه مطالعه نشان داده اند كه سی تی قلب از حدود ۹۰درصد دقت در یافتن انسدادها (از آن نوع كه فاكلمان دچارش بود) برخوردار است. لیكن تا این لحظه هیچ استانداردی در مورد شرایط استفاده از دستگاه های جدید اسكن قلب و این كه در مورد چه بیمارانی باید از آنها استفاده كنیم ، نوشته و اعلام نشده است. انتظار می رود كه چندین گروه از پژوهشگران در نشست سالیانه «انجمن قلب آمریكا» در ماه نوامبر، نتایج آخرین بررسی ها و تحقیقات خویش را گزارش كنند}، در این صورت احتمالاً پاسخ های روشن تری برای این پرسش ها خواهیم داشت. مشكل این است كه هیچ یك از انواع گوناگون اسكن ها، به تنهایی و با صرف هزینه اندك نمی توانند كلیه اطلاعات لازم پیرامون قلب را در اختیارمان قرار دهند. به علاوه برخی از آزمون ها برای ارزیابی آناتومی یا ساختمان فیزیكی قلب بهترند، در حالی كه ممكن است دیگران بتوانند اطلاعات بیشتری پیرامون نحوه كاركرد بخش های مختلف آن به دست دهند. پزشكان برای آن كه بتوانند بهترین تصمیم را اتخاذ كنند، باید هر دو نوع اطلاعات را در اختیار داشته باشند. لیكن غالباً هر رشته از پاسخ ها پرسش های بیشتری را مطرح می سازند كه انجام آزمون های گسترده تری را می طلبند. متخصصان قلب می گویند، هدف نهایی یافتن آزمونی است كه به تنهایی پاسخگوی تمام پرسش ها باشد و بدین ترتیب نیاز به انجام اسكن های متعدد و یا تهاجمی را برای تشخیص منتفی سازد. در حال حاضر چنین آزمونی وجود ندارد، ولی آخرین پیشرفت ها در تكنیك های تصویربرداری غیرتهاجمی ما را بدان نزدیك و نزدیك تر خواهند ساخت.سال ها است كه از سی تی اسكن های برشی برای نشان دادن جزئیات بسیار زیاد از مغز استفاده می شود، ولی به دست آوردن چنین تصاویری از قلب زمان بیشتری را می طلبد. دلیل آن هم ساده است: مغز حركت ندارد، در حالی كه قلب در جنب و جوش بسیار است. این معناست كه تصاویر به دست آمده از چنین سی تی اسكن هایی اغلب مبهم و نامشخص اند. به علاوه وجود برخی عروق خونی نسبتاً كوچك (ولی از لحاظ حیاتی مهم) نیز (كه عضله قلب را در احاطه دارند) مشكل را دوچندان می سازد.لیكن در دستگاه های سی تی اسكن جدید با تقسیم قلب به ۶۴ برش تصویری (به جای ۱۶ برش دستگاه های قدیمی تر) سعی شده كه هر دو مشكل برطرف شوند. هرچه تعداد این برش ها بیشتر باشد، تصویر نهایی وضوح بیشتری خواهد داشت و زمان تصویربرداری نیز كوتاه تر خواهد بود. برداشت یك تصویر كامل از قلب به اندازه هشت ضربان آن به طول می انجامد. لیكن، با استفاده از نرم افزارهای جدید و پیچیده، می توان تصویر را در نقطه معینی از منحنی ضربان ها برداشت و بدین ترتیب اطمینان حاصل كرد كه قلب همواره در لحظه برداشت تصویر در یك محل خاص قرار دارد. در اینجا مشكل دیگری رخ می نماید و آن این كه كسانی كه ضربان قلب شان نامنظم است سوژه های مناسبی برای سی تی اسكن قلب به شمار نمی روند.با این حال در شرایط مناسب تصاویر سی تی قلب آنچنان واضح و دقیقند كه از مقدار زیادی از وقت تان ( برای حدس و گمانه زنی از روی قرائن و شواهد موجود) صرفه جویی خواهد شد. به گفته برخی از پزشكان از هم اكنون شروع به حساب باز كردن بر روی سی تی اسكن در اورژانس ها كرده اند، تا به قول خودشان «سه عارضه احتمالی را رد كنند.» مثالی می زنیم: خانم میانسالی با شكایت از درد سینه به اورژانس مراجعه می كند، ولی از سایر لحاظ مشكلی ندارد. در این جا، بزرگترین نگرانی آن است كه ممكن است وی دچار حمله قلبی یا پارگی شریان آئورت شده و یا لخته بزرگی عروق خونی ریه هایش را مسدود كرده باشد. هر یك از این موارد، می تواند بیمار را به سرعت به سوی مرگ سوق دهد. نوار قلبی در همه این موارد سالم و بدون عیب است و آزمون های خونی نیز هیچ نشانی از وجود هرگونه آسیب قلبی در خود ندارند. بدون آن كه دلیلی داشته باشیم كه به حمله قلبی فكر كنیم، بسیار دشوار است كه بخواهیم دستور انجام كاتتریزاسیون را بدهیم. لیكن از آنجا كه وی همچنان از درد سینه شاكی است، پزشكان راغب نیستند وی را به منزل بفرستند. لذا او را در همان جا تحت نظر می گیرند، مبادا كه اتفاق نامنتظری رخ دهد. اما، یك سی تی اسكن ۶۴ برشی از قلب و ریه این خانم در مدت زمان كوتاهی جزئیات كافی و كاملی را برای رد كردن هر مشكل احتمالی در اختیارمان خواهد گذاشت.یا لااقل این رویایی است كه در حال حاضر در سر می پرورانیم. با این حال سی تی اسكن قلب هم بدون اشكال نیست و تصاویر آن (برخلاف كاتتریزاسیون) از برخی از شریان های كوچك قلب كاملاً واضح نیست. از سوی دیگر پلاك های دیواره شریان ها كه دارای رسوبات كلسیم اند و به طور معمول در افراد سالخورده یافت می شوند، به شكل قطراتی به رنگ سفید دیده می شوند، طوری كه انسداد تمام یا بخشی از رگ را می توان به وضوح مشاهده كرد. موضوع تابش اشعه نیز مهم است، یك سی تی اسكن معمولی قلب ۵۰ تا ۸۰ بار بیشتر از یك مجموعه كامل از تصاویر دندان بیمار را در معرض تابش اشعه ایكس قرار می دهد. پژوهشگران امیدوارند كه به همین زودی ها موفق به یافتن راه هایی برای كاستن از مقدار اشعه تابیده شده شوند.پیش از آنكه صحبت از سی تی های ۶۴ برشی باشد، بسیاری از پزشكان تصور می كردند كه آینده اسكن های قلب متعلق به فناوری كاملاً متفاوتی - منظور ام آرآی- خواهد بود. در این تكنیك، به جای استفاده از اشعه ایكس از آهن رباهای الكتریكی قدرتمندی استفاده می شود. این آهن رباها طوری تنظیم شده اند كه می توانند هیدروژن موجود در آب را (كه در بیشتر بافت های نرم بدن یافت می شود) ردیابی كنند. دستگاه های ام آرآی می توانند تصاویر با جزئیات شگفت انگیزی از قلب به دست دهند. این نكته نیز بسیار مهم است كه با استفاده از این تكنیك در ضمن می توان به میزان سلامتی عضله قلب پی برد. به عنوان مثال ام آرآی می تواند در بیمار مبتلا به حمله قلبی بخش هایی از عضله قلب را كه خون كمی به آنها می رسد (و نیز میزان این كاهش را) به طور دقیق مشخص سازد. باز هم همه این اطلاعات برخلاف سی تی اسكن بدون قرار دادن بیمار در معرض تابش اشعه ایكس به دست می آیند. طرفداران ام آرآی می پذیرند كه سی تی اسكن در تصویربرداری از شریان های قلب حرف اول را می زند. دكتر ریمون كیم مدیر «مركز ام آرآی قلب و عروق دوك» می گوید، «شریان های كرونری تنها بخش كوچكی از قلب را تشكیل می دهند.» ام آر آی برای پی بردن به نحوه كاركرد پمپ قلب و میزان سلامت دیواره ها و شكل دریچه ها، بطن ها و دهلیزهای آن مناسب تر است. دكتر ادوارد مارتین از «انستیتو قلب اكلاهما» واقع در تولسا می گوید، «ام آر آی امكان انجام هر كاری را دارد.»ام آر آی برای اسكن قلب كودكانی نیز كه دچار مشكلات قلبی هستند، بسیار مناسب است، چه خطر بروز سرطان در نتیجه پرتو مكرر اشعه، در افراد كم سن و سال بسیار بیشتر از بزرگسالان است. با این حال در این جا نیز اشكالاتی وجود دارند، از جمله این كه اسكن های ام آرآی بسیار گران تر از اسكن های سی تی تمام می شوند و تفسیرشان نیز مستلزم تجربه و آموزش زیادی است. به علاوه، آهن رباهای دستگاه های ام آر آی دارای قدرت جاذبه بسیار نیرومندی برای اشیایی كه آهن در ساختمان شان به كار رفته هستند و هم از این رو بسیار مهم است كه برای پیشگیری از هر اتفاق ناخواسته ای احتیاطات لازم به عمل آیند.از نقطه نظر هزینه ها، برخی از متخصصان ام آرآی پیش بینی می كنند كه در آینده این مشكل تا حدی حل خواهد شد. اگر می شد كه ام آرآی به تنهایی جوابگوی كلیه نیازهای بیماران و جایگزین این همه نوارهای قلبی، كاتتریزاسیون ها و اسكن های تزریق ماده نشاندار رادیواكتیو به بیماران شود، در این صورت ارزش این هزینه بیشتر را داشت. برخی از وسایل تشخیصی قدیمی تر نیز امروزه دستخوش تغییر و تحول شده اند. دستگاه های اكوكاردیوگرام كوچك و كوچك تر می شوند و داده های خروجی شان به صورت دیجیتالی درمی آیند. بدین ترتیب پزشكان خواهند توانست محاسبات دقیق تری از توانایی كاركرد قلب به عمل آورند. همچنین نشانگرهای رادیواكتیو جدیدی در حال ساخته شدن هستند كه احتمالاً اسكن های تزریق مواد نشاندار را كوتاه تر و كیفیت آنها را بهتر خواهند كرد. با این حال آینده احتمالاً متعلق به كسی خواهد بود كه راهی بیابد كه كلیه این فناوری ها بتوانند با یكدیگر همكاری كنند. یك رویكرد احتمالاً این خواهد بود كه دقت و صحت تصویربرداری سی تی در نمایش ساختمان آناتومیك عضو را با اطلاعات نوع خاصی از اسكن هسته ای موسوم به «توموگرافی صدور پوزیترون» (PET) پیرامون كاركرد سیستم جمع كنیم. با این حال «توموگرافی صدور پوزیترون» و سی تی از همان ابتدا به پزشكان كمك كرده اند كه بتوانند در پی حمله قلبی دریابند كه چه مقدار از عضله قلب هنوز زنده است و این كه آیا می توان با یك عمل جراحی بای پس، آنژیوپلاستی به كمك بالون یا قرار دادن ابزار باز نگاه دارنده (stent) در محل كمكی به زنده ماندن و احیاناً احیای نواحی آسیب دیده كرد.
كریستین گورمن- آلیس پارك
ترجمه: ع. فخریاسری

منبع : روزنامه شرق