(Central Nervous System ) عفونت های سیستم اعصاب مرکزی

عفونت حاد سیستم اعصاب مركزی
شایع ترین علت تب همراه با علا،م و نشانه های بیماری سیستم اعصاب مركزی در اطفال است . عفونت ممكن است توسط میكروب ها -عوامل ویروسی - قارچی و انگلی ایجاد گردد .پاتوژن ها تحت تاثیر سن و وضعیت ایمنی میزبان و اپیدمیولوژی عامل پاتوژن قرار میگیرند . مهمترین عامل عفونت های سیستم عصبی مركزی عوامل ویرال و در درجه بعد عفونت های میكروبی نهایت عفونت های قارچی و انگلی هم میتوانند تاثیر گذار باشند ندرتا عوامل و گونه های میكوپلاسما هم قادر به ایجاد عفونت سیستم اعصاب مركزی میباشند .بدون در نظر گرفتن عامل بیماری اكثر مبتلایان به عفونت های حاد سیستم اعصاب مركزی علائمی مشابه و غیر اختصاصی خواهند داشت علائم غیر اختصاصی شایع عبارتند از : تب - سر درد - تهوع و استفراغ - بی اشتهائی - بی قراری و تحریك پذیری .علاوه بر علائم غیر اختصاصی فوق علائم و نشانه های تا اندازه ای اختصاصی مربوط به سیستم اعصاب مركزی شامل : فتوفوبی - سفتی و درد ناحیه گردن - استوپر و كما و تشنج و علائم عصبی موضعی كه ظن طبیب میتواند با علائم غیر اختصاصی و اختصاصی بطرف بیماری و تشخیص آن موثر باشد .عفونت های سیستم اعصاب مركزی ممكن است به دو فرم منتشر و موضعی تظاهر كند
فرم منتشر : مننژیت گرفتاری اولیه مننژ و آنسفالیت گرفتاری پارانشیم مغز نمونه هائی از عفونت منتشر هستند كه در صورت گرفتاری هر دو قسمت مننژ و پارانشیم مغز بنام مننگو آنسفالیت گفته میشود .
فرم موضعی : مثل آبسه مغز كه با تظاهرات نورولوژیك بسته به محل آبسه مشخص میشود. تشخیص عفونت های سیستم اعصاب مركزی توجه با تاریخچه و علائم اختصاصی و غیر اختصاصی و ظن طبیب و علائم آزمایشگاهی و بزل مایع نخاع میباشد .
مننژیت باكتریال
مننژیت باكتریال بالقوه عفونت حاد كشنده است كه بعلت عوامل میكروبی مختلف ایجاد میشود سابقامرگ ومیر در اطفال وشیرخواران نسبتا بالا ولی درحال حاضر با پیششرفت هائی كه در تشخیص ودرمان حاصل شده به كمتراز ۲-۵ درصد كاهش یافته است ولی متاسفانه هنوز مرگ ومیر در نوزادان به ۳۰ درصد میرسد وكاهش شنوائی وعوارض شنوائی وعوارض نورولوژیك در ۳/۱ آنها كه زنده میمانندایجاد میشود . عوامل ضد میكروبی در دوره بیماری وپپیش آگهی عمیقا تاثیر دارد . با پیشرفت تكنولوژی وانتی بیوتیك های بتا لاكتاماز نیز در یهیودی كمك خواهد كرد .در دهه اخیر ظن طبییب وافزایش تشخیص ودرمان به موقع وپیشگیری تاثیر بسزائی داشته است وباوكسیناسیون هموفیلوس انفلوآنزه تیپ ب شیوع مننژیت باكتریال كاهش یافته است واز طرفی دیگرمقاومت میكروبی نسبت به پنوموكوك و اپیدمی های مننگوكوك در كشورهای در حال توسعه مشكلاتی را بدنبال دارد
اتیولوژی
در دو ماه اول تولد : باكتری هائی كه ایجاد مننژیت مینمایند نشانگر فلور میكروبی مادر میباشد كه عبارتند از : استرپتوكوك گروه B باسیل های گرام منفی -ای كولای و سایر گرم منفی ها - لیستریا منوسیتوژن و آنتروكوك Enterococci. در شیرخوران و كودكان دو ماهه تا پنجساله : استرپتوكوك پنومونیه - نیسریامننژیتیدیس و هموفیلوس آنفلوانزه تیپ b ( واكسیناسیون كنژوگه بر علیه هموفیلوس آنفلوانزه تیپ b بشدت مننژیت ناشی از آن كاهش یافته است و در كشورهائی كه واكسیناسیون انجام میگردد مننژیت ناشی از هموفیلوس آنفلوانزه تیپ b در سنین ۲۵ سالگی افزایش یافته است ). بیشترین ریسك مننژیت باكتریال درسنین بین ۶ماه -۱۲ ماه میباشد. در كودكان بالاتر از ۵ سال: استرپتوكوك پنومونیه و نیسریا مننژیتیدیس N. Meningitidis Streptococcus Pneumoniae در كودكان با نقص ایمنی وكودكانی كه اقدامات نورو سرژیكال انجام شده : گونه های استافیلوكوك-گرم منفی ها و پسودومونس ائروژینوزا از مهمترین عوامل میباشد .قبل از واكسیناسیون روتین بر علیه هموفیلوس آنفلوانزه تیپb تقریبا ۶۵% موارد را تشكیل میداد و بقیه موارد نیسریا مننژیتیدیس و استرپتوكوك پنومونیه بود
اپیدمیولوژی
عوامل خطرساز High risk غیر اختصاصی عبارتند از :
تضعیف پاسخ ایمنی نسبت به پاتوژن های خاص
كلونیزاسیون اخیر با باكتری های پاتوژن
تماس نزدیك در خانه - مركز مراقبت های روزانه - مدارس و سربازخانه ها
ازدحام جمعیت
فقر اقتصادی
نژاد سیاه
جنس مذكر
عدم تغذیه با شیر مادر
عیوب سیستم كمپلیمان ( ۹C - ۵C ) با عفونت های مكرر مننگوكوكی * نقص سیستم پروپردین properdin با افزایش خطر بیماری مننگوكوكی كشنده همراه است . اختلال در عملكرد طحال ( آنمی داسی شكل ) یا عدم وجود طحال بعلت ضربه - عوامل ارثی - هوچكین احتمال افزایش مننژیت هموفیلوس آنفلوانزه و پنوموكوك و بندرت مننگوكوك را خواهد داشت .عیوب لنفوسیت T مادر زادی یا اكتسابی بدلیل شیمی درمانی و بدخیمی ها و ایدز با افزایش احتمالی عفونت سیستم عصبی مركزی ناشی از لیستریامنوسیتوژن همراه است .نشت ( Leak ) مادرزادی یا اكتسابی مایع مغزی نخاعی با افزایش خطر مننژیت پنوموكوكی همراه است .سینوس های پوستی لمبوساكرال و مننگومییلوسل با مننژیت استافیلوكوكی و باكتری های گرم منفی ارتباط دارند .ضربه های نافذ مغزی و عفونت های شنت مایع مغزی نخاعی خطر ابتلا به مننژیت استافیلوكوكی بخصوص گونه های كواگولاز منفی و سایر باكتری های پوستی را میدهد.

استرپتوكوك پنومونیه (Streptococcus Pneumoniae )
استرپتوكوك پنومونیه دیپلوكوك گرام مثبت و تقریبا با ۹۰ سروتیپ پلیساكارید كپسول دار است وسروتیپ های ۴و B ۶ و V ۹و ۱۴ و C ۱۸ و F ۱۹ وF۲۳ علت مهمترین عفونت پنوموكوكی مهاجم Invasive است وسروتیپ های A ۱۹ و ۱۴ و V ۹ و B ۶ و F ۱۹ و F ۲۳ بیشتر مقاوم به پنیسیلینResistance هستند .پنوموكوك در حلق بسیاری از افراد وجود دارد وانتقال شخص به شخص وبا ترشحات تنفسی است . عفونت های .یروسی دستگاه تنفسی فوقانی از فاكتور های مساعد كننده عفونت پنوموكوكی است . عفونت بیشتر در شیرخواران وكودكان شایع است ودر كسانیكه ضعف ایمنی مادرزادی یا اكتسابی مثل ایدز دارند یا در كسانی كه اختلال عملی طحال دارند مثل سیكل سل - نداشتن طحال مادرزادی یا بعد از جراحی و سندروم نفروتیك ونارسائی كلیه وپیوند اعضا- دیابت ملیتوس بیماری ریوی مزمن یا نارسائی حاد قلب بیماران با نشت ( Leak ) مایع مغزی نخاعی بعلت مالفور ماسیون مادرزادی یا شكستگی جمجمه یا اقدامات نوروسرژری ممكن است مننژیت باكتریال عود كننده را سبب گردد. مرگ ومیر در موارد مننژیت پنو موكوكی بالا است ۱۵% عفونت پنوموكوكی درزمستانبیشتر شایع است دوره واگیری بیماری مشخص نیست احتمالا كمتر از ۲۴ ساعت بعد از درمان با آنتی بیوتیك .دوره كمون ۱-۳ روز است شیوع مننژیت پنوموكوكی ۱-۳ در هر ۱۰۰ هزار نفر است .
نیسریا مننژیتیدیس ( Neisseria Meningitidis )
نیسریا مننژیتیدیس دیپلوكوك های گرم منفی با ۱۳ سروگروپ كه ۸ سروگروپ پاتوژن شاملA و B و C و X و Y و Z , ۱۳۵ - W , L و سروتیپ هایA وB و C وY و۱۳۵- W بیشتر بیماری سیستمیك ایجاد می كند و سروگروپ های A وB وC تقریبا۹۰ درصد را تشكیل میدهد ودر غیاب اپیدمی ها گروپ B و نوع A و گاهیC مسئول اپیدمی هااست انتقال شخص به شخص و از راه ترشحات تنفسی است واز زمانی كه واكسیناسیون هموفیلوس انفلوآ نزه انجام شده یكی از دو علت مهم مننژیت باكتریال دركودكان میباشد.بیماری بیشتر در كودكان كمتر از ۵ سال وباشیوع بین ۶-۱۲ ماه ودرپسر ها شیع بیشتر ودرزمستان وبهار شیوع زیادتری را دارد .وعوامل خطرساز ضعف ایمنی -اختلال در عملكرد طحال یا عدم وجود طحال -عیوب سیستم كمپلمان ( ۹C- ۵C ) ونقص سیستم پروپردین میباشد. بیماری تا ۲۴ ساعت بعد از درمان با آنتی بیوتیك قابل سرات است . دوره كمون ۱-۱۰ روز وعالبا كمتراز ۴ روز است .شیع در كودكان ۱-۲۳ ماه۴.۵ در ۱۰۰ هزار ومرگ ومیر ۸ درصد .خطر بیماری در تماس های فامیلی ۱% واین ۱۰۰۰ برابر میزان شیوع جمعییت عمومی است ودر مراكز مراقبت های روزانه ۱در ۱۰۰۰ است .هموفیلوس آنفلوآنزه تیپHaemophylus Influenzae Type b هموفیلوس آنفلوآنزه كو كو باسیل گرم منفی است انتقال شخص به شخص است وبا ترشحات تنفسی است قبل از واكسیناسیون شایع ترین علت مننژیت باكتریال یود وشیوع سنی ۳ ماه تا ۳ سال بیشتر در پسر ها شایع است ودرمناطق پر جمعییت شیوع بیشتری دارد . درضعف ایمنی -عدم وجود طحال -اختلالا ت آناتومیك از عوامل مساعد كننده بشمار میرود۱۲B - HLA , ۴۰ HLBW وفاكتور های ژنتیك هم از فاكتور های خطر ساز ذكر شده است.پاتولوژی
اگزودای مننژ با ضخامت متفاوت دراطراف ورید های مغزی - سطح مغز ومخچه در شیار سیلوین وسیسترن های بازال ونخاع شوكی منتشر شده است ووانتریكولیت همراه با باكتری وسلول های التهابی درمایع وانتریكولی وافیوژن ساب دورال وبندرت آمپییم میتواند روی دهد انفیلتراسیون التهابی دور عروقی دیده میشود تغییرات عروقی وپارانشیمی مغزی با ارتشاح پلی مورفونوكلئر به نواحی زیر آنتیمای شریان ها وورید های كوچك وسلولیت وترمبوز ورید های كورتیكال وانسداد سینوس های وریدی بزرگ آرتریت نكروزان كه به خونریزی ساب اركنوئید منتهی میشود . ضایعات كورتكس مغزی ایجاد سكل های نورولوژیك مننژیت میشود كه نتیجه انفلا ماسیون عصب-ادم مغزی -افزایش فشار داخل جمجمه ICP -تغییرات عروقی مغزی هیپوگلیكوراشیا Hypoglycorrhachia( كاهش قند مایع نخاع ) و اسیدوز میشود. انفلاماسیون عصب علائم ونشانه های مننژ میدهد كری واختلالات وستیبولر شایع تر است ابتلائ عصب بینائی ممكن است اجاد شود هرنی ترانس تنتوریال ممكن است علت فشار عصب باشد.ادم مغزی نتیجه پروسس های وزوژنیك انترسیسیل وسیتوتوكسیك است ادم وزوژنیك Barrier - Brain - Blood افزایش نفوذ پذیری سد خونی مغزی واز دست دادن مایع غنی از آلبومین است.ادم انترسیسیل با كاهش جذب مجدد مایع نخاع مثل پروتئن -لكوسیت بروز میكند كه باعث افزایش آب وسدیم داخل سلولی وكاهش پتاسیم داخل سلولی میشود .افزایش فشار داخل جمجمه اغلب بیش از ۳۰۰ ملیمتر اب است هیپوكسی وایسكمی در نتیجه كاهش پرفوزیون ایجاد میشود . ترشح نا بجای هورمون آنتی دیورتیك SIADH باعث احتباس اب وافزایش فشارداخل مغزی میگردد.هیدروسفالی عارضه غیر شایع و حاد مننژیت است كه بیشتر بصورت هیدروسفالی ارتباطی بدلیل ضخیم شدگی ناشی از چسبندگی ویلوس های آراكنوئیددور سیسترن های بازال مغز خود را نشان خواهدداد وهیدروسفالی انسدادی ممكن است نتیجه فیبروز و گلیوز راكتیو سوراخ لوشكا وماژندی باشد .هیپوگلیكورراشیاواسیدوز نتیجه افزایش مصرف گلوكوز وكاهش انتقال گلوكوز در پلكسوس كوروئید ملتهب میباشد وافزایش مصرف گلوكوز باعث افزایش ایجاد لاكتات وبطور ثانوی باعث هیپوكسی می گردد.افزایش پروتئین مایع نخاع تا حدی به افزایش نفوذ پذیری عرق سد خونی مغزی واز دست دادن مایع غنی از آ لبومین توسط عروقی كه از فضای ساب دورال عبور میكند وابسته است.
پاتوژنز
مننژیت باكتریال اكثرا بدلیل انتشار خونی میكرواورگانیسم از كانون عفونی دور می باشد باكتریمی اغلب همراه یا پیش از آن وجود دارد كلونیزاسیون باكتریائی بوسیله میكرواورگانیسم های مهاجم در نازوفارنكس منبع معمول باكتریمی میباشد بیماری ویروسی قبلی یا همزمان در دستگاه تنفسی فوقانی میتواند بیماریزائی باكتری های مولد مننژیت را افزایش دهد نیسریا مننژیتیدیس وهموفیلوسآنفلوآنزه توسط پرز به رسپتور های سلول های سیستم مخاطی اپی تلیوم متصل میشود بعد از اتصال سد مخاطی را تخریب نمودهوارد جریان خون میشود مننگوكوك بدنبال بلع توسط سلولهای اپیتلیال درداخل واكوئل فاگوسیتیك در سطح مخاطی میگذرد.راه ورود باكتری ها به مایع مغزی نخاعی از طریق شبكه كوروئید بطن های طرفی ومننژ ها است سپس باكتری ها به مایع مغزی نخاعی خارج مغزی وفضای ساب اركنوئید راه یافته و بدلیل غلضت نا كافی كمپلمان و آنتی بادی جهت محدود كردن باكتری ها بطور سریع تكثیر می یابند سپس فاكتور های كموتاكتیك سبب ایجاد پاسخ التهابی موضعی می شوند كه با ارتشاح سلولی پلی مورفونوكلئر مشخص می گردد وجود لیپوساكارید های دیواره سلولی باكتری ( آندوتوكسین ) گرم منفی واجزائ دیواره سلولی پنوموكوك سبب تحریك پاسخ التهابی شدیدیا تولید موضعی فاكتور نكروز تومور - اینتر لوكین ۱ و پروستاگلاندین ای وسایر واسطه های التهابی می شوند وتا زمان محو شدن باكتری از مایع مغزی نخاعی التهاب شدید با واسطه سیتوكین ادامه می یابد در بعضی موارد مننژیت ممكن است مستقیمااز تهاجم باكتری ها از كانون های مجاور سینوس های پارانازال -گوش میانی -ماستوئید -سلولیت اوربیت -استئومیلیت جمجمه باشد .ضربه شدید به جمجمه و شكستگی های جمجمه یا رینوره مایع مغزی نخاعی ممكن است سبب مننژیت بخصوص با عامل استرپتوكوك پنومونیه گردد مستقیما ممكن است باكتری به مایع مغزی نخاعی بطور مادرزادی از طریق سینوس های درموئید یا مننگومیلوسل ویا اقدامات نوروسرژریNeuro Surgical Procedures مثل شنت یا زخم های نافذ ویا از كانون های اطراف مننژ چركی انتشار یابد . شیرخواران با بیماری های زمینه ئی مثل بدخیمی ها وآنمی سیكل سل وآگا ماگلوبینمی ونقص كمپلمان وایدز از عوامل مساعدكننده مننژیت با عوامل شایع وغیر شایع می باشد .همچنین مننژیت می تواند با سوختگی شدید وجود كاتتر درمحل یا آلودگی تجهیزات همراه باشد .
تضاهرات بالینی
مننژیت باكتریال ممكن است بصورت تدریجی در ظرف چند روز ویا بصورت برق آسا در ظرف مدت چند ساعت شروع گردد . كه در نوع برق آسا با ادم شدید مغزی كه گاهی بطرف هرنی مغزی پیش میرود همراه است علائم مننژیت بستگی به سن دارد درنوزادان اغلب بصرت علائم سپتی سمی ودر شیرخواران بصورت علائم غیر اختصاصی بروز میكند ودر كودكان علائم كلاسیك مننژیت تظاهر می كند . تب تقریبا در ۸۰% و حتی ممكن استتا ۹۰% -۹۵% موارد وجود داشته باشد . نشانه ها ی مننژیت در تابلو یك خلاصه شده است شامل : در شیرخواران :تب -هیپوترمی - لتارژی - دیسترس تنفسی - زردی - استفراغ - اسهال - خوب شیر نخوردن - بیقراری - تحریك پذیری - كاهش تونیسیته عضلات - فونتانل برجسته و تشنج
در كودكان : تب - لرز - فوتوفوبی - بی اشتهائی - كنفوزیون - تغییرات هوشیاری - كما - فلج عصب كرانیال- نشانه های تنفسی فوقانی - پتشی و راش های پورپوریك - میالژی - آرترالژی - سفتی گردن - سردرد - حالت تهوع و استفراغ - بی حالی - بیقراری - لتارژی - آتاكسی - هیپرستزی - درد ناحیه پشت - تشنج و علامت كرنیك و بردوزنسكی بطور كلی سردرد - بیقراری - كنفوزیون Confusion هیپراستزی Hyperesthesia- فتوفوبی - سفتی گردن و تشنج از علائم برجسته مننژیت باكتریال است - سفتی گردن ممكن است دیر تر ظاهر شود .تشنج در ۳۰% موارد قبل یا در حین مننژیت ایجاد میشود و در ۲۰% موارد ممكن است تشنج قبل از بستری شدن بیمار رخ دهد . تشنج اگر ۴ روز بعد از شروع بیماری ایجاد شود نشانگر پیش آگهی بد است.
فونتانل برجسته در ۳۰% موارد وجود دارد . دربچه های بزرگتر سردرد علامت خوبی است كه بهمراه تغییرات منتال هیپرتانسیون وبرادیكاردی در اثر افزایش فشارداخل جمجمه - در ۱۵ درصد موارد در حالت نیمه كما یا كما كه بیشتر در مننژیت های با عامل مننگوكوك یا پنوموكوك دیده میشود .ادم پاپی نادر است اما اگر وجود داشته باشد باید از نظر آبسه مغزی -آمپیم ساب دورال وانسداد سینوس های وریدی باید بررسی نمود .ضایعات اعصاب كرانیال گذرا یا دائم ممكن است بعلت كری - اختلالات وستیبولر - آتاكسی - پارالیزی عصب فاسیال باشد علائم نورولوژیك فوكال ممكن است در ۱۰-۲۰ درصد مننژیت های باكتریال ودر ۱۵- ۳۰ درصد كودكان با مننژیت پنوموكوكی دیده شود .مهمترین علامت سفتی گردن بهمراه علامت كرنیك وقتی بیمار به پشت خوابیده وساق ها تا ۹۰ درجه روی لگن خم گردد زانو ها خم میشود .علامت دیگر علامت بردوزنسكی است وقتی كه گردن روی بدن خمیده میشود وبیمار در حالت به پشت خوابیده ساق ها خم می شود ودر ۵۰ درصد موارد ممكن است دیده نشود مخصوصا زمانی كه قبلا آنتی بیوتیك مصرف شده باشد. وقتی كه بیماری پیشرفت می كند سفتی گردن افزایش یافته وبعلت اسپاسم عضلات گردن بیماران وضعییت اپیس تو تو نو س پیدا می كنند .علائم ونشانه های دیگر ساب دورال افیوژن كه در ۵۰ درصد حالات دیده میشود كه ممكن است اسیمتو ماتیك باشدوفقط با اندازه گیری دور سر روزانه بصورت افزایش آن وترانس ایلومیناسیون واستفراغ وتشنج وفونتانل برجسته وعلائم نورولوژی موضعی وتب مقاوم مشخص می شود .ضایعات پورپورا یا پتشی معمولا بهمراه مننژیت مننگوكوكی دیده می شود اگرچه ممكن است در مننژیت هموفیلوس آنفلوآنزه هم باشد وراش در مننژیت پنوموكوكی ندرتا دیده میشود بثورات خونریزی دهنده متعدد بهمراه مراحل شوك پاتوگونومونیك مننگوكوكسمی می باشد (سندرم واتر هاوس فریدریك سنFriderichsen - house - ter Wa ابتلائ مفاصل آرتریت وآرترالژی در مننژیت مننگوكوكی وهمچنین در هموفیلوس آنفلوآنزه دیده می شود .در صورت اوتیت یا سابقه ضربه به سر -شكستگی جمجمه مننژیت پنوموكوكی بیشتر شایع است .بعلت اینكه شیوع مننژیت در سنین ۶-۱۲ ماه لازم است هر تب بدون علت در شیرخواران از نظر مننژیت مشكوك شد وبای تشخیص اقدامات لا زم انجام داد .
تشخیص : تشخیص مننژیت باكتریال نمیتواند بر مبنای علائم ونشانه ها با شد وعلائم كلاسیك مننژیت هم یا خفیف است ویا ممكن است وجود نداشته باشد وممكن است بعلت مننژیسم باشد مثل مننژیت آسپتیك. مهم ترین راه تشخیص مننژیت باكتریال بزل مایع نخاع( Lumbar Puncture ) است
اندیكاسیون بزل مایع نخاع LP
انجام با متد صحیح پونكسیون مایع نخاع نسبتا بی ضرر است مع الو صف با وجود بی خطر بودن بدون جهت نباید انجام گیرد هر وقت پزشك شك به مننژیت نماید پونكسیون مایع نخاع باید انجام شود وتشخیص زودرس ومتعاقب آن درمان صحیح اثرات خوبی در بر خواهد داشت .انجام پونكسیون با وجود حاصل غالبا نرمال بر انجام ندادن آن واز دست دادن تشخیص زودرس مننژیت ترجیح دارد.در بسیاری از موارد بخصوص در شیرخواران تب وتشنج ممكن است تنها علامت مننژیت باشد و بهمین لحاظ ارتباط دادن تب وتشنج بدون عارضه خطرناك است . در شیرخواران بالاتر از ۲ سال مهارت هنر پزشك است كه تب وتشنج را از مننژیت باكتریال تشخیص افتراغی داده وتصمیم بجا بگیرد مع الوصف انجام احتیاط امیز و عاقلانه پونكسیون در هر شیرخوار وكودك با تب وتشنج كه نمیتوان مننژیت را تشخیص افتراقی داد لازمست .در كودكانی كه كشت خون مثبت دارندولی علائم مننژیت ندارند وتب ادامه دارد پونكسیون ضرورت دارد.
كنتراندیكاسیون پونكسیون مایع نخاع فوری
۱- وجود علائم دال بر افزایش فشار داخل جمجمه ( غیر از برجستگی فونتانل ) مثل ادم
۲- وچود اختلال در سیستم قلب و عروق كه نیاز به اقدامات سریع احیاء جهت شوك دارد
۳ - بیمارانیكه در موقع وضعیت دادن برای پونكسیون دچاراختلال درعملكرد سیستم قلب وعروق میشوند
۴- عفونت پوست محل انجام پونكسیون مایع نخاع.
۵- ترومبوسیتوپنی .درصورت وجود علائم فوق كه اجبارا انجام پونكسیون باید به تاخیر افتد انتی بیوتیك مناسب باید هرچه سریعتر شروع گردد و CT اسكن مغزی یا MRI قبل از انجام پونكسیون جهت بررسی ابسه مغزی وادم ژنرالیزه مغزی باید انجام گیرد كه دراینگونه موارد خطر هرنی زیاد خواهد بودوپس از درمان افزایش فشار داخل جمجمه وردابسه مغزی پونسیون صورت پذیرد در اینطور موارد بهتر است از سوزن نازك وبه آهستگی وبا حجم كم مایع نخاع برای تشخیص انجام داد .روش پونكسیون مایع نخاع : بطور معمول درحالت خوابیده به پهلو وخم شده وبا رعایت كامل استریلیزاسیون وشستو شوی دست ها وبكار بردن دستكش وگان وماسك وضدعفونی محل پونكسیون صورت می گیرد . سوزن ماندرن دار درفضای بین مهره های ۴ L و ۳L یا ۵L و ۴L داخل وپس از ورود به فضای ساب اركنوئید به بیمار قدری تغییر وضعییت داده و اكستانسیون داده میشود تا فشار مایع داخل مغزی نخاعی اندازه گیری شود اگر فشار بالا باشد فقط مقادیر كم جهت ازمایش گرفته می شود .
اختصاصات مایع نخاع در مننژیت باكتریال :
۱- منظره كدر .
۲- افزایش سلول با ارجحیت پولی مورفونوكلئر.
۳-كاهش قند نسبت به قند خون .
۴- افزایش پروتئین .
۵- اسمیر وكشت مثبت میكرو اورگانیسم .
۶- افزایش فشار مایع نخاع .
نشانه های طبیعی وغیر طبیعی مایع نخاع در سنین اطفال با یا بدون مننژیت باكتریال شرح داده شده است .
تابلو شماره ۲
نوزادان شیرخواران واطفال
نشانه ها طبیعی غیر طبیعی نرمال غیر نرمال
لكوسیت ها كمتر از ۳۰ بیش از ۱۰۰ كمتر از ۱۰۰ بیش از ۱۰۰۰
پولی مورفو نوكلئر % كمتر از ۶۰ بیش از ۸۰ كمتر یا مساوی ۱۰ بیش از ۶۰-۸۰
پروتئین كمتر از ۱۷۰ بیش از ۲۰۰ كمتر از ۴۰ بیش از ۱۰۰
قند مایع نخاع به خون كمتر از ۶ / . كمتر از ۵ /. بیش از ۵ / . كمتر از ۴ / .
فشار مایع نخاع كمتر از ۶۰ بیش از ۱۰۰ كمتر از ۹۰ بیش از ۱۵۰

* رنگ مایع نخاع باید دیده وثبت گردد اگر مایع نخاع گزانتوكروم باشد ممكن است بعلت خونریزی -اغشته به بیلیروبین در بیماران ایكتریك وافزایش پروتئین باشد
* اسمیر مایع نخاع با ید انجام شود ودر شیرخواران وكودكان در مننژیت پنوموكوكی تا ۹۰ % مثبت ودر بقیه موارد ۵۰ % درصورتیكه قبلا آنتی بیوتیك مصرف كرده باشد ۴۰-۶۰ % مثبت خواهد بود موارد كاذب مثبت ممكن است دراثر اورگانیسم های پوستی باشد
*كشت مایع نخاع :باید بطور روتین انجام گیرد . كشت مایع نخاع در ۷۰- ۸۵ % موارد درصورت مصرف آنتی بیوتیك قبل از بستری تا ۵۰ % مثبت خواهد شد .
سلول : درشیرخواران وكودكان ۹۵ % موارد در حالت طبیعی سلول كمتر از ۶ دارند درمننژیت باكتریال معمولا تعداد سلول بین ۱۰۰۰-۵۰۰۰ اكثریت با پولی مورفونوكلئر است اگر سلول بین ۲۰۰-۴۰۰ عدد در میلیمتر مكعب باشد سبب كدورت مایع نخاع خواهد شد . ۲۰ % از كودكان با مننژیت باكتریال ممكن است تعداد سلول كمتر از ۲۵۰ باشد اگرچه بطور معمول ارجحیت با پولی مورفونوكلئر است ولی ممكن است در ابتدای مننژیت باكتریال ارجحیت با لنمفوسیت باشد همچنانكه در مننژیت های ویرال هم گاهی درابتدا ارجحیت با پولی مورفونوكلئر میگردد دربعضی موارد نادر بیماری شدید تعداد سلول نرمال است علارغم كشت مایع نخاع مثبت در اینگونه موارد تكرار پونكسیون درچند ساعت بعد ممكن است افزایش سلول را نشان دهد .تعدادواقعی سلول در پونكسیون تروماتیك درفرمول زیر بدست میآید

WBC CSF WBC Blood x RBC Blood
RBC Blood
بعد از درمان با آنتی بیوتیك روزهای پنجم وبعد از آن ارجحیت با لمفوسیت نشان میدهد و علظت گلوكز وپروتئین تا چند روز غیر طبیعی باقی میماند .گلوكز : نسبت گلوكز مایع نخاع به خون كمتر از ۳/۲ تا نصف گكوكز خون می باشد ودر بعضی گزارشات در مننژیت مننگوكوكی ممكن است قند مایع نخاع نسبت به قند خون طبیعی باشد. گلوكز مایع نخاع كمتر از ۲۰ میلی گرم در دسی لیتر با شیوع بیشتر كاهش شنوائی همراه است ، پاسخ به درمان را میتوان با برگشت سریع كلوكز مایع نخاع بطرف طبیعی ملاحظه كرد .
پروتئین : پروتئین مایع نخاع اغلب افزایش یافته است پروتئین طبیعی در شیرخواران بالاتر از دو ماه كمتر از ۴۰ میلی گرم در دسی لیتر است .
فشار مایع نخاع : معمولا در مننژیت باكتریال افزایش یافته است فشار متوسط در شیر خواران بین ۸۰ تا ۹۰ میلی لیتر آب بطور نرمال میباشد و در مننژیت باكتریال معمولا بیش از ۱۵۰ - ۲۰۰ میلی لیتر آب میباشد ،
تست های سریع تشخیصی : CIE و تست آگلوتیناسیون لاتكس و ELIZA ,PCR از تست های دیگری است كه میتوان در تشخیص بكار برد ،
كشت خون : كشت خون تا ۹۰% موارد ممكن است مثبت باشد كه اگر آنتی بیوتیك قبلا مصرف شده باشد ممكن است كمتر مثبت شود .
اسمیر : اسمیر ضایعات پوستی - پتشی وپورپورا ممكن اورگانیسم را نشان دهد .
تشخیص افتراقی : گرچه بامشخصات مایع نخاع میتوان مننژیت باكتریال را تشخیص دادولی در بعضی مواردممكن است سیمای تیپیك نداشته و با مننژیت آسپتیك ومایكو باكتریوم وآبسه مغز وعوامل قارچی وانگلی قابل افتراق نباشد.
درمننژیت آسپتیك : مایع نخاع با افزایش لمفوسیت وكاهش مختصر قند ومختصری افزایش پروتئین ودراوائل ممكن است اكثر با پولی مورفونوكلئر باشد ودر ظرف مدت ۱۲-۲۴ ساعت ارجحیت با لمفوسیت خواهد شد . PCR درظرف چند ساعت می تواند درتشخیص كمك كننده باشد.
درمننژیت : هم باافزایش سلول ۵۰-۵۰۰ وارجحیت با لمفوسیت -افزایش پروتئین وكاهش قند مایع نخاع همراه است كه تاریخچه بیماری -تماس مثبت -و PPD ورادیوگرافی ریتین در تشخیص كمك كننده است .
آبسه مغزی : كه درنتیجه ضربه مغزی -اوتیت مزمن - سینوزیت -آمبولی در بیماری های مادرزادی قلب ایجاد می شود . مایع نخاع ممكن است طبیعی یا افزایش لكوسیت وقند طبیعی وافزایش مختصر پروتئین باشد.
تومور های مغزی : علائم شبیه آبسه مغزی است بجز اینكه شروع موذیانه ومعمولا بدون تب است.
مننژیسم : علائم ونشانه های تحریك مننژ دارد ومایع نخاع نرمال .
مسمومیت با سرب : آنسفالوپاتی در اثر مسمومیت با سرب هم شبیه مننژیت باكتریال است كه مایع نخاع فقط افزایش پروتئین را نشان میدهد وسلول طبیعی یا مختصر افزایش یافته است . جهت تشخیص اسمیر خون محیطی ودیدن Basophilic Stippling ورادیوگرافی استخوان های دراز -افزایش دانسیته متافیز وكوپروپورفیرینوری Coproporphyrinuria و افزایش سرب خون كمك كننده است ،.
درمان : در بیماری كه احتمال مننژیت باكتریال وجود دارد یك اورژانس پزشكی است و هرچه سریع تر درمان باید آغاز گردد درمان باید مبتنی بر اقدامات زیر باشد :
۱- انتخاب آنتی بیوتیك مناسب .
۲- تنظیم آب والكترولیت .
۳- كنترل قلب وعروق .
۴-كنترل فشار داخل جمجمه .
۵- درمان تشنج .
۶- رول استیروئید را باید در نظر داشت .انتخاب اولیه آنتی بیوتیك در درمان مننژیت باكتریال باید بر اساس حساسیت آنتی بیوتیك باشد . استرپتوكوك پنومونیه در اكثر جاها تا ۲۵-۵۰ % نسبت به پنیسیلین مقاوم شده اند و مقاومت نسبت به سفوتاكسیم و سفتریاكسون هم ۵-۱۰ % میباشد بیشتر گونه های مننگوكوك به پنی سیلین وسفالوسپورین ها حساس می باشند و۳۰-۴۰ % هموفیلوس آنفلوآنزه تولید كننده بتا لاكتاماز وبنا براین مقاوم به آمپی سیلین میباشند لذا بهتر است یكی از سفالوسپورین های نسل سوم سفتریاكسون یا سفوتاكسیم باضافه وانكومایسین تجویز گردد.سفوتاكسیم ۲۰۰ میلی كرم بازائ هر كیلو گرم وزن در ۲۴ ساعت در۴ دروز وسفتریاكسون ۱۰۰میلی گرم پر كیلو در۲۴ساعت هر ۱۲ ساعت در۲ دوز و وانكوماسین ۶۰ میلی گرم پر كیلو در۲۴ ساعت در ۴ دوز و یا كلرامفنیكل ۱۰۰ میلی گرم پر كیلو در۲۴ ساعت هر ۶ ساعت ودر موارد نقص ایمنی سفتازیدیم ویك آمینو گلیكوزید بكار برد .مدت درمان :مدت درمان با آنتی بیوتیك در مننژیت استرپتوكوك پنومونیه بدون عارضه ۱۰-۱۴ روز تركیب سفوتاكسیم یا سفتریاكسون باضافه وانكومایسین میباشد سایر تركیباتی كه میتوان تجویز نمود مروپنم Meropenem وكلرامفنیكل میباشد .در مننژیت مننگوكوكی مدت درمان ۵-۷ روز درمان انتخابی پنی سیلین با دوز بالا وهر ۴-۶ ساعت سفتریاكسون وسفوتاكسیم نیز میتوان تجویز نمود درصرت آلرژی كلرامفنیكل بكار میرود.درمننژیت هموفیلوس آنفلوآنزه بدون عارضه ۷-۱۰ روز درصورت عوارض بیش از ۱۰ روز میباشد درمان با سفتریاكسون یا سفوتاكسیم یا آمپی سیلین با كلرامفنیكل میباشد ونكسیون مجدد بطور روتین در مننژیت باكتریال لازم نمیباشد .
كورتیكوستیروئید ها : گزارشاتی از سال ۱۹۸۸ در مورد مصرف استیروئید درمننژیت باكتریال داده شد ومطالعات متعدد در كشورهای مختلف منجمله ایران ( سلطانزاده م ح ۱۳۷۹-۲۰۰۰ ) انجام ودر ابتدا توصیه براین بود كه قبل از شروع درمان آنتی بیوتیكی ویا همزمان باشروع آنتی بیوتیك ۱۵/ . میلی كرم پر كیلو پر دوز در ۴ دوز به مدت ۲ روز واخیرا ۴ / . میلی گرم پر كیلو پر دوز هر ۱۲ ساعت به مدت ۲ روز در كاهش عوارض عصبی بخصوص شنوائی موثر میدانند كه در شیرخواران كمتر از ۶ هفته توصیه نمیشود .
مراقبت های حمایتی : اكسیژن كافی -پیشگیری از هیپوگلیسمی وهیپوناترمی - درمان تشنج ومراقبت درافزایش فشارداخل چمچمه از اقدامات حمایتی می باشد . شیرخواران وكودكان از نظر سطح هوشیاری -بررسی پاپی وقلب وتنفس وفشار مغزی باید مانیتورینگ شوند دور سر هر روز اندازه گیری وثبت شود نبض وفشارخون وتنفس سریعا باید كنترول گردند . CBC , BUN سدیم وپتاسیم وسطح بیكربنات وفاكتور های انعقادی چك شود مایعات داخل وریدی تا اثبات عدم وجود SIADH باید به ۳/۲ تا نصف كاهش یابد. درصورت ادم مغز مانیتول ۱-۵/ . گرم پر كیلو واخیرا گلیسیرول توصیه شده است درصورت تشنج دیازپام یا لورازپام وریدی وفنیتوئین با دوز اولیه ۱۵-۲۰ میلی گرم پر كیلو وسپس ۵میلی گرم پر كیلو پر دوز نسبت به فنوباربیتال ترجیح دارد .
عوارض : عوارض مننژیت باكتریال ممكن است درابتدای بیماری یا قبل از تشخیص بیماری ویا چند روز بعد از شروع درمان ایجاد شود .تظاهرات سیستمیك عروقی ممكن است بروزكند درروز اول بستری در بیمارستان كلابس عروقی محیطی از عوارض شدید بیماری است .وبیشتر درمننگوكوكسمی شایع است ولی پانجام نشود بطرف مرگ پیش میرود .ودراواخر DIC ممكن است تظاهر كند . Disseminated Intravascular Coagulation گانگرن اندام ها در مننژیت مننگوكوكی برق آسا ممكن است بروز كند حتی باوجود درمان سریع كه میتواند مربوط به آندوتوكسین باشد .ممكن است دربعضی از بیماران سنندرم SIADH یا ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیك روی دهد .كه احتیاج به محدودیت مایعات می باشد. ابته اخیرا هم درتحقیقات كلینیكی پیشنهاد افزایش ADH سرم داده اند ومصرف مایعات زیاد را ذكر كرده اند .
عوارض نورولوژیك : كاهش شنوائی - اختلالات رفتاری -عقب ماندگی ذهنی -اختلالات روانی عصبی - تشنج - اسپاستیسیتی- پارزی - دیابت انسی پید -هیدروسفالی - میلیت ترانسورس - كوری و پلی آرتریت -عوارض عصبی وشنوائی تا ۳۳% موارد ذكر شده است كه بامصرف استیروئید قبل یا همزمان با شروع آنتی بیو تیك دركمتر شدن عارضه موثر است تحقیقات زیادی درتمام كشور ها در این مورد انجام شده است ودرایران هم تحقیق دردو گروه بیمار وشاهد بصورت Double Blind Plaacebo controlled انجام ونشان داده شد آنها كه دگزامتازون با آنتی بیو تیك با هم مصرف كرده بودند ۴% كاهش شنوائی داشتند وآنها كه فقط آنتی بیوتیك مصرف كرده بودند ۱۲% كاهش شنوائی نشان دادند ( سلطان زاده م ح - پژوهنده -۱۳۷۹ ) .تجمع مایع در ساب دورال در ۱۰- ۲۰ % بیماران ایجاد می شود ودر ۸۵-۹۰ % بدون علامت میباشند .آنها كه علامت دارند شامل برجستگی فونتانل -افزایش دور سر -استفراغ -تشنج-تب- نشانه های غیر طبیعی در ترانس ایلومی ناسیون مغزی -آسپیراسیون فونتانل سبب كاهش علائم بیماری می شود . آرتریت در مننژیت بعلت مننگوكوك و هموفیلوس آنفلوآنزه ممكن است دیده شود .تب ناشی از مننژیت باكتریال اكثرا ۵-۷ روز پس از شروع درمان مرتفع می گردد . تب بیش از ۱۰ روز در ۱۰ % بیماران مشاهده می گردد كه ممكن است ناشی از عفونت بیمارستانی -ترومبوفلبیت و واكنش داروئی باشد.پیش آگهی : پیش آگهی بستگی به سن بیمار دارد هر چه سن كمتر باشد پیش آگهی بدتری دارد مرگ ومیر كه درممالك درحال توسعه تا ۵۵% ذكر شده امروزه با تشخیص زودرس ودرمان بموقع وانتخاب آنتی بیوتیك های جدید به ۲-۵ %كاهش یافته است .مرگ ومیر مربوط به سن بیمار -نوع مننژیت -شدت بیماری -ایمنی میزبان وزمان استریل شدن مایع نخاع می باشد. حملات مكرر وعود مننژیت باكتریال به سه حالت ممكن است باشد:
۱- Recrudescence مربوط به ظهور مجدد عفونت در حین درمان با آنتی بیوتیك مناسب كهٔ كشت مایع نخاع باكتری هائی كه مقاوم به آنتی بیوتیك است نشان میدهد .
۲- ریلاپس Relapse : بین سه روز تا سه هفته بعد از درمان است كه نشانگر عفونت باكتریائی مداوم - آمپیم ساب دورال - وانتر یكو لیت - آبسه مغزی - ماستوئیدیت - استئومیلیت جمجمه - عفونت اوربیت كه مربوط به انتخاب نامناسب نوع دارو - دوز دارو و مدت درمان میباشد .
۳- Recurrence : حمله جدید مننژیت بعلت همان میكرب یا میكرب دیگر است كه مربوط به اختلالات آناتومیك و عیوب ایمنی میباشد .
پیشگیری : واكسیناسیون و پیشگیری با آنتی بیوتیك در روش جهت كاهش مننژیت باكتریال است كه درمننژیت های پنوموكوكی ومننگوكوكی وهمو فیلوس آنفلوآنزه متفاوت است . تمام افرادی كه با هر نوع مننژیت باكتریال درتماس بوده وتب دارند باید فورا تحت نظر مخصوص پزشكی قرار گیرند . با تشخیص مننژیت باكتریال مننگوكوك وهمو فیلوس آنفلو آنزه به اداره بیماری های واگیر گزارش نمود.
درهموفیلوس آنفلوآنزه : احتیاط های استاندارد تا ۲۴ ساعت بعد از درمان آنتی بیوتیكی بیمر مبتلا بای اطرافیان رعایت گردد . تمام افراد خانواده كه درتماس بوده اند بدون توجه به سن زمانی كه یك فرد كمتر از ۴ سال كه واكسینه نشده است وجود داشته باشد و یا یك فرد با نقص ایمنی درخانه باشد باید پیشگیری با ریفامپین انجام گیرد .فرد در تماس كسی است كه درمجاورت بیمار ۵-۷ روز قبل از بستری بیمار دربیمارستان حد اقل روزانه ۴ ساعت با بیمار باشد . پیشگیری در اعضائ خانواده هرچه سریعتر بعد از تشخیص بیماری باید انجام شود زیرا ۵۰%موارد ثانویه یگ هفته بعد از مورد بیماری بروز می كند . در افرادی كه در مهد كودك ها كار می كنند وبیش از ۲۵ ساغت در هفته كار می كنند و۲ مورد یا بیشتر در ظرف مدت ۶۰ روز دركودكان بالاتر از ۲ سال بروز كند باید پیشگیری انجام شود دوز ریفامپین ۲۰ میلی گرم پر كیلو روزانه بمدت ۴ روز حد اكثر ۶۰۰ میلی گرم ومورد بیماری نیز باید پیشگیری انجام شود مگر اینكه درمان با سفتریاكسون انجام شده باشد.
واكسیناسیون : درتمام شیرخواران در۲-۴-۶ ماهگی باید ۵ / . سی سی داخل عضله تزریق گردد .
در مننژیت مننگوگوكی : دربیمار مبتلا تا ۲۴ ساعت بعد از درمان باید احتیاط های لازم انجام شود . تمام كسانی كه در خانه ومهد كودك وحود بیمار باید پیشگیری با رفامپین صورت گیرد با دوز ۱۰ میلی گرم پر كیلو هر ۱۲ ساعت حد اكثر ۶۰۰ میلی گرم بای ۲ روز .سفتریاكسون ۱۲۵ میلی گرم در كودكان كمتر از ۱۲ سال و۲۵۰ میلی گرم در كودكان بالا تر از ۱۲ سال . سیپروفلوكساسین در افراد بالا تر از ۱۸ سال یك دوز ۵۰۰ میلی گرم خوراكی . پرسنل پزشكی كه درتماس نزدیك با بیمار بوده ودر ۲۴ ساعت اول بستری تماس با ترشحات بیمار داشته اند ( احیائ دهان به دهان ساكشن- اینتوباسیون ) پیشگیری باید انجام شود . در افرادی كه در تماس نزدیك بوده بمحض اینكه علائم با تب وجود داشته باشد باید تحت نظر مراقبت های شدید پزشكی قرار گیرند .
واكسیناسیون : واكسن هایA و C و Y و ۱۳۵ W در بیماران پر خطر بلاتر از ۲ سال تو صیه می شود واكسن بمقدار ۵ / . سی سی زیر جلدی تزریق می شود بطور روتین واكسیناسیون توصیه نمی شود فقط در شیر خوارانی كه بالاتر از ۲ سال هستند ودر معرض خطر كم كاری یا نداشتن طحال یا نقص ایمنی وكمبود پروپردین دارند واكسن نوع A درشیرخواران ۳ ماه وبالاتر می توان بكار برد. واكسن نوع B متاسفانه تهیه نشده واكثرا مننژیت های مننگوكوكی از نوع B میباشد اخیرا در كوبا ونروژ واكسن OMP بر علیه مننگوكوك B ساخته ا ند كه هنوز تاثیر آن مشخص نیست .
در مننژیت پنوموكوكی : واكسیناسیون یا پیشگیری داروئی در فرد سالمی كه با فرد مبتلا در تماس بوده لازم نیست . بیماران پر خطر -بیماری سیكل سل -اختلال عملی طحال یا نداشتن طحال - سندرم نفروتیك -نارسائی مزمن كلیه -نقص ایمنی - پیوند اعضا میتوان واكسیناسیون انجام داد
پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی
بیمارستان امام حسین ، بخش اطفال
References

۱- Nelson , Text book of pediatrics ۱۶th edition ۲۰۰۰
۲- Oskkis , Text book of pediatrics ۲۰۰۰
۳- Krugman , Infectious Disease of children ۱۹۹۸
۴- Feigin & Cherry pediatrics infectious disease ۱۹۹۸
۵- Atlas of Pediatric clinical diagnosis ۲۰۰۰
۶- RED Book ۲۰۰۰ Report of the committee on infectious Diseases
۷ - كتاب عفونی اطفال جلد یك دكتر سلطان زاده م - ح ۱۳۶۹
۸ - دكتر سلطان زاده م - ح دگزامتازون در كمتر شدن عارضه كاهش شنوائی در مننژیت باكتریال پژوهنده ۱۳۷۹