معلولین (۲)

اقدامات لازم

انجام فعاليت‌ ورزشى براى افراد مبتلا به آسيب‌هاى نخاعى کارى طاقت‌فرسا، اما بسيار مؤثر است. افرادى که دچار ضايعات کامل‌تر و در سطحى بالاتر هستند (کوادرى پلژيک‌ها)، نسبت به افراد دچار آسيب‌هاى سطح تحتانى‌تر نخاع يا پاراپلژيک‌ها، از محدوديت بيشترى رنج مى‌برند. زندگى بدون تحرک در بيماران وابسته به ويلچر سبب ايجاد اختلالات ثانويه مثل بيمارى‌هاى قلبى عروقي، کاهش يافتن حجم عضلات، پوکى استخوان، زخم‌هاى بستر و لنگش ناشى از درگيرى عروق محيطى مى‌شود.

در افرادى که در ناحيهٔ گردنى يا سينه‌اي، بالاى سطح T1 دچار آسيب شده‌اند (کوادرى پلژيک‌ها)، خروجى سيستم سمپاتيک به قلب و ريه‌ها کاهش مى‌يابد. اين امر به کاهش برون‌ده قلبى مى‌انجامد. بنابراين تشديد فعاليت قلبى و افزايش قابليت انقباض عضلهٔ قلب ناشى از ورزش محدودتر مى‌شود. به‌علاوه، رفلکس انقباض عروقى در عضلات غير فعال بارز نيست. کاهش برون‌ده قلبى سبب محدوديت خون‌رسانى به عضلات فعال مى‌گردد که سبب ظهور زودرس خستگى مى‌شود. حد آستانهٔ بى‌هوازى کمتر از ۴۰ درصد Vo2 حداکثر يا بى‌هوازى شدن زودرس (Early anaerobiosis) سبب کاهش ظرفيت هوازى مى‌شود.

فعاليت ورزشى براى کوادرى پلژيک‌هاى دچار ضايعات کامل، در سطح بالاتر گردني، کارى دشوار است. از آنجا که فعاليت سيستم سمپايتک در اين بيماران مختل شده و لذا فرآيند اثرگذارى روى شدت و تعداد ضربان قلبى از بين رفته است، تعيين شدت ورزش براساس ضربان قلب هدف دقيق نخواهد بود. در بيماران مبتلا به کوادرى پلژى که بدون کمک قادر به انجام ورزش نيستند، مى‌توان از تحريک الکتريکى عملى (Functional electrical stimulation - FES) بهره جست. در اين روش الکترودهاى سطحى (واحدهاى TENs) به عضلات اندام تحتانى مثل هامسترينگ يا چهارسر رانى وصل مى‌شوند. افرادى که براى اين کار در نظر گرفته مى‌شوند، بايد واحدهاى حرکتى (نورون‌هاى حرکتى تحتانى و عضلانى که به آنها عصب‌دهى مى‌شود) دست‌نخورده و فعال داشته باشند. معمولاً در اين افراد يک رفکلس کششى يا اسپاستى سيتهٔ عضلانى وجود دارد. انقباضات عضلانى را مى‌توان با قرار دادن الکترودها به‌طور مستقيم بر روى نقاط مشخص حرکتى ايجاد کرد (در نقاطى که اعصاب حرکتى وارد عضله مى‌شوند). با استفاده از اتصالات کامپيوتري، طورى اين انقباضات عضلانى هدايت مى‌شوند تا اکستانسيون زانو و يا عمل رکاب زدن بر روى ارگومتر دوچرخه‌اى انجام پذيرد.

اما چون فن‌آورى تحريک الکتريکى عملى در محيط عمل مى‌کند و در حقيقت سيستم عصبى مرکزى را دور مى‌زند (به اصطلاح باى‌پس مى‌کند)، افزايش ضربان قلب، فشار خون، انقباض عروقى و کاهش مکانيسم‌هاى تعريق در عضلات غير فعال ايجاد نخواهد شد. در بعضى بيماران، اختلالات سيستم اتونوم سبب افزايش فشار خون در حد بيش از ۱۷۵ ميلى‌متر جيوه مى‌شوند. اين افراد در معرض خطر بوده و نبايد ورزش کنند. فشار خون بايد در همان جلسات اوليه تحريک الکتريکى عملى به‌صورت مستمر اندازه‌گيرى شود و از انجام فعاليت‌هاى FES در محيط‌هاى گرم خوددارى گردد. مطالب علمى و اطلاعات اندکى در مورد فوائد و روش‌هاى مناسب تجويز تحريک الکتريکى عملى وجود دارد. در اين روش تمرين‌هاى قدرتى معمولاً تا ايجاد خستگى ادامه مى‌يابند و پس از ۲ يا ۳ ست، زمانى براى استراحت داده مى‌شود. در پروتکل‌هاى ورزش هوازي، دستگاه طورى تنظيم مى‌گردد که انقباض عضلانى مداوم به مدت ۳۰-۱۵ دقيقه انجام پذيرد. تمرين FES با ارگومتر دوچرخه‌اى بيشتر براى بهبود استقامت بيمار مناسب است تا افزايش قدرت او.

تجويز ورزش براى افراد مبتلا به پاراپلژى مى‌تواند تحريک الکتريکى عملى را براى آماده‌سازى اندام تحتانى به‌کار گيرد، در حالى‌که به‌طور همزمان حرکات اندام فوقانى را هم تحريک کند. فوائد استفاده از هر دو روش شامل موارد زير است:

- درگيرى حجم بيشترى از عضلات

- افزايش ميزان متابوليسم

- کاهش تجمع خون در وريدها

براى قانونمند کردن ورزش در افراد مبتلا به پاراپلژي، ضربان قلب و / يا روش‌هاى استفاده از RPE مورد استفاده قرار مى‌گيرند (رجوع به نمودار RPE). قبل از اين توصيه‌ها، تست ورزش انجام مى‌شود که معمولاً در افراد پاراپلژيک با استفاده از يک ميلهٔ بازوئى يا ارگومتر بازو صورت مى‌پذيرد. روش‌هاى اندازه‌گيرى Vo2 حداکثر، سطح آمادگي، ضربان قلب يا فشار خون مى‌توانند به‌صورت مداوم يا منقطع استفاده شوند. مهم است که در نظر داشته باشيم با استفاده از ميله‌هاى بازو (Arm cranking) ميزان Vo2 حداکثر معادل يک سوم يافته‌هاى حاصل از اندام تحتانى خواهد بود. تعداد ضربان حداکثر قلب هم حدود ۲۰-۱۰ ضربان در مقايسه با سنجش اندام تحتانى کمتر در نظر گرفته مى‌شود. لذا بايد به‌موقع تخمين حداکثر ضربان قلب از روى سن اين موارد را مدنظر قرار داد. براى مثال اگر تست ورزش موجود احتياج باشد، پروتکل ميلهٔ بازوئى را با قدرت اوليه برون‌ده صفر تا ۵ وات شروع مى‌کنيم. بعداً با بالا بردن نيرو در هر ۱ تا ۲ دقيقه، شدت آن را ۵ تا ۱۰ وات بالا مى‌بريم. حداکثر وات معمولاً محدود به ۲۵ تا ۳۰ وات است. در هنگام ورزش توجه به هيپوکينزى گردشى (کندى جريان خون) در مبتلايان به کوادرى پلژى و پاراپلژى لازم است. اين امر ممکن است به تجمع خون در وريدها و کاهش حجم ضربه‌اى منجر شود. به‌علاوه، اختلال در مکانيسم‌هاى سمپاتيک مرکزى قلبى عروقى رخ مى‌دهد. مبتلايان به کوادرى پلژى به‌دليل اختلال عملکرد عصب واگ در افزايش ضربان قلبى ناشى از ورزش، دچار اختلال وازوموتور مى‌شوند.