درمان

کودکان مبتلا به سوءتغذيه پروتئين - انرژى (PEM) به‌طور معمول به‌شدت بيمار هستند. در اين کودکان، لاغري، بى‌اشتهائى و عفونت شايع است.

کودکان مبتلا به سوءتغذيه پروتئين - انرژى که علائم بهبود در آنها ديده نمى‌شود و يا در شرايط نامساعد اقتصادى - اجتماعى به‌سر مى‌برند، بهتر است که در بيمارستان بسترى شوند. درمان در طى سه مرحله انجام مى‌گيرد:

مرحله اوليهٔ درمان

با درمان علائم حاد بيمارى که تهديدى براى ادامه حيات کودک بوده، آغاز شده و تا تثبيت وضعيت کودک و بازگشت اشتهاى وى ادامه مى‌يابد. طول اين مرحله ۲ تا ۷ روز است. در صورتى‌که مرحله اول درمان بيش از ۱۰ روز ادامه يابد، نشان‌دهندهٔ شکست در درمان و نياز به مراقبت‌هاى ويژه است. اصول اساسى درمان در اين مرحله عبارتند از: درمان و پيشگيرى از هيپوگليسمى و هيپوترمي؛ درمان و پيشگيرى از دهيدراتاسيون و تنظيم الکتروليت‌هاى بدن؛ درمان شوک سپتيک اوليه و پيشرفته (درصورت بروز، تشخيص)؛ شروع تغذيه کودک؛ درمان عفونت؛ تشخيص و درمان ساير نارسائى‌ها از جمله کمبود ويتامين‌ها (به‌ويژه ويتامين A و اسيد فوليک)، آنمى شديد و نارسائى قلبى.

مرحله دوم، آغاز درمان سوءتغذيه

با برقرارى تعادل مايع و الکتروليت‌ها و تحت کنترل گرفتن عفونت، کودک سوءتغذيه‌اى وارد مرحله‌اى مى‌شود که مرحله شروع درمان سوءتغذيه ناميده مى‌شود (مرحله دوم درمان). تغذيه درمانى بايد شروع شود و تغذيه با شير مادر ادامه يابد.

هدف از اين مرحله درمان، جبران کمبودهاى تغذيه‌اى بافت‌ها و بهبود وضع تغذيه کودک است. با توجه به شرايط تطابق در کودک سوءتغذيه‌اي، تغذيه درمانى بايد با سرعت کم و آهسته آغاز شود.

کودکان مبتلا به سوءتغذيهٔ پروتئين - انرژى در بيشتر موارد به بيمارى‌هاى عفونى مختلف، ناراحتى‌هاى متابوليکى کبدى و گوارشى مبتلا هستند، بنابر اين، قادر به تحمل مقادير معمول پروتئين، چربى و سديم دريافتى از طريق رژيم غذائى نيستند و به ‌منظور جلوگيرى از بروز بيمارى‌هاى متابوليکي، تغذيه درمانى بايد با سرعت کم شروع شود. در چند روز اول رژيم غذائى بايد در حد تأمين نيازهاى تغذيه‌اى باشد و سپس کم‌کم بر ميزان دريافت مواد مغذى افزوده مى‌شود.

در شروع، بهتر است از رژيم‌هاى غذائى فرمولهٔ مايع استفاده کرد. در مورد کودکانى که کم‌اشتها يا به ‌شدت بيمار هستند، مى‌توان تغذيه را ازطريق لولهٔ بينى - معدى انجام داد.

براى کودکان مبتلا به سوءتغذيهٔ پروتئين - انرژى دو رژيم غذائى فرموله به‌نام‌هاى F-75 و F-100 توصيه مى‌شود.

رژيم غذائى F-75 براى مرحله دوم درمان تجويز مى‌شود و تأمين‌کننده ۷۵ کيلوکالرى به‌ازاء هر ۱۰۰ ميلى‌ليتر از محلول است. F-100 تأمين‌کننده ۱۰۰ کيلوکالرى به‌ازاء هر ۱۰۰ ميلى‌ليتر است و براى مرحلهٔ نوتوانى (مرحله سوم درمان) که اشتهاى کودک بازگشته است، به‌کار برده مى‌شود.

غذاهاى فرموله يا به ‌صورت آماده هستند يا به‌آسانى با استفاده از شيرخشک بدون چربي، شکر، آرد، غلات، روغن و مخلوط‌هاى ويتامين و املاح معدنى تهيه مى‌شوند. بايد به ‌کودک غذاى فرموله را در ۶ وعدهٔ غذائى با فاصلهٔ هر ۴ ساعت يکبار داد. تغذيه درمانى با وعده‌هاى کم‌حجم، فواصل زمانى هر ۴ ساعت يکبار از استفراغ و بروز هيپوگليسمى و هيپوترمى پيشگيرى مى‌کند. در مورد کودکان بزرگ‌تر غذاهاى مغذى جامد مى‌تواند جايگزين بخشى از غذاهاى فرموله شود.

رژيم غذائى بايد تأمين‌کننده مقدار کافى پتاسيم، سديم و کلسيم مورد نياز روزانه کودک باشد. مخلوط موادمعدنى موجود در غذاهاى فرموله حاوى پتاسيم، منيزيم و ساير مواد معدنى است.

در تمام کودکان سوءتغذيه‌اى کمبود پتاسيم ديده مى‌شود که تأثير نامطلوبى بر عملکرد قلب و تخليهٔ معدى دارد. وجود منيزيم براى ورود و حفظ پتاسيم در داخل سلول ضرورى است. در شروع درمان هرگز نبايد به کودکان سوءتغذيه‌اى آهن داده شود و مخلوط مواد معدنى فاقد آهن است.

پروتئين رژيمى بايد ارزش زيست‌شناختى بالا داشته باشد و به ‌آسانى هضم شود. تراکم انرژى شيرهاى خشک بدون چربى به‌ طور معمول پائين است. از اين رو براى افزايش انرژى اين رژيم‌ها مى‌توان شکر يا روغن‌هاى گياهى به آن اضافه کرد. برنامه غذائى به‌گونه‌اى بايد تنظيم شود که کودک حداقل ۸۰ کيلو کالرى به‌ ازاء هر کيلوگرم وزن بدن در روز دريافت کند.

ميزان انرژى دريافتى نبايد به بيشتر از ۱۰۰ کيلو کالرى به‌ازاء هر کيلوگرم وزن در روز برسد. اگر انرژى دريافتى کمتر از ۸۰kCal/Kg در روز باشد، کاتابوليسم بافت‌ها ادامه مى‌يابد و اگر بيشتر از ۱۰۰KCal/Kg در روز باشد کودک به ‌شدت دچار عدم تعادل متابوليکى مى‌شود. در ابتداى درمان حجم غذاى فرموله ۱۳۰ml/Kg در روز در نظر گرفته و سپس به ‌تدريج از تعداد وعده‌هاى غذائى کاسته و حجم در هر وعده اضافه مى‌شود تا زمانى که هر ۴ ساعت يکبار به کودک غذا داده شود.

به کودک سوءتغذيه‌اى بايد با فنجان يا قاشق غذا داد و هرگز نبايد از شيشه استفاده کرد، چون شيشه يک منبع مهم عفونت به‌حساب مى‌آيد. براى کودکان خيلى ضعيف مى‌توان از قطره‌چکان يا سرنگ استفاده نمود. به ‌کودک بايد در حالت نشسته غذا داد و هيچ‌گاه نبايد کودک را هنگام غذا دادن تنها گذاشت.

بهبود اشتهاى کودک نشان‌دهندهٔ موفقيت در درمان است. هنگامى که کودک احساس گرسنگى کند مرحله دوم درمان به‌ پايان مى‌رسد. گرسنگى در کودک نشان‌دهنده تحت کنترل قرارگرفتن عفونت، توانائى کبد در متابوليزه کردن و بهبود ساير نارسائى‌هاى متابوليکى است. در اين شرايط کودک آمادهٔ ورود به مرحلهٔ نوتوانى است. اين شرايط به‌طور معمول بعد از ۲ تا ۷ روز برقرار مى‌شود.

به ‌منظور پيشگيرى از بروز نارسائى قلبى ناشى از مصرف مقدار زياد غذا، انتقال از رژيم F-75 به F-100 بايد به ‌تدريج صورت گيرد. در دو روز اول رژيم F-100 مقادير رژيم F-75 داده شود و سپس حجم رژيم F-100 در هر وعده غذائى افزايش مى‌يابد.

شرايط عمومى و اشتهاى کودک تعيين‌ کنندهٔ مرحله درمان مناسب مى‌باشد، نه طول مدت زمان بسترى‌ شدن در بيمارستان.

مرحله سوم، نوتوانى تغذيه‌اى

هدف از اين مرحله جبران کمبود وزن و رسيدن به وزن براى قد طبيعى است. کودک بايد در زمان کوتاهى به وزن براى قد مورد انتظار برسد تا طول دوره نوتوانى و بسترى بودن در بيمارستان کوتاه‌تر شود. آغاز اين مرحله بهبود اشتهاى کودک مى‌باشد. اصول درمان در اين مرحله عبارت است از: تشويق کردن به خوردن غذا؛ شروع مجدد و يا تشويق به تغذيه با شير مادر؛ تحريک تکامل عاطفى و فيزيکي؛ آموزش مادر براى ادامه مراقبت از کودک پس از ترخيص از بيمارستان؛ خوردن کافى غذا؛ بهبود شرايط ذهني: لبخند زدن، پاسخ به محرک، توجه به محيط اطراف متناسب با سن کودک، توانائى نشستن، راه‌رفتن و يا ايستادن؛ دماى طبيعى بدن؛ قطع اسهال و استفراغ؛ برطرف شدن ادم؛ افزايش وزن بيش از ۵ گرم به‌ازاء هر کيلوگرم وزن بدن در روز براى ۳ روز پياپي.

مهم‌ترين شاخص تعيين‌کنندهٔ سرعت بهبود در اين مرحله، مقدار انرژى مصرفى توسط کودک است. در دوران نوتوانى از رژيم غذائى F-100 هر ۴ ساعت يکبار استفاده شده و مقدار آن در هر وعده به‌ ميزان ۱۰ ميلى‌ليتر افزايش مى‌يابد، تا هنگامى که در هر وعده، غذائى در ظرف کودک باقى نماند.

بيشتر کودکان در مرحله نوتوانى ۱۵۰ تا ۲۲۰ کيلو کالرى به‌ازاء هر کيلوگرم وزن بدن در روز مصرف مى‌کنند، اگر ميزان دريافت کمتر از ۱۳۰KCal/Kg در روز باشد، نشان‌دهندهٔ شکست در درمان است.

در کودک مبتلا به سوءتغذيه تکامل رفتارى و عاطفى و مغزى به‌ تأخير مى‌افتد و درصورت عدم درمان، به‌عنوان مهم‌ترين اثر بلندمدت سوءتغذيه شناخته مى‌شود.

در طى اين مرحله با استفاده از بازى‌هاى مختلف بايد محرک‌هاى مختلف فيزيکى و عاطفى را در کودک به‌وجود آورد و حتى بعد از ترخيص نيز اين بازى‌ها بايد ادامه پيدا کند.

ارزيابى بهبود بيمارى با استفاده از توزين روزانهٔ کودک و ثبت آن بر روى نمودار انجام مى‌گيرد. در صورتى که وزن کودک به ۱ انحراف از معيار ميانهٔ وزن براى قد مقادير مرجع^۱ برسد، مى‌توان آن را از بيمارستان ترخيص نمود. براى اين گروه از کودکان به ‌طور معمول افزايش وزن روزانه ۱۰ تا ۱۵ گرم به ‌ازاء هر کيلوگرم وزن بدن مى‌باشد، اگر کودکى حداقل ۵g/Kg در روز براى ۳ روز پياپى افزايش وزن نداشته باشد، بيانگر شکست در درمان است.

(National Center for Health Statisties (NCHS), World Health Organization (WHO

(۱)

بيشتر کودکان سوءتغذيه‌اي، در اثر تغذيه با رژيم غذائى پُر انرژي، در طى ۲ تا ۴ هفته، به وزن مورد انتظار براى ترخيص از بيمارستان مى‌رسند.