درمان

اصول تشخيص

- ممکن است در هر شرايط بالينى رخ دهد، ولى در افراد مسن، بى‌حرکت، بدحال يا آسيب‌ديده شايع‌تر است.

- شرح حال و يافته‌هاى بالينى دال بر ترومبوز سياهرگ‌هاى عمقى اغلب وجود ندارد.

- آمبولى بزرگ ريوي: شروع ناگهانى تنگى‌نفس و اضطراب، با يا بدون درد زير جناغ. نشانه‌هاى نارسائى حاد قلب راست يا کلاپس سيستم گردش خون ممکن است به فاصله‌اى کوتاه پس از آن ايجاد شوند.

- انفارکتوس ريه: تنگى‌نفس با شدت کمتر، درد پلوريتيک، سرفه، هموپتيزى و در عکس قفسهٔ سينه، دانسيته‌هاى محيطى ديده مى‌شوند.

- تشخيص به‌وسيلهٔ اسکن تهويه - پرفوزيون مطرح ولى تنها با آنژيوگرافى ريه ثابت مى‌شود.

ملاحظات کلى

حملات غيرکشنده ۵-۳ برابر شايع‌تر از حملات کشنده هستند. حدود يک‌چهارم تا نيمى از موارد آمبولى مرگبار ريوى در بيمارانى اتفاق مى‌افتد که پيش‌آگهى بالينى خوبى داشته‌اند. در افراد مسن، بدون تحرک، بدحال يا آسيب‌ديده، بيشترين ميزان بروز آمبولى ريه وجود دارد که ارتباطى مستقيم با دورهٔ بيمارى و سن بيمار دارد. ايجاد آمبولى در بيماران جوان و سالم شايع نيست. بيمارى‌هاى قلبى عامل خطر اصلى هستند و ترومبوز سياهرگ‌هاى عمقى ساق، شايع‌ترين علت زمينه‌اى اين عارضه است. اين در حالى است که تنها ۴۰-۳۰% از بيماران، نشانه‌ها و علائم بالينى ترومبوز سياهرگ‌هاى عمقى را دارند. از عوامل ديگرى که ميزان بروز را تحت تأثير قرار مى‌دهند، مى‌توان به نارسائى قلبي، عمل‌هاى جراحى جديد، مصرف قرص‌هاى ضدبارداري، و گروه خونى A اشاره کرد. استراحت در بستر و کاهش فعاليت، با افزايش دو تا چند برابرى شيوع اين عارضه همراه است. هم‌چنين ميزان خطر آمبولى ريه، در هنگام باردارى و دوران پس از زايمان بالا مى‌رود.

بيشتر آمبولوس‌هاى ريوى که از نظر بالينى اهميت دارند، از سياهرگ‌هاى رانى و ايلياک منشاء مى‌گيرند. آمبولى در بيشتر بيماران، سرخرگ‌هاى لوبى را در هر ريه گرفتار مى‌کند. آمبولى و انفارکتوس ريه به يک معنا نيستند. کمتر از ۱۰% موارد آمبولى ريوى منجر به انفارکتوس مى‌شوند و انفارکتوس‌ها بيشتر در محيط ريه و لوب‌هاى تحتانى رخ مى‌دهند. به‌نظر مى‌رسد بروز انفارکتوس، به انسداد سرخرگ ريوى و همراهى بيمارى‌هاى مزمن ريه، عفونت، يا نارسائى احتقانى قلب بستگى دارد. انفارکتوس واقعى نمى‌تواند در ريهٔ سالم ايجاد شود، چرا که حتى بستن کامل سرخرگ ريوى منجر به انفارکتوس ريه نمى‌شود. آمبولى ريه ممکن است ناشى از آمبولوس‌هاى تومورى (به‌ويژه از کارسينوم سلول کليوي) به ريه‌ها باشد. تومورهاى قلب که در دهليز يا بطن راست به‌وجود مى‌آيند، گاه سبب آمبولى وسيع ريوى مى‌شوند. ترومبوآمبولى مى‌تواند از ساير سياهرگ‌هاى سيستميک از جمله سياهرگ آگزيلارى و زيرچنبرى نيز منشاء بگيرد.

تغييرات رفلکسي، احتمالاً ناشى از ميکروآمبولي، ممکن است سبب تاکى‌پنه، افزايش فشارخون ريوى و کاهش فشارخون سيستميک شوند. عوارض هموديناميک شامل افزايش مقاومت سرخرگ ريوي، افزايش فشارخون ريه و افزايش کار بطن راست هستند. آثار هموديناميک به وضعيت قلبى - ريوى بيمار بلافاصله پيش از ايجاد آمبولى و نيز به وسعت آن بستگى دارند. در غياب بيمارى‌هاى زمينه‌اى قلبى - عروقي، ميزان اختلال عملکرد قلبى - ريوى تناسبى نسبى با وسعت انسداد دارد، ولى در صورت وجود اختلال شديد قلبى - ريوي، حتى آمبولوس‌هاى کوچک ريوى مى‌توانند آسيب‌هاى جدى قلبى - ريوى ايجاد کنند.

درمان

درمان طبى

درمان ضد انعقادى را مى‌توان براساس يک اسکن با احتمال بالا شروع کرد، مگر آنکه بيمار کنتراانديکاسيون مهمى براى شروع داروهاى ضدانعقادى داشته يا سير بالينى قوياً به ضرر تشخيص آمبولى ريه باشد. پس از قطعى‌شدن تشخيص آمبولى ريه، يک دوز زياد اوليهٔ هپارين (مثلاً ۱۰۰۰۰واحد) بايد به‌صورت وريدى تزريق شود و براى مدت ۱۰-۷ روز از طريق تزريق مداوم وريدى ادامه يابد. داروهاى ضدانعقادى خوراکى نيز بايد طى چند روز اول تزريق هپارين شروع شوند. هپارين ۵-۴ روز پس از رسيدن PT به ۶/۱-۳/۱ برابر زمان کنترل (۳-۲ INR)، قطع مى‌شود و داروهاى ضدانعقادى خوراکى ۶-۳ ماه ادامه مى‌يابند. پاهاى بيمار بايد بالا باشد و پيوسته به اين حالت حفظ شود. همراه کردن اوروکيناز با هپارين، در قياس با تجويز هپارين به‌تنهائي، به‌صورت قابل توجهي، از بين‌رفتن آمبولى ريوى را طى ۲۴ ساعت سرعت مى‌بخشد. درمان ترومبوليتيک، در افراد مبتلا به شوک و نارسائى قلب راست و نيز در افراد مبتلا به افزايش شديد فشار خون ريوى - که در صورت وقوع آمبولى بيشتر مى‌ميرند - انديکاسيون دارد. هپارين بايد پس از کامل‌شدن تزريق داروى ترومبوليتيک تجويز شود. خونريزي، عارضهٔ عمدهٔ همراه ترومبوليتيک‌ها است. خونريزى اول در محل آسيب‌هاى ناشى از تزريق و دست‌کارى ايجاد مى‌شود و ممکن است در قسمت‌هائى که اخيراً تحت جراحى قرار گرفته‌اند و سکته‌هاى مغزى نيز بروز کند. بنابراين، درمان ترومبوليتيک را نبايد طى ۲۱ روز اول پس از وقوع چنين حوادثى انجام داد.

درمان جراحى

در بيشتر داوطلبان آمبولکتومي، بيش از نيمى از سيستم شريانى ريه به‌وسيلهٔ آمبولى مسدود شده است. يک استثناء مهم در بيماران مبتلا به بيمارى زمينه‌اى قلبى يا نارسائى تنفسى است. انديکاسيون اصلى آمبولکتومى ريوى افت فشارخون مقاوم به درمان - با وجود رعايت تمام موازين احياء - در بيمارى است که وجود آمبولى بزرگ ريوى در او با اسکن يا آنژيوگرام ريه تائيد شده باشد، و نيز در بيمارى که درمان ترومبوليتيک براى آن ممنوع است يا پاسخى ايجاد نمى‌کند. بسيارى از بيمارانى که قبلاً تصور مى‌شد نياز به آمبولکتومى دارند، پاسخ مناسبى به هپارين، وازوپرسورها و داروهاى اينوتروپ مى‌دهند.

پيش‌آگهى

سير طبيعى آمبولى ريه، بهبود پيشرونده و بازگشت جريان خون به‌ سرخرگ‌هائى است که مسدود شده‌اند. ضخيم‌شدن بسيار کم اندوتليوم در محل آمبولى معمولاً تنها نشانهٔ يک ضايعهٔ قبلى است. مواد آمبولى به‌وسيلهٔ ماکروفاژها و فرآيند ترومبوليز در همان محل از بين مى‌روند. بيشتر بيماران از حملهٔ آمبولى ريه جان سالم به‌در مى‌برند، چرا که وسعت انسداد سرخرگ ريوى در ابتدا کشنده نيست و آمبولى تقريباً بلافاصله پس از تشکيل شروع به ليزشدن مى‌کند.