فلبوگرافی صعودی

نشانه‌ها و علائم

طيف تظاهرات بالينى از حالات بدون نشانه تا درد شديد و علائم سيستميک التهاب متفاوت است. بيشتر بيماران از درد و سفتى عضلات پشت ساق يا ران شکايت مى‌کنند. درد با فعاليت عضلانى تشديد مى‌شود و ساق گرفتار ممکن است سفت‌تر به‌نظر برسد. شدت تورم از خفيف تا بسيار شديد متغير است. گاه شروع سريع و همراه با تاکى‌کاردي، اضطراب و تب است.

شايع‌ترين محل‌هاى تشکيل‌ ترومبوس، پشت ساق به‌خصوص در سينوس‌هاى سياهرگى عضلهٔ سولئوس و سياهرگ‌هاى پرونئال و تيبيال خلفى است. تورم در اين موارد پا و مچ پا را درگير مى‌کند ولى ممکن است خفيف يا اصلاً وجود نداشته باشد. درد و حساسيت عضلات پشت ساق معمولاً واضح است ولى ممکن است وجود نداشته باشد.

ترومبوز سياهرگ رانى - که معمولاً با ترومبوز ساق همراه است - باعث ايجاد درد و حساسيت به لمس در حفرهٔ پوپليته‌آل و پائين ران مى‌شود. در اين موارد، تورم بيش از حالتى است که ترومبوز سياهرگ‌هاى پشت ساق به‌تنهائى وجود داشته باشد و تا حدود زانو نيز گسترش مى‌يابد. ترومبوس‌هائى که قطعهٔ سياهرگى ايليوفمورال را درگير مى‌کنند، تظاهرات بسيار شديدى را سبب مى‌شوند که اغلب به‌صورت تورم، درد و حساسيت به لمس شديد در تمام اندام تحتانى است. فلگمازيا سرولئادولنس (phlegmasia cerulea dolens) شديدترين شکل ترومبوز ايليوفمورال است. اين حالت باعث چنان انسدادى در خروجى سياهرگى مى‌شود که سيانوز رخ مى‌دهد. فلگمازيا آلبادولنس (phlegmasia alba dolens) حالت ديگرى است که با اسپاسم سرخرگى و سردي، رنگ‌پريدگى و کاهش قدرت نبض ساق‌ها مشخص مى‌شود.

در ترومبوز سياهرگ‌هاى عمقى ساق، فلکسيون فعال پا اغلب باعث بروز درد در ناحيهٔ ساق مى‌شود (علامت هومان)، ولى اين آزمون از نظر تشخيصى قابل اعتماد نيست.

تورم يکى از قابل‌ اعتمادترين علائم تشخيصى است.

آزمون‌هاى تشخيصى

تشخيص ترومبوز سياهرگى عمقى با معاينهٔ بالينى تقريباً در نيمى از موارد نادرست است، عمدتاً به اين دليل که حدود نيمى از بيماران دچار اين حالت هيچ علامت فيزيکى‌اى ندارند و نيز علائم فيزيکى موجود غيراختصاصى هستند. قبل از شروع درمان ضد انعقادى بايد يک آزمون عينى و قابل سنجش را براى بيمار انجام داد.

فلبوگرافى صعودى

تمام سياهرگ‌هاى اندام تحتانى را نمى‌توان با اين روش بررسى کرد، به‌ويژه سينوس‌هاى عضلات پشت ساق، يعنى جائى که معمولاً ترومبوز از آن شروع مى‌شود، و سياهرگ رانى عمقى که تنها در ۵۰% از بيماران قابل مشاهده است. حتى در اين‌صورت، فلبوگرافى بيش از ۹۰% از ترومبوس‌ها را نشان مى‌دهد و دقيق‌ترين روش کشف آنها محسوب مى‌شود. از آنجا که تکرار فلبوگرافى در فواصل زمانى کوتاه امکان‌پذير نيست و گاه ترومبوس‌هاى سياهرگى به‌دنبال ونوگرافى در ساق ايجاد مى‌شوند، انجام اين روش براى غربالگرى رضايت‌بخش نيست.

سونوگرافى

به‌جز سياهرگ‌هاى عضلانى و رانى عمقي، تمام سياهرگ‌هاى بزرگ عمقى اندام تحتانى را مى‌توان با سونوگرافى داپلر ارزيابى کرد. ترومبوس‌هاى کوچک چون انسداد قابل توجهى ايجاد نمى‌کنند ديده نمى‌شوند. نتايج منفى کاذب ممکن است در صورت وجود ترومبوس‌هائى که تنها بخشى از مجراى رگ را مسدود کنند، يا زمانى‌که جريان وريدى جانبى گسترده‌اى وجود دارد، به‌دست بيايند. اين روش براى ترومبوس‌هاى محدود به سياهرگ‌هاى ساق حساس نيست و روش غربالگرى قابل اعتمادى براى کشف موارد ابتدائى بيمارى در اين منطقه محسوب نمى‌شود.

سونوگرافى دوپلکس

زمانى‌که سونوگرافى دوپلکس با معيارهاى داپلر در انسداد سياهرگى تلفيق شود، براى تعيين ترومبوز وريدى عمدهٔ محورى بالاى زانو بسيار دقيق است (حساسيت و ويژگى آن ۱۰۰-۹۰% هستند). بيشتر خطاهاى روش دوپلکس در سياهرگ‌هاى زير زانو هستند، جائى‌که ويژگى تست تنها ۷۵% است.

پلتيسموگرافى

پلتيسموگرافى تغييرات حجم اندام تحتانى ناشى از انسداد جريان وريدى را اندازه‌گيرى مى‌کند. اين روش مى‌تواند ترومبوس‌هاى ايلياک، راني، و پوپليته‌آل - يعنى مهم‌ترين منابع آمبولى ريوى - را مشخص کند. پلتيسموگرافى مقاومتى - مانند سونوگرافى - در معاينهٔ ساق دقت کمترى دارد و نسبت به ترومبوس‌هاى داراى انسداد ناقص غيرحساس است، ولى تست مثبت دست‌کم در ۹۰% از بيماران صحيح خواهد بود.

فيبرينوژن راديواکتيو

چون فيبرينوژن موجود در خون در تشکيل ترومبوس‌هاى جديد شرکت مى‌کند، در صورتى‌که فيبرينوژن با يک مادهٔ راديواکتيو مانند يد ۱۲۵ نشاندار شود، مى‌توان با اسکن خارجى روى سياهرگ‌ها ترومبوس‌ها را مشخص کرد. غربالگرى روتين با اين روش نشان داده است که ترومبوز سياهرگ‌هاى عمقى در ۶۰-۳۰% از بيماران، پس از جراحى‌هاى عمومي، و در ۵۰% آنان به‌دنبال جراحى‌هاى ارتوپدى و اعصاب بروز مى‌کند. علائم بالينى ترومبوز وريدى تنها در ۱۰-۵% اين بيماران وجود دارند. ترومبوز، اغلب هنگام عمل شروع مى‌شود و تقريباً ۹۰% از ترومبوس‌هائى که پس از جراحى با اين روش کشف مى‌شوند، محدود به ساق هستند و احتمالاً خطرى ندارند، ولى حدود ۲۰% از اين ترومبوس‌هاى ساق، به سياهرگ‌هاى رانى با پوپليته‌آل گسترش مى‌يابند، جائى‌که علائم بالينى و خطر بالقوهٔ آمبولى را ايجاد مى‌کنند. به‌نظر مى‌رسد فيبرينوژن راديواکتيو از حساسيت کافى براى تشخيص ترومبوس‌هاى کوچک در سينوس‌هاى سياهرگى عضلهٔ سولئوس يا سياهرگ‌هاى پرونه‌آل يا تيبيال خلفى برخوردار است. در حال حاضر، اين روش حساس‌ترين آزمون ترومبوزهاى سياهرگى و از نظر تئورى بهترين روش غربالگرى است، ولى نمى‌تواند ترومبوزهاى قديمى را که فيبرينوژن در آنها به‌طور فعال شرکت نمى‌کند بيابد و ترومبوزهاى راني، ايلياک يا لگنى را نشان دهد. استفاده از اين روش در تشخيص محدود است، زيرا براى تکميل‌شدن نياز به ۲۴-۱۲ ساعت زمان دارد. يکى از مزاياى آزمون با فيبرينوژن راديواکتيو، تکرارپذيرى آن و پى‌گيرى پيشرفت ترومبوز پس از تزريق يک دوز فيبرينوژن راديواکتيو است.

اندازه‌گيرى فشار وريدى

در افراد مبتلا به ترومبوز‌هاى وريدهاى عمقى هنگام راه‌رفتن فشار وريدى در سياهرگ‌هاى پشت پا به‌طور غيرطبيعى بالا است. هرچند، اندازه‌گيرى فشار نمى‌تواند ترومبوز مزمن سياهرگ‌هاى عمقى را از شکل حاد آن افتراق دهد.