تشخیص افتراقی

- پيش‌آگهى:

ميزان کلى مرگ و مير در پريتونيت ژنراليزه حدود ۴۰% است.

پاتوفيزيولوژى

پريتونيت نتيجهٔ پاسخ التهابى يا چرکى پوشش صفاق به آسيب مستقيم است. پريتونيت ممکن است از عوارض پارگى يا آسيب التهابي، عفونى يا ايسکميک دستگاه گوارش يا تناسلى - ادرارى باشد. پريتونيت ثانويه از آلودگى باکتريائى صفاق از درون احشاء و يا از منابع بيرونى (نظير تروماى نافذ) ناشى مى‌شود و غالباً به‌دنبال پارگى احشاء توخالى رخ مى‌دهد. شيرهٔ معدى که از يک زخم دوازدهه خارج مى‌شود، تا چندين ساعت استريل باقى مى‌ماند ولى در همين مدت باعث يک پريتونيت شيميائى و از دست رفتن حجم زيادى از مايع مى‌شود؛ ولى اگر درمان نشود طى ۶ تا ۱۲ ساعت به پريتونيت باکتريائى تبديل خواهد شد. در صورت وجود هموگلوبين در حفرهٔ صفاق، با رشد اشريشياکلى در حفره، لکوتوکسين‌هائى آزاد مى‌شود که فعاليت باکتريسيدال را کاهش مى‌دهند.

عوامل مؤثر بر شدت پريتونيت عبارتند از نوع آلودگى باکتريائي، ماهيت آسيب اوليه، و وضعيت تغذيه و ايمنى ميزبان. شدت پريتونيت به علت آن بستگى دارد. آلودگى‌هاى نسبتاً تميز (نظير پارگى قسمت پروگزيمال دستگاه گوارش) يا لوکاليزه (نظير پارگى آپانديس) به‌ کندى به‌سمت پريتونيت پيشرفت مى‌کنند (طى ۱۲ تا ۲۴ ساعت)، در حالى‌که باکترى‌هاى ناشى از پارگى قسمت ديستال روده يا پارگى مجراى صفراوى عفونى به‌سرعت بر مکانيسم‌هاى صفاقى ميزبان غلبه مى‌کنند. مسموميت‌هائى با اين شدت در پريتونيت پس از عمل ناشى از نشت يا آلودگى محل آناستوموز نيز ديده مى‌شود.

ارگانيسم‌هاى بيمارى‌زا: به استثناء پريتونيت باکتريائى خود به‌خودي، ساير موارد پريتونيت تقريباً بدون استثناء چند ميکروبى هستند. محيط کشت معمولاً حاوى بيش از يک گونه هوازى و بيش از دوگونهٔ بى‌هوازى است. نماى ميکروبى به فلور باکتريائى عضو مبتلا بستگى دارد. تا زمانى‌که ترشح اسيد معدى و تخليهٔ معده طبيعى باشد، پارگى رودهٔ پروگزيمال (معده و دوازدهه) عموماً استريل و يا با مقادير نسبتاً کمى از ميکروب‌هاى گِرم مثبت همراه است. کشت مثبت، با باکترى‌هائى گرم منفى و بى‌هوازى مشخصهٔ عفونت‌هاى آپانديس، کولون و رکتوم است.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

يافته‌هاى موضعى عبارتند از: درد شکم، حساسيت، گاردييگ يا سفتي، اتساع، هواى آزاد در صفاق، و کاهش صداهاى روده که نشانه‌هاى آسيب صفاق جدارى و ايلئوس ناشى از آن هستند. يافته‌هاى سيستميک عبارتند از: تب، لرز، تاکيکاردي، تعريق، تاکى‌پنه، بى‌قراري، دهيدراتاسيون، اليگوري، عدم آگاهى از زمان و مکان، و نهايتاً شوک درمان‌ناپذير. شوک از مجموع هيپوولمى و سپتى‌سمى همراه با اختلال در عملکرد چندين عضو ناشى مى‌شود. شوک مکرر و غيرقابل توجيه قوياً مطرح‌کنندهٔ عفونت شديد داخل صفاقى است.

تأخير در تشخيص مهم‌ترين علت بالا بودن ميزان مرگ و مير در پريتونيت است.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

بررسى‌هاى خونى بايد شامل موارد زير باشد: شمارش کامل سلول‌هاى خونى (CBC)، کراس‌مچ، گازهاى خون شرياني، بررسى وضعيت انعقادى و تست‌هاى عملکرد کبدى و کليوي.

تشخيص افتراقى

تب مديترانه‌اى فاميلى (پريتونيت دوره‌اي، پُلى‌سروزيت حمله‌اى خانوادگي) از علل نادر و ژنتيکى پريتونيت حاد است که عمدتاً نژاد مديترانه‌اى جنوبى و شرقى را مبتلا مى‌کند. حملات مکرر درد شکم همراه با حساسيت مستقيم و ريباند و دردهاى پردهٔ جنبى و مفصلى بروز مى‌کنند. تب و لکوسيتوز نيز در حملات ديده مى‌شود. آميلوئيدوز کليوى از عوارضى خطرناک و ديررس است.

کلشى‌سين (۵/۱ ميلى‌گرم در روز) - مؤثر در پيشگيرى ولى نه درمان حملات حاد - به‌عنوان يک تست تشخيصى کاربرد دارد. انفوزيون داخل وريدى متارامينول (۱۰ ميلى‌گرم) يک تست تحريکى بدون خطر و اختصاصى است که در بيماران مبتلا طى ۲ روز درد شکم ايجاد مى‌کند.

غالباً در همان اولين حملات، لاپاروتومى انجام مى‌شو. سطوح صفاق ممکن است ملتهب باشند و در حفرهٔ صفاقى نيز مايع آزاد وجود داشته باشد، ولى اسمير و کشت مايع صفاق منفى است. آپانديس حتى اگر طبيعى به‌نظر برسد بايد برداشته شود تا در حملات بعدي، آپانديسيت در تشخيص افتراقى قرار نگيرد.

جدول علل شايع پريتونيت

	شدت				علت				ميزان مرگ و مير
	خفيف				آپانديسيت پارگى‌هاى زخم معده يا دوازده سالپنژيت حاد				< %۱۰
	متوسط				ديورتيکوليت (پارگى‌هاى لوکاليزه) پارگى غيرعروقى رودهٔ کوچک کوله‌سيستيت گانگرنه تروماى متعدد				< %۲۰
	شديد				پارگى‌هاى رودهٔ بزرگ ايسکمى رودهٔ کوچک پانکراتيت نکروزان حاد عوارض پس از جراحى				%۲۰ تا ۸۰%