فاشئیت نکروزان

فاشئيت نکروزان يک عفونت مهاجم فاشيا بوده، معمولاً در اثر پاتوژن‌‌هاى متعدد ايجاد مى‌شود. خصوصيت اين بيمارى ترومبوز عفونى عروقى است که رابط پوست و گردش خون عمقى مى‌باشند. درنتيجه نکروز سطحى پوست ايجاد مى‌شود که به ايسکمى عروقى يا گانگرن کلستريديال شباهت دارد.

يافته‌هاى بالينى

فاشئيت معمولاً در يک منطقه محدود مانند يک زخم سوراخ‌شده، زخم پا، يا زخم جراحى شروع مى‌شود. عفونت در سطوح نسبتاً ايکميک فاشيا گسترش يافته، همزمان باعث ترمبوزه‌شدن عروق نافذ مى‌گردد. به اين ترتيب عروق پوست از بين مى‌روند. اولين علام خارجى مرگ پوست، تاول‌هاى خونريزى‌دهندهٔ مى‌باشند. نکروز فاشيا معمولاً از آنچه در ظاهر پوست ديده مى‌شو، وسيع‌تر است. تاول‌ها و نکروز پوستى توسط ادم و التهاب احاطه مى‌شوند. گاهى کرپيتوس وجود دارد و ممکن است پوست بى‌حس باشد. بيمار غالباً هوشيار است و متوجه ضايعه نمى‌باشد، ولى ظاهر او توکسيک بوده، تب و تاکى‌کاردى دارد.

اسميرها و کشت‌هاى باکتريائى رنگ‌آميزى شده به روش گرم، براى تشخيص و درمان کمک‌کننده مى‌باشند. عفونت معمولاً شامل استرپتوکوک‌ها، استافيلوکوک‌ها، و باکترى‌هاى گرم منفى ميکروآئروفيل، به‌خصوص پپتوکوک، پپتواسترپتوکوک و باکتريوئيدها مى‌باشد. ممکن است کلستريديوم وجود داشته، بيمارى از نظر بالينى شبيه سلوليت کلستريديائى باشد. در جراحي، مشاهدهٔ فاشيا و بافت زيرجلدى ادم‌دار، خاکسترى رنگ و نکروتيک، تشخيص را قطعى مى‌کند. بيوپسى مقطع منجمد، با نشان دادن التهاب متراکم، آرتريت، يا ترومبوز مسدودکنندهٔ شريان‌ها و وريدها مى‌تواند تشخيص را تسريع نمايد.

تشخيص‌هاى افتراقى

بايد فاشئيت نکروزان را از ميوزيت کلستريديال يا گانگرن عروقى افتراق داد تا بيش از حد لازم درمان نشود. فاشئيت سريعاً پيشرفت مى‌کند، در صورتى‌که گانگرن جلدى مزمن و پيشرونده بسيار آهسته گسترس مى‌يابد.

درمان

جلوگيرى از فاشئيت بعد از جراحى با حمايت حجم خون، دبريدمان کافى و آنتى‌بيوتيک‌هاى پيشگيرى‌کننده امکان‌پذير است. درمان عبارت است از: دبريدمان جراحي، آنتى‌بيوتيک و حمايت گردش خون موضعى و عمومي.

درمان جراحى

دبريدمان - تحت بيهوشى عمومى يا بى‌حسى نخاعى - بايد به‌طور کامل و يا برداشت تمام پوست و فاسياى بدون عروق انجام گيرد. ممکن است لازم باشد ميزان وسيعى از بافت دست‌کارى شود. اگر پوست روى فاسياى نکروتيک، زنده باشد، برش‌هاى طولى پوست (که خيلى نزديک به‌هم نباشد) به دبريدمان فاشيا بدون تخريب پوست، کمک مى‌کند. لازم است فاشئيت از گانگرن عمقى افتراق داده شود، زيرا اگر برداشت پوست و فاسياى مرده کافى باشد، آمپوته کردن يک اندام اشتباه بسيار بزرگى خواهد بود. مى‌توان معمولاً اندام داراى خاصيت را در فاشئيت حفظ گردد و در غير اين‌صورت آمپوتاسيون را مى‌توان بعداً انجام داد.

معمولاً تشخيص بافت نکروتيک از بافت ادم‌دار مشکل است. با معاينهٔ دقيق روزانهٔ زخم، اگر نياز به دبريدمان مکرر باشد، مشخص مى‌شود.

آنتى‌بيوتيک‌ها

بلافاصله پس از برداشت بافت براى تهيه اسمير و کشت، ۴۰-۲۰ميليون واحد پنى‌سيلين وريدى به‌صورت روزانه شروع مى‌شود. از آنجائى که وجود باکترى‌هاى گرم منفى در اين بيمارى شايع است، بايد يک آنتى‌بيوتيک مناسب ديگر (مانند جنتامايسين ۵ ميلى‌گرم/ کيلوگرم در روز؛ آميکاسيون ۱۵ ميلى‌گرم / کيلوگرم در روز) اضافه شده، در صورت لزوم با دريافت گزارش تست حساسيت آنتى‌بيوتيکي، در آن تغيير داده شود.

حمايت گردش خون

بايد با ترانسفوزيون خون يا پلاسماء، حجم خون در حد طبيعى حفظ شود، درنتيجهٔ دبريدمان، معمولا‌ً منطقهٔ باقيمانده مستعد خونريزى وسيع مى‌باشد. از آنجا که اکسيژناسيون بافتى اهميت زيادى دارد، ترانسفوزيون خون تازه، يک اقدام منطقيه است. ديابت قندى درصورت وجود بايد به‌طور مناسب درمان شود.