دیابت قندی (۲)

اقدامات قبل و در حين جراحى در بيماران ديابتى

ديابت قندى غيروابسته به انسولين (نوع ۲)

تقريباً در %۸۵ افراد ديابتى بالاتر از ۵۰ سال، ترشح انسولين فقط کمى کاهش يافته است و اين افراد در منزل به‌راحتى با رژيم غذائى مناسب يا سولفونيل اوره‌ها کنترل مى‌شوند. اگر صبح روز عمل، سطح گلوکز خون کمتر از ۲۵۰mg/dl باشد، مى‌توان مصرف سولفونيل اوره را قطع نمود. در مورد داروهاى سولفونيل اوره طويل‌الاثر مانند گليپيزايد، گليبورايد، و کلرپروپاميد، بايد مصرف دارو روز قبل از جراحى قطع شود و محلول %۵ گلوکز به‌صورت وريدى و با سرعت ۱۰۰mg در ساعت تجويز شود. اين بدان معنا است که در عرض ۱۰ ساعت فقط ۵۰g گلوکز به بيمار داده مى‌شود، در صورتى‌که در رژيم عادى يک فرد ديابتي، روزانه ۵-۴ برابر اين مقدار، کربوهيدرات وجود دارد (يعنى ۲۵۰-۲۰۰ گرم). در تمام جراحى‌هاى به‌جز جراحى‌هاى بسيار وسيع، پانکراس قادر است متناسب با اين مقدار گلوکز، انسولين ترشح نمايد و در عين‌حال از گلوکونئوژنز اضافى جلوگيرى نمايد.

اگر ميزان گلوکز خون ناشتا بالاتر از mg/dl ۲۵۰-۳۰۰ باشد و يا در صورتى‌که بيمار دوزهاى کم انسولين دريافت نمايد ولى واقعاً براى جلوگيرى از کتواسيدوز نياز به انسولين نداشته باشد، مى‌توان روش ديگرى به‌کار برد؛ به اين ترتيب که بايد به هر ليتر از محلول گلوکز %۵، ۵ واحد انسولين اضافه کرده، هر ۴-۳ ساعت يک‌بار در حين جراحي، گلوکز خون را اندازه‌گيرى نمود. هدف اين است که غلظت گلوکز بين ۱۰۰ تا ۲۰۰mg/dl حفظ شود ولى اگر تا ۲۵۰mg/dl هم افزايش يابد خطرى وجود نخواهد داشت.

ديابت قندى وابسته به انسولين (نوع۱)

چنين بيمارانى در حين جراحى به انسولين نياز دارند. تزريق يک‌بارهٔ انسولين به‌صورت وريدى تقريباً هيچ‌وقت انديکاسيون ندارد، زيرا اثر آن فقط براى چند ثانيه باقى مى‌ماند و نيز احتمال دارد که بلافاصله بعد از هيپرگليسمى عودکننده، هيپوگليسمى حاد ايجاد شود. از هر روشى استفاده شود، غلظت گلوکز خون بايد حداقل هر ۲ ساعت يک‌بار در حين جراحى اندازه‌گيرى شود تا از ايجاد هيپوگليسمى با مقادير زير ۶۰mg/dl و هيپرگليسمى بيش از ۲۵۰mg/dl جلوگيرى گردد.

۱. روش معمول براى تجويز انسولين:

اولين روش مورد استفاده که اکنون نيز بسيار متداول است تزريق زيرجلدى انسولين در صبح روز عمل جراحى مى‌باشد. به اين ترتيب که ۳/۱ تا ۲/۱ دوز معمول انسولين طويل‌الاثر به اضافه ۳/۱ تا ۲/۱ دوز معمول انسولين کوتاه اثر تجويز مى‌گردد، سپس محلول گلوکز %۵ يا حتى %۱۰ با سرعت ۱۰۰ml در ساعت، قبل از عمل و در حين آن به بيمار تزريق مى‌شود. اگر جراحى طول بکشد بايد کلريد پتاسيم با سرعت ۲۰meq در ساعت اضافه شود.

اين روش چند اشکال دارد. اولاً بعد از تزريق زيرجلدي، جذب NPH و انسولين معمولى در بيماران مختلف به‌خصوص وقتى فعاليت نداشته باشند بسيار متفاوت است. ثانياً گرچه جراح‌ها مى‌دانند که جراحى بيمار ديابتى بايد صبح انجام شود. ولى بسيار اتفاق مى‌افتد که اين عمل تا بعدازظهر به تعويق مى‌افتد. در اين حال مقادير نسبتاً کم گلوکز تجويز شده، با توجه به دريافت انسولين، براى ۱۲-۸ ساعت که بيمار ناشتا مانده است کافى نمى‌باشد و باعث هيپوگليسمى شديد در بعدازظهر مى‌گردد.

معمولاً در افراد ديابتى حداکثر عملکرد انسولين معمولي، ۶ ساعت بعد از تزريق آن ايجاد مى‌شود بنابراين اگر اين نوع انسولين، در ساعت ۷ صبح به‌صورت زيرجلدى تزريق شود، در اکثر بيماران حدود ساعت ۱ بعدازظهر حداکثر اثر خود را خواهد داشت، بنابراين به‌دنبال تزريق زيرجلدى انسولين معمولى در صبح زود، ممکن است غلظت گلوکز خون بيمار در اين ساعت به‌خوبى کنترل نشود، و اگر جراحى به تعويق افتد، حداکثر اثر انسولين معمولى در ساعات اوليه بعدازظهر، و حداکثر اثر NPH ديرتر از آن خواهند بود که ممکن است به هيپوگليسمى شديد منجر گردد.

۲. تزريق وريدى محلول انسولين و گلوکز:

اکنون تمايل فزاينده‌اى وجود دارد که در بيماران ديابتى نوع ۱ که نياز به جراحى پيدا مى‌کنند، بسته به غلظت اوليه گلوکز خون، محلول %۵ يا %۱۰ گلوکز که در هر ليتر حاوى ۵، ۱۰ يا حتى ۱۵ واحد انسولين مى‌باشد، تجويز گردد. اگر تزريق با سرعت ۱۰۰ml در ساعت انجام شود، در هر ساعت به‌ترتيب ۵/۰، ۱ يا ۵/۱ واحد انسولين به بيمار مى‌رسد. در بيمارانى که کورتيکوستروئيد دريافت مى‌کنند، ممکن است حتى ۲۰ واحد انسولين در ليتر مورد نياز باشد. اين روش چند مزيت دارد. اولاً به‌علت دريافت وريدى انسولين، مشکلى از جهت جذب آن وجود ندارد. به‌جاى اينکه براى رسيدن به حداکثر اثر انسولين معمولى ۶ ساعت زمان لازم باشد، در اين روش ظرف ۱۵-۱۰ دقيقه اثر انسولين ظاهر شده، نسبتاً ثابت باقى مى‌ماند. ثانياً برخلاف دوز ثابت انسولين در تزريق زيرجلدي، مى‌توان در هر زمان، بسته به تغييراتى که در ميزان گلوکز خون صورت مى‌گيرد، انفوزيون انسولين را تغيير داد. ثالثاً، خطر هيپو و هيپرگليسمى به حداقل مى‌رسد، زيرا در صورت توقف تزريق وريدى (اگر سوزن خارج شده يا لوله بسته شود)، دريافت گلوکز و انسولين به‌طور همزمان قطع مى‌شود. از آنجائى که فقط %۱۰ انسولين جذب شيشه يا پلاستيک مى‌شود، کاهش دوز، ارزش درمانى زيادى ندارد.

۳. استفاده از انسولين Piggy-backed در انفوزيون گلوکز:

به‌جاى اينکه انسولين و گلوکز در يک ظرف سرم با هم مخلوط شوند، محلول انسولين به لوله‌اى که حاوى گلوکز %۵ يا %۱۰ مى‌باشد تزريق مى‌شود. به‌طور معمول ۵۰ واحد انسولين معمولى با ۵۰۰ml سالين نرمال مخلوط مى‌شود يعنى در هر ۱۰ml محلول، ۱ واحد انسولين وجود دارد. محلول گلوکز با سرعت ۱۰۰ml در ساعت تزريق مى‌شود. انفوزيون انسولين نيز طورى تنظيم مى‌شود (معمولاً با پمپ IVAC) که بسته به مقدار گلوکز خون که حدود يک ساعت قبل از عمل تعيين مى‌شود، در هر ساعت کلاً ۵ ميلى‌ليتر (۵/۰ واحد)، ۱۰ ميلى‌ليتر (۱ واحد)، ۳۰ ميلى‌ليتر (۳ واحد) انسولين به بدن برسد. بين ۳ روش ذکر شده، اين روش از همه ساده‌تر است و امکان کنترل دقيق گلوکز خون را فراهم مى‌کند و در نتيجه توصيه مى‌شود به‌عنوان روش انتخابى به‌کار رود. در حين جراحى‌هاى طولاني، اين روش به‌خوبى قابل استفاده مى‌باشد. ساده‌ترين و عملى‌ترين کار اين است که در صورت کمتر بودن گلوکز پلاسما از ۹۰mg/dl هيچ انسولينى داده نشود در مقادير بالاتر از آن، دوز انسولين معمولى در ساعت بايد %۱ مقدار گلوکزى باشد که در ساعت قبل از آن در خون اندازه‌گيرى شده است (برحسب mg/dl )؛ مثلاً اگر گلوکز خون ۲۰۰mg/dl باشد، ۲ واحد انسولين، و اگر ۳۰۰mg/dl باشد، ۳ واحد انسولين مورد نياز است.