حساسیت و مقاومت درمقابل بیماری

روند زمانى

بيمارى ديفتري، در مناطق گرمسيرى و نيمه‌گرمسيري، بيش از آنکه بصورت عفونت دستگاه تنفس، تظاهر نمايد باعث گرفتارى پوست، مى‌گردد و عفونت پوستي، در رابطه با ثبوت حالت بومى (آندميک) بيماري، در مناطق مذکور از اهميت زيادى برخوردار است و بنابراين، توزيع فصلى آن در اين مناطق، چندان واضح نمى‌باشد. ميزان بروز بيماري، در فصول پاييز و زمستان، به اوج مى‌رسد و حدود ۸۰% موارد دربين کودکان کمتر از ۱۵ ساله غيرايمن، بروز مى‌نمايد. درضمن ميزان حمله بيمارى در آمريکا در نژادهاى غيرسفيدپوست، ۵ تا ۲۰ برابر سفيدپوستان بوده است و در اعضاى غيرايمن خانواده و تماس‌يافتگان بدون ايمني، بيشتر از افرادى است که به‌نحو کاملى ايمن‌سازى گرديده‌اند.

تأثير سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعى

اين بيمارى در مناطق بومي، به‌طور معمول در سنين پايين عارض مى‌شود و ارتباطى به جنس افراد ندارد، ولى طى همه‌گيرى سالهاى ۹۲-۱۹۸۰ آمريکا حدود ۷۰% موارد گزارش‌شده بيمارى در سنين بيش از ۱۵ سالگي، رخ داده است. درضمن طى همه‌گيرى بسيار گسترده کشورهاى استقلال‌يافتهٔ شوروى سابق نيز بيماري، غالباً در بزرگسالان، عارض شده است که مى‌تواند نشان‌دهنده افول تدريجى ايمنى ناشى از واکسيناسيون، با افزايش سن و لزوم تزريق دوزهاى يادآور در مقاطع سنى مختلف، باشد.

حساسيت و مقاومت درمقابل بيمارى

نوزادان متولدشده از مادران ايمن، داراى مقاومت نسبى انفعالى هستند که به‌طور معمول تا شش‌ماهگي، ازبين مى‌رود. همچنين بهبود بعد از ابتلاى به ديفتري، هميشه منجر به ايمنى طولانى نمى‌شود و ايمنى حاصله در بيشتر وقت‌ها، دراثر ابتلا به عفونت مخفي، حاصل مى‌گردد. به‌هرحال، گرچه ديفترى مى‌تواند بيمارى وخيم و کشنده‌اى باشد، ولى اغلب کودکانى که درمعرض آلودگى قرار مى‌گيرند دچار ديفترى با علايم باليني، نمى‌شوند و حتى بعدها درمقابل اين بيمارى ايمن مى‌گردند. براى مثال، در مالزى حالت حاملى ديفترى در دانش‌آموزان شايع است و در سن ۱۱ سالگي، آزمون شيک ۹۰% اين کودکان منفى مى‌باشد و در يکى از نقاط اندونزى آزمون شيک حدود ۹۳% شيرخواران در سه‌ماههٔ اول بعد از تولد، منفى بوده است که مى‌تواند ناشى از انتقال پادتن از مادر به جنين باشد. با اين حال، در سنين ۲ تا ۵ سالگى آزمون شيک اين کودکان در ۷۸% موارد مثبت و درمقابل ابتلا به ديفترى حساس بوده‌اند و بالاخره در سنين ۵ تا ۱۴ سالگى دوباره ميزان منفى بودن اين آزمون در کودکان افزايش مى‌يابد و به ۳۵% مى‌رسد که خود مى‌تواند ناشى از بروز عفونت‌هاى بدون علامت و ايمنى بعدى حاصل از آنها باشد. ناگفته نماند که ايمنى تودهٔ جمعيت، تأثير عميقى در الگوى انتقال و حالت حاملى کورينه باکتريوم ديفتريه داشته، گرچه به‌نظر بعضى از پژوهشگران، ايمن‌سازى به‌وسيله توکسوئيد ديفترى موجب افزايش ميزان حالت حاملى مى‌شود، ولى اين تصور صحت ندارد و حتى عکس آن صادق مى‌باشد. زيرا خاصيت زهرزايى (توکسين‌زايي) باکتري، دربين جمعيت ايمن‌شده کاهش مى‌يابد و سويه‌هاى مولد توکسين کمترى دربين آنها يافت مى‌گردد.

تأثير عوامل مساعدکننده

- عدم واکسيناسيون

- فاصله با واکسن‌هاى قبلي

- کاهش سطح ايمنى کل افراد جامعه

ميزان حمله‌هاى ثانويه

ميزان حمله‌هاى ثانويه، بستگى به موارد اوليه (Index case) دارد، به‌طورى که ميزان حمله‌هاى ثانويهٔ بيمارى منتقله از افراد مبتلا به بيمارى شديد، خيلى بيشتر از افراديست که دچار حالت حاملى ديفترى هستند.

منابع و مخازن، نحوهٔ انتقال و دورهٔ قابليت سرايت

انسان مخزن شناخته‌شدهٔ کورينه باکتريوم ديفتريه است. اين باکترى فقط بين انسانها منتشر مى‌گردد و ميزبان واسطى براى آن وجود ندارد و گربه و ديگر حيوان‌هاى اهلى تنها بندرت، باعث انتقال ميکروب به انسان مى‌گردند و ازطرفى کورينه باکتريوم‌هاى موجود در بدن حيوان‌ها، در بيشتر موارد، کورينه باکتريوم ديفتريه نمى‌باشد. کورينه باکتريوم ديفتريه را در محل زخم روى پستان گاوها نيز يافته‌اند، ولى شواهد موجود، حاکى از آن است که اين ارگانيسم‌ها ازطريق زخم‌هاى موجود برروى دستان افراد شيردوشى که با اين گاوها در تماس بوده‌اند، به اين حيوان‌ها منتقل شده است. اين ارگانيسم‌ها را از شير گاوهاى فاقد ماستيت نيز يافته‌اند و مشخص شده است که اينگونه شيرها ازطريق تماس انسان‌ها آلوده گرديده است. به‌طورى کلى انتقال ازطريق شير، بسيار نادر است و باسيل ديفترى طى پاستوريزه کردن شير کشته مى‌شود. شايان ذکر است که در مناطقى که اپيدمى ديفترى وجود دارد، در بدن دام‌ها ازجمله اسب، مقاديرى پادزهر ديفترى وجود دارد که مى‌تواند ناشى از آلوده‌شدن حيوان‌ها، بدون بروز بيمارى باشد. درضمن راه‌هاى انقال بيمارى عبارت است از:

۱. ازطريق افشانه‌هاى (آئروسول‌هاي) آلوده؛ ۲. ازطريق ديگر ترشح‌هاى دستگاه تنفس؛ ۳. ازطريق تماس با زخم‌هاى آلوده؛ ۴. ازطريق تماس با وسايل آلوده ۵. ازطريق خوردن شير آلوده؛ ۶. ازطريق عفونت حيوان‌ها و بخصوص گاوها.

وسايلى مانند مداد، نقش کوچکى در انتقال بيمارى از کودکى به کودک ديگر، ايفاء مى‌نمايند و نقش گردوغبار نيز چندان زياد نمى‌باشد، ولى بيمارى به‌طور طبيعى در انتقال بيمارى از کودکى به کودک ديگر، ايفاء مى‌نمايد و نقش گردوغبار نيز چندان زياد نمى‌باشد، ولى بيمارى به‌طور طبيعى ازطريق ترشح‌هاى مبتلايان به ديفترى بالينى يا در مراحل اوليه بيمارى يا ازطريق بيماران شناخته‌شده به ديگران منتقل مى‌شود و در بيشتر موارد ازطريق ترشح‌هاى حلق، بينى و پوست افراد حامل، به تماس‌يافتگان، سرايت مى‌نمايد. جهت انتقال کورينه باکتريوم ديفتريه از فردى به فرد ديگر بايد تماس نزديکى بين آنها وجود داشته باشد و براى مثال تماسى مانند تماس‌هاى خانوادگى يا تماس‌هايى که در کلاس درس، وجود دارد صورت گيرد. درساکنان آسايشگاه‌ها که حدود ۲۴ ساعت تماس وجود داشته باشد، عفونت بسرعت، منتقل مى‌گردد. طى يک اپيدمى در يک مدرسهٔ شبانه‌روزى از ۷۶ دانش‌آموز، درعرض هفتهٔ اول تماس، بالغ بر ۸ نفر دچار ديفتري، ۸ نفر مبتلا به حالت حاملى و دونفر مشکوک به ديفترى گرديدند که همگى به بيمارستان منتقل شده، ۵۷ نفر باقيمانده تحت پوشش ايمونوپروفيلاکسى پاسيو با پادزهر (آنتى‌توکسين) قرار گرفتند، ولى با اين حال ۲۱ نفر آنها پس از آن دچار حالت حاملى ديفترى گرديدند. قبل از تشخيص اولين مورد ديفتري، در مدرسهٔ مورد بحث، يکى از دانش‌آموزان به‌علت وجود زخمى در بينى تحت درمان با پماد پنى‌سيلين قرار گرفته بود و کودک ديگرى دچار اتوره و ضايعه عفونى در ناحيهٔ سر و ناف بود که او نيز کرم پنى‌سيلين دريافت کرده است و سرانجام در نمونه‌هاى کشت‌ داده شده از اين ضايعه‌ها، کورينه باکتريوم ديفتريه يافت شد و اين باکترى را در کشت گردوغبار موجود در کف کلاس درس نيز يافته‌اند.

حامل‌هاى ديفترى افرادى هستند که يکى از سويه‌هاى مولد توکسين کورينه باکتريوم ديفتريه را در نازوفارنکس يا پوست خود حمل مى‌نمايند. اين افراد، به‌طور معمول تشخيص داده نمى‌شوند، مگر در رابطه با بروز ديفترى در تماس يافتگان و نزديکان آنها يا بررسى‌هاى اتفاقى ترشح‌هاى نازوفارنکس يا زخم آنها. حالت حاملى از چند روز قبل از شروع علايم باليني، مى‌تواند وجود داشته باشد و همچنين در بيمارى ديفتري، حالت حاملى دورهٔ نقاهت نيز وجود دارد. البته حالت حاملى دورهٔ نقاهت، با مصرف پادزيست (آنتى‌بيوتيک) طى درمان بيماري، به‌نحو بارزى کاهش مى‌يابد و حتى بدون درمان اختصاصي، با گذشت زمان، بتدريج از ميزان حالت حاملى دورهٔ نقاهت کاسته مى‌شود. حاملانى که کورينه باکتريوم ديفتريه را ازطريق ترشح‌هاى گوش و پوست خود منتشر مى‌نمايند، در مقايسه با حاملان ديفترى حلق و بيني، با سهولت بيشترى محيط خود را آلوده مى‌کنند. همچنين بيماران مبتلا به ضايعه‌هاى پوستى در مقايسه با مبتلايان به ديفترى حلق و بيني، قابليت سرايت بيشترى براى اطرافيان خود دارند. البته در جوامعى که حامل‌هاى پوستى ديفترى از فراوانى زيادترى برخوردار هستند، ممکن است به ايمن‌سازى طبيعى آنها درمقابل ديفترى حلق، کمک شود و ازطرف ديگر، حالت حاملى پوست، مى‌تواند به همه‌گيرى ديفترى لوزه‌ها منجر گردد. دورهٔ قابليت سرايت ديفتري، تا زمانى که باسيل زهرزا در محل بروز عفونت وجود داشته باشد، ادامه مى‌يابد و اين زمان به‌طور معمول درحدود ۲ هفته و بندرت بالغ بر چهار هفته است، ولى به‌طور بسيار نادرى حامل‌هاى مزمن، ممکن است باکترى را به‌مدت بيش از شش ماه دفع نمايند.