اتیولوژی

اتيولوژى

اتيولوژى سندرم کوشينگ بر اثر توليد بالاى کورتيزول (و ساير هورمون‌هاى استروئيدي) توسط کورتکس آدرنال ايجاد مى‌شود. علت عمده آن هيپرپلازى دو طرفه آدرنال ثانويه به ترشح بالاى هورمون ادرنوکورتيکوتروپين (ACTH) از هيپوفيز (بيمارى کوشينگ) يا منابع اکتوپيک نظير کارسينوم سلول کوچک ريه، کارسينوم مدولرى تيروئيد، يا تومورهاى تيموس، پانکراس، يا تخمدان است. آدنوما يا کارسينوماى آدرنال مسئول تقريباً ۲۵% موارد سندرم کوشينگ است. تجويز گلوکوکورتيکوئيد به‌منظور درمانى مى‌تواند سندرم کوشينگ اياتروژنيک ايجاد کند.

علائم بالينى

علائم بالينى تعدادى از تظاهرات شايع اين بيمارى (چاقى مرکزي، هيپرتانسيون، استئوپورز، عدم ثبات هيجاني، آکنه، آمنوره و ديابت قندي) نسبتاً غير اختصاصى هستند. يافته‌هاى اختصاصى‌تر شامل کبود شدن آسان پوست، استرياى ارغواني، ميوپاتى پروگزيمال، رسوب چربى در صورت و نواحى بين کتفى (صورت ماه گونه و کوهان بوفالو) و ايجاد صفات مردانه است. هيپوکالمى و آلکالوز متابوليک خصوصاً در توليد اکتوپيک ACTH بارز هستند.

تشخيص

براى تشخيص سندرم کوشينگ نياز به نشان دادن توليد بالاى کورتيزول و سرکوب غير طبيعى کورتيزول در پاسخ به دگزامتازون است. براى غربالگرى ابتدائى تست دگازمتازون شبنه با دوز ۱mg (کورتيزول پلاسماى ۸ صبح کمتر از ۵μg/dL) يا اندازه‌گيرى کورتيزول آزاد ادرار ۲۴ ساعته مناسب است. اگر پس از تجويز ۵/۰ mg دگزامتازون هر ۶ ساعت به‌مدت ۴۸ ساعت کورتيزول ادرارى (۳۰μg/d>) يا پلاسمائى (۵μg/dL>) به ميزان کافى سرکوب نشود تشخيص قطعى سندرم کوشينگ تأييد مى‌شود. زمانى‌که تشخيص سندرم کوشينگ قطعى شد تست‌هاى بيوشيميائى بيشترى براى تعيين منشاء آن لازم است. ACTH پلاسمائى پائين آدنوم يا کارسينوم آدرنال را مطرح مى‌کند. بالا بودن ACTH پلاسما يا طبيعى بودن غير متناسب آن منشاء هيپوفيزى يا اکتوپيک را پيشنهاد مى‌کند. در ۹۵% ميکروآدنوم‌هاى هيپوفيزى مترشحه ACTH، توليد کورتيزول با دوز بالاى دگزامتازون (۲mg هر ۶ ساعت به‌مدت ۴۸ ساعت) سرکوب مى‌شود و بايد MRI هيپوفيز صورت گيرد. با اين‌حال چون در ۱۰% موارد ACTH با منشاء اکتوپيک هم پس #1575;ز تست دگزامتازون با دوز بالا سرکوب مى‌شود ممکن است براى افتراق منشاء هيپوفيزى از اکتوپيک ACTH نياز به نمونه‌بردارى از سينوس پتروزال تحتانى باشد. براى تعيين منشاء توليد اکتوپيک ACTH تصويربردارى از سينه و شکم مورد نياز است. در الکيسم مزمن افسردگى امکان دارد تست سندرم کوشينگ مثبت کاذب شود. به‌طور مشابهي، بيماران مبتلا به بيمارى‌هاى حاد ممکن است يافته‌هاى آزمايشگاهى غير طبيعى داشته باشند زيرا استرس‌هاى بزرگ تنظيم طبيعى ترشح ACTH را مختل مى‌کنند.

درمان

در درمان آدنوم يا کارسينوم آدرنال نياز به به اکسيزيون جراحى است و بايد قبل و بعد از عمل گلوکوکورتيکوئيد با دوز مربوط به استرس داده شود. کارسينوم آدرنال متاستاتيک يا غيرقابل برداشتن را با ميتوتان در دوزى که تدريجاً به ۶g/d افزايش مى‌يابد و در ۳ يا ۴ دوز منقسم درمان مى‌کنند. جراحى ترانس‌اسفنوپيدال مى‌تواند در درمان ميکروآدنوم‌هاى هيپوفيزى مترشحه ACTH باعث درمان قطعى شود. گاهى اوقات برداشتن حجمى از کارسينوم ريه يا رزکسيون تومورهاى کارسينوئيد قادر به فروکش کردن سندرم کوشينگ اکتوپيک است. اگر منشاء ACTH را نتوان با جراحى برداشت، آدرنالکتومى توتال دو طرفه يا درمان طبى با کتوکونازول (۱۲۰۰- ۶۰۰ mg/d)، متى‌راپون (۳-۲ g/d) يا ميتوتان (۳-۲ mg/d) مى‌تواند تظاهرات مربوط به افزايش کورتيزول را برطرف سازد.