راجعه

کنترل خونريزى حاد

کنترل خونريزى حاد انتخاب رويکرد درمانى بسته به شرايط بالينى و در دسترس بودن آن است.

۱. بستن با باند يا اسکلروتراپى به طريقه اندوسکوپيک - روش انتخابى (هميشه براى واريس‌هاى معدى مناسب نيست). هم‌اکنون به‌دليل عوارض کمتر و احتمالاً اثرات بيشتر، بستن با باند ترجيح داده مى‌شود - استعمال باندهائى در اطراف پوليپ‌هاى کاذبى که توسط ساکشن اندوسکوپ به‌وجود مى‌آيند. در اسکلروتراپى مستقيماً به درون واريس ماده اسکلروزان تزريق مى‌گردد. در کنترل خونريزى فعال بيش از ۹۰% موفقيت دارند. عوارض (در بستن با باند کمتر از اسکلروتراپى است) شامل زخم شدن و تنگى مري، تب، درد سينه، مدياستينيت، افيوژن پلورال و آسپيراسيون است.

۲. وازوپرسين وريدى به ميزان 4/0 - 1/0 μ/min براى ۲۴-۱۲ ساعت تااينکه خونريزى کنترل شود (ميزان موفقيت ۸۰-۵۰ درصد است ولى اثرى بر مرگ و مير ندارد) سپس ناگهانى يا به‌تدريج قطع مى‌گردد (1/0 U/min هر ۱۲-۶ اعت). براى جلوگيرى از انقباض عروق کرونرى و کليوى نيتروگليسرين تا 6/0 mg زيرزبانى هر ۳۰ دقيقه، 400-40 μg/min وريدى يا مشمع ترانس‌درمال 10mg/24h به اين درمان اضافه مى‌گردد. بايد فشار خون سيستوليک در حد بالاتر از 90mmHg حفظ شود. اکترئوتايد Octreotide) ۲۵۰-۵۰ μg) بولوس به‌علاوه ۲۵۰-۵۰ μg/h انفوزيون وريدى تأثيرى به‌اندازه وازوپرسين ولى با عوارض جدى کمتر دارد.

۳. تامپوناد با بالن بلاک مور - سنگستيکن (Blakemore-Sengstaken Ballon Tamponade): مى‌توان آن‌را براى ۴۸-۲۴ ساعت به‌صورت بادکرده قرار داد. عوارض - انسداد حلق، آسفيکسي، آسپيراسيون، زخم مري. به‌دليل خطر آسپيراسيون بهتر است قبل از قرار دادن لوله بلاک مور - سنگستيکن انتوباسوين آندوتراکئال انجام شود اين روش عموماً براى خونريزى شديد، شکست وازوپرسين و يا درمان آندوسکوپيک گذاشته مى‌شود.

شانت پورتوسيستميک اينتراهپاتيک ترانس جگولار (TIPS) - نوعى شانت پورتوکاوال به ‌طريقه راديولوژيک که در زمان شکست رويکردهاى ديگر مورد استفاده قرار مى‌گيرد. خطر آنسفالوپاتى کبدى (۳۰-۲۰%) تنگى يا انسداد شانت (۶۰-%۳۰) و عفونت وجود دارد.

پيش‌آگهى

پيش آگهى (و خطر جراحي) با طبقه‌بندى چايلد و تورکوت ارتباط دارد (جدول - طبقه‌بندى سيروز براساس چايلد و تورکوت -)

جلوگيرى از خونريزى

راجعه

۱. بستن با باند يا اسکلروتراپى اندوسکوپيک مکرر (به‌عنوان مثال هر ۴-۲ هفته) تا زمانى‌که واريس‌ها از بين بروند. اين روش خطر خونريزى راجعه را مى‌کاهد ولى از بين نمى‌برد. اثر آن بر بقاء کلى نامعلوم است ولى به‌خوبى با شانت جراحى برابرى مى‌کند.

۲. پروپرانول يا نادولول - بتابلوکرهاى غير انتخابى که به‌عنوان کاهنده فشار خون وريد پورت عمل مى‌کنند در سيروزهائى که به‌خوبى جبران شده‌اند مؤثرتر از بقيه است. عموماً در دوزى تجويز مى‌شود که ضربان قلب را تا ۲۵% بکاهد.

۳. اسپلنکتومى (در ترمبوز وريد طحالى).

۴. TIPS - در بيمارانى که در آنها درمان داروئى موفق نبوده است و منتظر پيوند کبد هستند راه را براى پيوند کبد هموار مى‌کند.

۵. شانت پورتوسيستميک به‌روش جراحي: پورتوکاوال (برداشتن کامل فشار) يا اسپلنورنال ديستال (وارن Warren) (انتخابي، در آسيت منوع است؟ بروز کمتر انسفالوپاتى کبدي). روش آلترناتيو دواسکولاريزاسيون قسم تحتانى مرى و فوقانى معده (سوگيورا Sugiura) است. هم‌اکنون جراحى را براى مواقعى نگه مى‌دارند که بيمار سيروز جبران شده دارد (کلاس چايلد A) و به درمان غير جراحى پاسخ نمى‌دهد (مثل بستن با باند). بايد در کانديداهاى مناسب پيوند کبد را مدٌ نظر داشت. (شانت پورتوسيستميک قبلى مانعى براى پيوند کبد نيست هر چند در کانديداى پيوند بهتر است از ايجاد شانت پورتوکاوال اجتناب شود.)

اوليه

جلوگيرى از خونريزى اوليه در بيمارانى با خطر بالاى خونريزى از واريس - واريس‌هاى بزرگ، واريس‌هائى با خطوط قرمز بر روى آنها - توصيه مى‌گردد. به‌نظر مى‌رسد بتابلوکرها مؤثرتر از اسکلروتراپى باشند. نقش بستن با باند نامعلوم است.