بیماری‌های رونوواسکولر

ضايعات ايسکميک کليه به‌سرعت، محل، شدت و طول مدت اختلال عروقى بستگى دارند. تظاهرات از انفارکتوس دردناک تا نارسائى حاد کليه (GFR, (ARF مختل، هماچورى يا اختلال عملکرد توبول‌ها گسترده است. ايسکمى کليه به‌ هر دليل مى‌تواند هيپرتانسيون با واسطه رنين ايجاد کند.

انسداد حاد شريان کليوى

انسداد مى‌تواند به‌دليل ترومبوز يا آمبولى (از بيمارى دريچه‌اى قلب، اندوکارديت، ترومبوس مورال يا آريتمى‌هاى دهليزي) باشد.

ترومبوز شريان‌هاى کليوى انفارکتوس‌هاى بزرگ کليه موجب درد، استفراغ، تهوع، هيپرتانسيون، تب، پروتئينوري، هماچورى و افزايش LDH (نسبت طبيعى ايزوآنزيم LDH به نسبت ۱:۲ معکوس مى‌شود) و AST مى‌شوند. در ضايع يک طرفه کاهش عملکرد کليه به عملکرد کليه سمت مقابل بستگى دارد. IVP يا اسکن راديونوکلئيد عملکرد پائين کليه يک طرف را نشان مى‌دهد. اولتراسوند به‌طور تيپيک طبيعى است مگر اينکه اسکار ايجاد گردد. آرتريوگرافى کليه تشخيص را اثبات مى‌کند. در انسداد شريان‌هاى بزرگ ممکن است جراحى درمان اوليه باشد. در انسداد شريان‌هاى کوچک بايد ضدٌ انعقاد استفاده گردد.

آتروامبولى کليوى معمولاً زمانى ايجاد مى‌گردد که آنژيوگرافى يا جراحى آئورت باعث آمبوليزاسيون کلسترولى عروق کوچک کليه شود. نارسائى کليه مى‌تواند ناگهانى يا تدريجى باشد. سير بيمارى مى‌تواند پيشرونده يا به‌صورت منقطع باشد. يافته‌هاى همراه آنايسکمى GI يا شبکيه همراه با آمبولى کلسترول در معاينه فوندوسکوپيک، پانکراتيت، نقص نورولوژيک (خصوصاً گيجي)، ليودورتيکولاريس، گانگرن شست پا و هيپرتانسيون هستند. ممکن است براى تشخيص به نمونه‌بردارى پوست يا کليه نياز شود. هپارين و ضدٌ انعقادى‌هاى ديگر منع مصرف دارند. اگر در فردى‌که تشخيص نفروپاتى ناشى از ماده حاجب گذاشته شده است پس از يک هفته از تماس با ماده حاجب عملکرد کليه بهبود نيابد بايد به آتروامبولى کليوى شک کرد.

ترومبوز وريدى کليوى

اين حالت در شرايط مختلفى از قبيل حاملگي، مصرف داروهاى ضدٌ حاملگى خوراکي، تروما، سندرم نفروتيک (خصوصاً نفروپاتى مامبرانو) دهيدراتانسيون (در شيرخواران)، فشار خارجى بر وريد کليوى (گره‌هاى لنفي، آنوريسم آئورت، تومور) و تهاجم وريدى کليوى با سرطان سلول کليوى اتفاق مى‌افتد. تشخيص قطعى با رنوگرافى انتخابى کليه اثبات مى‌گردد. ممکن است استرپتوکيناز موثر باشد. معمولاً ضدٌ انعقادى‌هاى خوراکى (وارفارين) را براى مدتى طولانى تجويز مى‌کنند.

تنگى شريان کليوى

تنگى شريان کليوى علت اصلى هيپرتانسيون رنوواسکولر است و به دو دليل است:

۱. آترواسکلروز (دو سوم موارد، معمولاً مردان بالاى ۶۰ سال، رتينوپاتى پيشرفته)

۲. ديسپلازى فيبروماسکولار (يک سوم موارد، معمولاً زنان سفيدپوست زير ۴۵ سال، سابقه مختصر فشار خون).

پرفيوژن کم کليه محور رنين - آنژيوتانسين - آلدوسترون را فعال مى‌کند. خصوصيات بالينى پيشنهادکننده آن شروع هيپرتانسيون در سنين زير ۳۰ و بالاى ۵۰ سال، بروئى شکمى يا فمورال، آلکالوز هيپوکالميک، شروع حاد هيپرتانسيون يا هيپرتانسيون بدخيم و هيپرتانسيون مقاوم به درمان طبى است. هيپرتانسيون بدخيم مى‌تواند به‌دليل انسداد عروق کليوى هم باشد. نيتروپروسايد، لابتالول يا آنتاگونيست‌هاى کلسيم عموماً در کاهش سريع فشار خون مؤثر هستند هر چند مهارکننده‌هاى محور RAA [مثل مهارکننده‌هاى ACE، مهارکننده‌هاى گيرنده آنژيوتانسين (AII (II] در صورت دوطرفه نبودن بيمارى مؤثر هستند درمان طولانى‌مدت هستند.

'استاندارد طلائي' در تشخيص تنگى شريان کليوى آتريوگرافى مرسوم است. در مراکزى که در مورد MR آنژيوگرافى (Magnetic Resonace Angiography) تجربه کافى دارند از اين روش استفاده مى‌کنند به‌خصوص در بيمارانى که به‌دليل نارسائى کليه در خطر بالاى نفروپاتى ناشى از ماده حاجب هستند. کم‌تهاجمى‌ترين و قابل اعتمادترين تست مقدماتى در بيماران مبتلا به فشار خون و عملکرد کليه طبيعى کاپتوپريل (يا انالاپريل) رنوگرام است. يک‌طرفه شدن عملکرد کليوى [اختلاف واضح بين طرف درگير و غير درگير (يا کمتر درگير)] پيشنهادکننده بيمارى عروقى واضح است. امکان دارد در بيمارى دو طرفه نتايج تست ممکن است منفى کاذب گردد. ممکن است اندازه‌گيرى رنين وريد کليوى براى نشان دادن اهميت عملکردى ضايعه لازم باشد.

به‌نظر مى‌رسد رواسکولاريزاسيون به طريقه جراحى در ضايعاتى که مشخصه آترواسکلروز منشاء شريان است ارجح باشد. در ديسپلازى فيبروماسکولر يا بيمارى آترواسکلورتيک غير انسدادى در محلى غير از منشاء شريان تأثير نسبى جراحى در مقايسه با آنژيوپلاستى (خصوصاً با استنت‌گذاري) نامشخص است. در ضايعات قسمت ميانى يا ديستال عروقي، آنژيوپلاستى ( با يا بدون استنت‌گذاري) مؤثر هستند از بقيه روش‌ها است. هيچ مطالعه‌اى رواسکولاريزاسيون با درمان طبى را به ميزان کافى مقايسه نکرده است. مهارکننده‌هاى ACE يا آنتاگونيست‌هاى گيرنده AII داروهائى ايده‌آل در هيپرتانسيون ناشى از تنگى شريان کليوى هستند. البته در بيمارى دو طرفه يا بيمارى يک کليه منفرد (مثل پيوند آلوگرافت) نبايد تجويز شود.