عفونت پنوموسیستیس کارینی (Pneumocystis Carinii)

اتيولوژى

اتيولوژى پنوموسيستيس کارينى نوعى ارگانيسم يوکاريوتى است که باعث ايجاد بيمارى در افراد دچار ضعف ايمنى به‌ويژه مبتلايان به عفونت HIV مى‌شود. رده‌بندى اين ارگانيسم مورد اختلاف‌نظر است اما مطالعات مولکولى جديد به‌طور واضح آن را در ميان قارچ‌ها قرار مى‌دهند.

اپيدميولوژى

اپيدميولوژى پنوموسيستيس کارينى توزيع جهانى دارد. انتقال آن از طريق هوا صورت مى‌گيرد؛ انتقال شخص به شخص گاهى اوقات گزارش شده است. افرادى در معرض خطر ابتلاء به پنوموسيستيس کارينى هستند که در ايمنى سلولى يا هومورال خود نقص دارند، اين افراد عبارتند از: نوزادان نارس دچار سوء تغذيه، کودکان دچار نقايص ايمنى اوليه، مبتلايان به عفونت HIV و افرادى‌که به‌علت سرطان يا پيوند عضو داروهاى مضعف ايمنى (به‌ويژه گلوکوکورتيکوئيد) دريافت مى‌کنند. در بيماران مبتلا به عفونت HIV هنگامى‌که تعداد سلول‌هاى CD+4 به زير ۲۰۰ عدد در ميکروليتر مى‌رسد بروز پنومونى پنوموسيستيس کارينى (PCP) به‌طور چشمگيرى افزايش مى‌يابد.

تشخيص

از آنجائى‌که تظاهرات بالينى بيمارى گوناگون است، بايد در مورد جمعيت در معرض خطر براى ابتلاء به اين عفونت، شک بالائى به آن داشت. تشخيص از طريق نشان دادن ارگانيسم با رنگ‌آميزى‌هاى منتامين نقره، توليدين آبي، و کرسيل‌اکت بنفش صورت مى‌گيرد. رنگ‌آميزى‌هاى ايمونوپراکسيداز و ايمونوفلورسانس که براساس آنتى‌بادى‌هاى مونوکلونال رايج موجود صورت مى‌گيرند حساس هستند و در بسيارى از آزمايشگاه‌ها استفاده مى‌شوند. هسته اصلى تشخيص را رنگ‌آميزى نمونه‌هائى تشکيل مى‌دهد که از طريق برونکوسکوپى فيبرواپتيک با برونکوآلوئولر لاواژ (BAL) به‌دست آمده‌اند. در افراد آلوده به HIV که حجم ارگانيسم در آنها بالا است، القاء خلط مى‌تواند باعث تشخيص شود. اين روشد، ساده غير تهاجمى است اما نتايج آن در مراکز مختلف متفاوت است. بيوپسى باز و ترانس برونشيال در حال حاضر در مواردى استفاده مى‌شود که BAL تشخيصى نمى‌باشد.

مراقبت سرپائى

بيماران دچار PCP خفيف را که قادر به تحمل خوراکى هستند، مى‌توان به‌طور سرپائى درمان نمود. بيماران بسترى اگر بتوانند هواى اتاق را تنفس و درمان خوراکى را تحمل کنند مى‌توانند درمان را در منزل انجام دهند.

پيشگيرى

پيشگيرى افراد مبتلا به عفونت HIV، پس از يک‌بار ابتلاء به PCP بايستى براى اتمام عمر درمان پروفيلاکسى دريافت کنند (پروفيلاکسى ثانويه). پروفيلاکسى اوليه به آن دسته از بيماران HIV مثبتى داده مى‌شود که CD+4 زير ۲۰۰/μL دارند، حداقل به‌مدت ۲ هفته تب غير قابل توجيه دارند، يا سابقه‌اى از کانديدياز دهانى حلقى مى‌دهند. رژيم پروفيلاکسى انتخاب کوتريموکسازول (روزانه يک قرص با قدرت منفرد) است. به‌علت بالا بودن ميزان عوارض جانبى کوتريموکسازول در مبتلايان به HIV، از رژيم‌هاى جايگزين ديگر هم مى‌تواند استفاده نمود از جمله: کوتريموکسازول با دوز يا دفعات کمتر؛ داپسون به تنهائي؛ داپسون، پريمتامين و لکوورين (Leucovorin)؛ يا آئروسل پنتاميدين در نبولايزر Respirgard II. انديکاسيون پروفيلاکسى PCP در افراد دچار ضعف ايمنى بدون HIV به‌خوبى مشخص نيست اما بايد به همه آنها پس از بهبود PCP پروفيلاکسى داد.

درمان

در همه اشکال پنوموسيستيس، کوتريموکسازول داروى انتخابى است. اين دارو به‌صورت خوراکى يا وريدى و با دوز ترى‌متوپيم ۲۰-۱۵ mg/kg در روز، در سه يا چهار دوز منقسم تجويز مى‌شود. از آنجائى‌که بيش از ۵۰ درصد مبتلايان به HIV، کوتريموکسازول را خوب تحمل نمى‌کنند و تب، راش، نوتروپني، ترومبوسيتوپني، هپاتيت، يا هيپرکالمى در آنها اتفاق مى‌افتد، غالباً استفاده از رژيم‌هاى جايگزين ضرورت پيدا مى‌کند. در موارد خفيف تا متوسط PCP رژيم‌هاى جايگزين عبارتند از: ترى‌متوپريم (روزانه ۱۵mg/kg خوراکي) به‌‌همراه داپسون (روزانه ۱۰۰ ميلى‌گرم خوراکي)، کليندامايسين (۶۰۰ ميلى‌گرم وريدى هر ۶ ساعت يا ۴۵۰-۳۰۰ ميلى‌گرم ‌خوراکى هر ۶ ساعت) به‌همراه پريماکين (روزانه ۳۰-۱۵ ميلى‌گرم از پايه (Base) خوراکي)، يا آتوواکون (Atovaquone) به تنهائى (۷۵۰ ميلى‌گرم خوراکى هر ۱۲ ساعت). براى درمان اشکال متوسط تا شديد پنوموسيستيس دو دارو در دسترس قرار دارند. پنتاميدين ايزتيونات (روزانه ۴mg/kg به‌صورت يک انفوزيون وريدى آهسته منفرد) به‌ اندازه کوتريموکسازول مؤثر است اما در بعضى‌ها عوارض نامطلوبى مثل افت فشار، اختلال در قند خون، ازوتمي، و آريتمى قلبى ايجاد مى‌کند. همچنين، تريمترکسات (روزانه يک‌بار با دوز وريدى ۴۵mg/m2) به‌همراه اسيد فولينيک (۲۰mg/m2 خوراکى يا وريدى هر ۶ ساعت) تجويز مى‌شود تا مغز استخوان سرکوب نشود. از آنجائى‌که شروع درمان PCP متوسط تا شديد در مبتلايان به HIV به‌طور شايع باعث ناتوانى تنفسى مى‌شود، گلوکوکورتيکوئيدها (مثلاً پردنيزون با دوز خوراکى ۴۰ ميلى‌گرم هر ۱۲ ساعت با کاهش تدريجى به دوز روزانه ۲۰ ميلى‌ گرم خوراکى طى ۳ هفته) هم به درمان بيمارانى اضافه مى‌شود که ۷۰mmHg ≥ PAo2 يا گراديان اکسيژن آلوئولى شريان ۳۵mmHg≤ دارند؛ تجويز گلوکوکورتيکوئيد باعث افزايش بقاء آنها شده است. استفاده از گلوکوکورتيکوئيد باعث افزايش بقاء آنها شده است. استفاده از گلوکوکورتيکوئيد در PCP غير مرتبط با عفونت HIV بررسى نشده است. مدت درمان در مبتلايان به HIV سه هفته و در ديگران دو هفته مى‌باشد.

تظاهرات بالينى

پنومونى پنوموسيستيس کارينى

بيماران دچار PCP، تنگى‌نفس، تب و سرفه بدون خلط دارند. در بيماران آلوده به HIV، علائم بيمارى ممکن است خفيف‌تر و سير آرام‌ترى داشته باشد؛ بيماران اغلب چندين هفته تب دارند. در بيماران غير آلوده به HIV علائم معمولاً پس از قطع تدريجى (Taper) دوز گلوکوکورتيکوئيد شروع مى‌شود و تقريباً ۲-۱ هفته ادامه مى‌يابد. در معاينه بيمار تاکى‌پنه، تاکى‌کاردى و سيانوز يافت مى‌شود، اما موارد غير طبيعى در سمع ريه اندک است. در CXR به‌طور کلاسيک ارتشاح‌هاى منتشر دو طرفه ديده مى‌شود (اما الگوهاى بسيار ديگرى هم در ارتباط با PCP گزارش شده‌اند، از جمله: دانسيته‌هاى ندولر، ضايعات کاويتري، ارتشاح‌هاى لوب فوقانى (به‌ويژه در آنهائى‌که تحت پروفيلاکسى با آئروسل پنتاميدين هستند) و پنوموتوراکس. در اوايل بيمارى CXR مى‌تواند طبيعى باشد. در بررسى گازهاى خون شرياني، هيپوکسى و افزايش گراديان اکسيژن شريانى - آلوئولى ديده مى‌شود. اسکن گاليم، افزايش بازجذب در ريه‌ها را نشان مى‌دهد.

عفونت خارج ريوى

عفونت معمولاً محدود به ريه‌ها باقى مى‌ماند اما عفونت خارج ريوى هم گزارش شده است. يک عامل خطر براى گسترش خارج ريوى در بيمار مبتلا به عفونت HIV، استفاده از آئروسل پنتاميدين به‌عنوان پروفيلاکسى است. اعضائى که بيش از همه درگير مى‌شوند، غدد لنفاوي، کبد، طحال و مغز استخوان هستند. تظاهرات بالينى مى‌تواند از يافته‌هاى اتفاقى در بيوپسى تا درگيرى خاص اعضاء متفاوت باشد.