درمان

اپيدميولوژى

اپيدميولوژى تتانوس، با اينکه از طريق ايمونيزاسيون قابل پيشگيرى است، انتشار جهانى دارد. در ايالات متحده، اکثر موارد بيمارى در افراد مسنى که ايمنى‌زائى در آنها صورت نگرفته يا ناکامل صورت گرفته است و متعاقب جراحت‌هاى حاد مثل زخم نفوذي، خراشيدگي، يا پارگى به همراه تماس با خاک اتفاق مى‌افتد.

پاتوژنز

در شرايطى که پتانسيل اکسيداسيون - احياء پائين است، پس از آلوده شدن زخم با هاگ‌هاى کلستريديوم تتانى (Clostridium Tetani)، ارگانيسم شروع به رويش (Germinaion) و توليد سم مى‌نمايد. سم تتانواسپاسمين به جسم سلول عصبى منتقل مى‌شود و از طريق سيناپس به پايانه‌هاى پيش‌سيناپسى مى‌رود و رها شدن نوروترانسميترهاى مهارى را متوقف مى‌سازد. بر اثر افزايش ميزان تحريک نورون حرکتى آلفا در حين استراحت و کاهش مهار آن، رژيديته ايجاد مى‌شود.

تظاهرات بالينى

ميانگين دوره کمون پس از جراحت ۷ روز است. اولين علائم کزاز افزايش تون عضلات ماستر (تريسموس يا قفل شدن فک) و پس از آن ديسفاژي، سفتي، يا درد گردن، شانه، و عضلات کمر است. انقباض عضلات صورت باعث 'خنده شيطانى' (Risus Sardonicus) و انقباض عضلات پشت باعث کمانى شدن کمر (اُپيستوتونوس) مى‌شود. اسپاسم عضلانى ممکن است شديد و خطرناک باشد، ممکن است با کوچک‌ترين محرکى تحريک شود، و ممکن است تنفس را تهديد نمايد. تب مى‌تواند ايجاد بشود يا نشود؛ وضعيت هشيارى تغييرى نمى‌کند. درمورادى شديد بيماري، اختلال عملکرد اتونوم پديد مى‌آيد. عوارض آن عبارتند از: پنوموني، شکستگي، پارگى عضلات، ترومبوفلبيت وريدهاى عمقي، آمبولى ريومي، زخم بستر، و رابدوميوليز، کزاز نوزادى در کودکان به دنيا آمده از مادرانى که ايمنى‌زائى نشده‌اند و اقدامات غير استريل روى بند نافشان صورت گرفته است، اتفاق مى‌افتد.

تشخيص

تشخيص کزاز بالينى است. غالباً نمى‌توان ارگانيسم را از زخم بيماران مبتلا به کزاز به‌دست آورد، و در عين حال ممکن است از زخم‌هاى بيماران غيرمبتلا به کزاز به‌دست بيايد.

درمان

هدف درمان از بين بردن منبع سم، خنثى نمودن سموم غير متصل، پيشگيرى از اسپاسم‌هاى عضلاني، و فراهم نمودن اقدامات حمايتى (به‌ويژه تنفسي) تا بعد از بهبود از بيمارى است. بيماران را بايستى در يک اتاق آرام، تحت مراقبت‌هاى ويژه قرار داد. براى ريشه‌کن نمودن سلول‌هائى که در وضعيت نباتى هستند (Vegetative cells) و منبع سم مى‌باشند، از درمان آنتى‌بيوتيکى استفاده مى‌شود. توصيه به استفاده از پنى‌سيلين G (روزانه ۱۲-۱۰ ميليون واحد وريدى به‌مدت ۱۵ روز) شده هر چند ارزش آن به اثبات نرسيده است؛ برخى از متخصصين مترونيدازول (۵۰۰ ميلى‌گرم هر ۶ ساعت يا ۱ گرم هر ۱۲ ساعت، وريدي) را به‌علت تأثير ضد ميکروبى بالاى آن و ميزان بقاء به‌دست آمده بيشتر نسبت به پنى‌سيلين در يک مطالعه غير اتفاقى (Nonrandomized)، ترجيح مى‌دهند. براى درمان عفونت فعال ناشى از ساير ارگانيسم‌ها بايستى آنتى‌بيوتيک‌هاى اضافه‌تر ديگرى را به‌کار برد. براى خنثى نمودن سموم غير متصل و در گردش بايستى سريعاً از ايمونوگلوبولين انسانى کزاز (TIG) به‌صورت عضلانى و با دوز ۶۰۰۰-۳۰۰۰ واحد استفاده نمود. ايمونوگلوبولين‌هاى وريدى ذخيره شده مى‌توانند جايگزين TIG باشند. از ديازپام براى درمان اسپاسم‌هاى عضلانى استفاده مى‌شود و ممکن است به دوزهاى بالائى (روزانه ۲۵۰ ميلى‌گرم يا بيشتر) نياز باشد. در اسپاسم‌هاى شديد يا لارنگواسپاسم ممکن است نياز به تهويه مکانيکى و فلج درمانى با استفاده از داروهاى بلوک‌کننده عصبى عضلانى غير دپولاريزه‌کننده باشد. البته با توجه به فلج طولانى‌مدت پس از قطع درمان با اين داروها، بايستى روزانه نياز به ادامه فلج درمانى و وقوع اين عوارض را نسبت به هم ارزيابى نمود. درمان بهينه براى بيش‌فعالى سمپاتيک مشخص نيست؛ لابتالول، اسمولول، کلونيدين، مورفين سولفات، سولفات منيزيم تزريقي، و بى‌حسى مداوم اپى‌دورال يا نخاعى مورد استفاده قرار گرفته‌اند.

بيماران را بايد فعالانه در برابر کزاز ايمن ساخت زيرا بيمارى طبيعى ايمنى را القاء نمى‌کند. رژيم پيشگيرى‌کننده از کزاز در بالغين ۳ دوز از توکسوئيد کزاز و ديفترى (Td) است که دومين دوز ۸-۴ هفته پس از دوز اول و سومين دوز ۱۲-۶ ماه پس از دوز دوم به‌صورت عضلانى تجويز مى‌شود. هر ۱۵ سال يک دوز يادآور مورد نياز است. در زخم‌هاى زير بايستى از Td استفاده نمود: ۱. وضعيت ايمنى‌زائى فرد نامشخص باشد، ۲. قبلاً کمتر از ۳ دوز گرفته باشد، ۳. از تجويز ۳ دوز پيش از ۱۰ سال گذشته باشد، ۴. بيمار سه دوز واکسن مايع (Nonandsorbed) دريافت کرده باشد. در زخم‌هاى عميق يا آلوده، اگر ۵ سال از آخرين واکسن گذشته باشد، يک يادآور زده مى‌شود. همچنين اگر وضعيت ايمونيزاسيون فرد نامشخص يا ناکامل باشد، براى ايمونيزاسيون فرد نامشخص يا ناکامل باشد، براى تمامى زخم‌ها (غير از زخم‌هاى تميز و کوچک) از TIG (۲۵۰ ميلى‌گرم عضلاني) استفاده مى‌شود. واکسن و TIG را بايستى با سرنگ‌هاى جداگانه و در محل‌هاى مختلف تزريق نمود.