عفونت‌های مننگوککی

پيشگيرى

پيشگيرى بيماران مننگوککى بسترى را بايستى در ۲۴ ساعت اول درمان آنتى‌بيوتيکى تحت ايزولاسيون تنفسى قرار داد. ريفامپين (۶۰۰ ميلى‌گرم خوراکى هر ۱۲ ساعت براى ۴ روز) مى‌تواند از بيمارى مننگوکوکى در افرادى که تماس نزديک (مثل تماس افراد خانواده، تماس در مراکز مراقبت‌هاى روزانه، تماس مستقيم با ترشحات بيمار) با بيمار داشته‌اند پيشگيرى نمايد. تک‌دوز خوراکى سيپرفلوکساسين (۵۰۰ ميلى‌گرم) يا افلوکساسين (۴۰۰ ميلى‌گرم) جايگزين مناسبى در بالغين غير حامله است اما در اطفال و زنان حامله مناسب نيست. پيشگيرى در زنان حامله با ۲۵۰ ميلى‌گرم سفترياکسون عضلانى صورت مى‌گيرد. تماس‌هاى اتفاقى خطر ابتلاء را افزايش نمى‌دهد. نوعى واکسن پلى‌ساکاريدى که عليه گروه‌هاى سرولوژيک Y,C,A و W-135 مؤثر است، براى پيشگيرى از عفونت در سربازان جديدالورود، افراد بدون طحال (آناتوميک يا فونکسيونل)، مسافران به مناطق اپيدمى بيمارى و براى پيشگيرى از عفونت‌هاى ديررس تماس‌هاى نزديک بيمار ساخته شده است.

درمان

درمان ابتدائى (قبل از تشخيص قطعي) با سفوتاکسيم (۲گرم وريدى هر ۸ ساعت) يا سفترياکسون (۱ گرم وريدى هر ۱۲ ساعت) صورت مى‌گيرد زيرا پاتوژن‌هاى احتمالى ديگر را در کنار مننگوکک پوشش مى‌دهند. پنى‌سيلين G (چهار ميليون واحد وريدى هر ۴ ساعت) جايگزين مناسبى است، مقاومت سطح بالا فقط در اسپانيا گزارش شده است. در صورت آلرژى به ترکيبات بتالاکتام، کلرامفنيکل (۱۰۰mg/kg - ۷۵، خوراکى هر ۶ ساعت) جايگزين مناسبى است. اکثر مننژيت‌هاى مننگوککى را حداقل بايستى ۵ روز درمان نمود. درمان کمکى با گلوکوکورتيکوئيد براى مننژيت بالغين مورد بحث است. بيماران مبتلا به مننگوکوکسمى برق‌آسا نياز به مايعات وريدى بيشتر، تهويه الکتيو، داروهاى افزاينده فشار، و کنترل خونريزى دارند.

تشخيص

تشخيص زودهنگام بيمارى‌هاى ناشى از مننگوکک مستلزم افتراق آنها از ساير عفونت‌هاى سيستميک حاد مشابه است. ديدن پتشى يا پورپورا بايستى شک به تشخيص را برانگيزد. تشخيص بيمارى نياز به يافتن نايسريا مننژيتيديس، آنتى‌ژن‌ها يا DNA آن از مايعات به‌طور طبيعى استريل بدن مثل خون، CSF، يا مايع مفصل، يا از ضايعات پوستى است. رنگ‌آميزى گرم CSF در ۸۵ درصد از موارد مننژيت مننگوککي، ارگانيسم‌هاى داخل يا خارج سلولى را نشان مى‌دهد. تست‌ آگلوتيناسيون لاکتس براى پلى‌ساکاريدهاى مننگوکک حساسيت نسبتاً کمترى دارد. تکثيرى DNA از بافت بافى‌کت يا CSF به‌روش PCR ممکن است از تست‌هاى ديگر حساس‌تر باشد و تحت تأثير درمان قبلى با آنتى‌بيوتيک‌ قرار نمى‌گيرد.

تظاهرات بالينى

مننگوکوکسمى در ۳۰-۱۰ درصد از بيمارى‌هاى مننگوککي، باکتريمى بدون مننژيت رخ مى‌دهد. گاهى اوقات سندرم پرودرمال گلودرد و علائم تنفسى فوقانى ديده مى‌شود.تب، لرز، تهوع، استفراغ، و ميالژى تظاهرات مننگوکوکسمى هستند. بثورات به‌شکل ماکول‌هاى اريتماتو که به‌سرعت به پتشى و در موارد شديد به پورپورا تبديل مى‌شوند، شاخص‌ترين جنبهٔ بيمارى هستند. ضايعات به‌طور تيپيک روى تنه و اندام‌هاى تحتانى و گاهى اوقات روى صورت، دست‌ها، و غشاءهاى مخاطى ظاهر مى‌شوند. بيمارى برق‌آسا (سندرم واترهوس - فردريچسن (Waterhouse-Friderichsen Syndrome) ) با شوک، ميکروترومبوزهاى ناشى از DIC خونريزي، و صدمه بافتى مشخص مى‌شود. مننگوکوکسمى مزمن سندرم نادرى است که در آن تب دوره‌اي، بثورات ماکولوپاپولر يا پتيشيال، و آرترالژى به‌مدت چندين هفته تا چندين ماه ديده مى‌شود. در صورت عدم درمان اين بيمارى يا درمان آن با گلوکوکورتيکوئيدها، ممکن است به‌سمت مننژيت، مننگوکوکسمى برق‌آسا، يا (به‌ندرت) اندوکارديت پيشرفت نمايد.

مننژيت:

به‌طور کلى بيماران مبتلا به مننژيت مننگوکوکى قبل از مراجعه، به مدت بيش از ۲۴ ساعت بيمار بوده‌اند. علائم همانند علائم مننژيت ناشى از ساير علل و شامل تهوع، استفراغ، سردرد، سفتى گردن، لتارژي، و گيجى مى‌باشد. مننگوکوکسيم هم‌ز‌مان در بسيارى از بيماران ديده مى‌شود. ضايعات پوستى همراه تشيخص را مطرح مى‌سازد.

ساير تظاهرات:

در تقريباً ۱۰ درصد از بيماران مننگوککي، آرتريت به‌قوع مى‌پيوندد که ناشى از تهاجم مستقيم باکترى به مفصل يا رسوب کمپلکس‌هاى ايمنى باشد.. کونژنکتيويت، پنومونى (مرتبط با گروه سرولوژيک Y)، پريکارديت، اندوکارديت، و اورتريت تظاهرات نادر عفونت‌هاى مننگوککى هستند.

پاتوژنز

پاتوژنز مننگوکک‌هاى کلونيزه کننده مجارى تنفسى به‌ندرت از مخاط عبور مى‌کنند و وارد جريان خون مى‌شوند. در صورت تکثير آهسته در خون، باکترى در برخى نقاط (مثل مننژ، مفاصل) مى‌نشيند. تکثير سريع‌تر به DIC و شوک مى‌انجامد. نايسريا مننژيتيديس تمايل بالائى به مننژ دارد. کمپلمان و آنتى‌بادى‌هاى باکتريوسيدال مختص گروه سرولوژيک، مکانيسم‌هاى دفاعى ميزبان هستند.

اپيدميولوژى

اپيدميولوژى نايسريا مننژيتيدس (Neisseria meningitidis) عامل دو بيمارى تهديدکنندهٔ حيات مننژيت مننگوککى و مننگوکوکسمى برق‌آسا است. مننگوکک‌ها باعث پنوموني، آرتريت سپتيک، پريکارديت، اورتريت، و کونژنکتيويت هم مى‌شوند.

نايسريا مننژيتيديس نوعى ديپلوکک گرم منفى با کپسول پلى‌ساکاريدى است. انسان تنها ميزبان ارگانيسم است و انتقال آن از طريق ريزقطره‌هاى ترشحات تنفسى صورت مى‌گيرد. کلونيزاسيون نازوفارنکس با منگوکک شايع‌تر از بيمارى مهاجم است و مى‌تواند ماه‌ها باقى بماند؛ در مواقع غير اپيدمى تقريباً ۱۰ درصد از افراد سالم با اين ارگانيسم کلونيزه شده‌اند. عوامل مستعدکننده کلونيزاسيون عبارتند از: اقامت در منزلى که داراى بيمار مننگوککى يا ناقل آن است، تراکم جمعيت در منزل يا سازمان‌ها، تماس فعال يا غير فعال با دود سيگار، و عفونت ويروسى اخير دستگاه تنفس فوقاني. اين عوامل خطر با افزايش خطر بيمارى مهاجم نيز ارتباط دارند. ميزان حمله بيمارى مننگوککى اسپوراديک تقريباً ۱ مورد در ۱۰۰،۰۰۰ نفر در سال است؛ اوج بروز بيمارى با اوج زمستانى بيمارى‌هاى تنفسى ويروسى هم‌زمان مى‌باشد. ميزان حمله در اطفال بيشتر از بالغين و حداکثر آن در نوزادان ۹-۳ ماهه است. دومين اوج بروز بيمارى در ميان نوجوانان ديده مى‌شود. ميزان ثانويه حمله در ميان افراد خانواده، ۱۰۰۰-۴۰۰ مورد در ۱۰۰،۰۰۰ فرد در خانواده است. اکثر موارد ثانويه طى ۲ هفته و گاهى ماه‌ها بعد از مورد اول اتفاق مى‌افتند.

بيمارى مننگوککى در سرتاسر دنيا به‌صورت موارد اسپوراديک، اپيدمى‌هائى در جامعه يا مؤسسات، و اپيدمى‌هاى بزرگ ديده مى‌شود. مرسوم است که مننگوکک‌ها را از طريق روش گروه سرولوژيک طبقه‌بندى مى‌کنند که منعکس‌کنندهٔ آنتى‌ژنيسيته پلى‌ساکاريدهاى کپسولى آنها است. پنج گروه سرولوژيک (W-135 و A,B,C,Y) عامل بيش از ۹۰ درصد از موارد بيمارى است. در ايالات متحده، بيمارى اندميک در اکثر موارد در اثر گروه سرولوژيک B ايجاد مى‌شود در حالى‌که گروه سرولوژيک C عامل شايع‌تر اپيدمى‌ها است. تقريباً از يک سوم موارد بيمارى در ايالات متحده، گروه سرولوژيک Y را جدا ساخته‌اند؛ بيماران مبتلا به اين گروه عموماً افراد مسن و داراى بيمارى زمينه‌اى هستند. ساير روش‌هاى طبقه‌بندى مننگوکک‌ها براساس تايپينگ مولکولى و توالى ژنى صورت مى‌گيرد.