اندوکاردیت

عفونت‌هاى خارج ريوى

مننژيت

مننژيت پنوموکک شايع‌ترين علت مننژيت باکتريائى (به غير از موارد اپيدمى ناشى از مننگوکک) در بزرگسالان است. با توجه به موفقيت واکسن هموفيلوس آنفلوآنزا، در حال حاضر شايع‌ترين علت مننژيت اطفال (به غير از نوزادان) نيز پنوموکک محسوب مى‌شود. مننژيت پنوموککى ممکن است به‌عنوان يک بيمارى اوليه؛ به‌عنوان عارضه پنوموني؛ در اثر گسترش اوتيت، ماستوئيديت، يا سينوزيت؛ يا به‌دنبال شکستگى‌هاى همراه با خروج CSF از جمجمه تظاهر يابد. در اندوکارديت پنوموککي، CSF مى‌تواند محل ثانويه عفونت باشد. بيمار به‌طور ناگهاين دچار تب، سردرد، و سفتى گردن مى‌شود و در صورت عدم درمان در طى ۲۴ تا ۴۸ ساعت اختلال هوشيارى پيدا مى‌کند. در معاينه فيزيکى سفتى گردون و بدحالى حاد در بيمار يافت مى‌شود. اگر ادم‌ پائى يا ضايعات عصبى موضعى وجود نداشته باشد، فوراً بايد LP انجام داد. در صورت تأخير در انجام LP، فوراً بايد درمان را آغاز نمود. يافته‌هاى CSF شامل فشار بالا، کدر بودن مايع، پلئوسيتوز همراه با ارجحيت PMN، افزايش پروتئين، و کاهش قند مى‌باشد. رنگ‌آميزى گرم معمولاً مثبت است. هر چند آگلوتيناسيون لاتکس يا کانترايمونوالکتروفورز امروزه محبوبيت خود را از دست داده‌اند، در ۸۰ درصد موارد کشت مثبت و گاهى در موارد کشت منفى (مثلاً در حضور آنتى‌بيوتيک‌ها) مثبت مى‌شوند. با درمان مناسب ۷۰ درصد بيماران بهبود مى‌يابند.

اندوکارديت

اندوکارديت عارضه نادرى از پنومونى پنوموککى است. تابلوى باليني، اندوکارديت باکتريائى حادى است که با تب، اسپلنومگالي، سوفل‌هاى بلند، عفونت‌هاى متاستاتيک، و تخريب سريع دريچه‌هاى قلبى قبلاً سالم (به‌ويژه دريچه آئورت) که گاهى به CHF مى‌انجامد خود را نشان مى‌دهد. کشت خون در غياب آنتى‌بيوتيک هميشه مثبت است.

پريتونيت

پريتونيت ناشى از پنوموکک عارضه نادرى از باکتريمى گذراى پنوموککى است. ابتلاء به عفونت از طريق واژن و لوله‌هاى فالوپ مى‌‌تواند توجيه‌کنندهٔ بروز بالاتر بيمارى در ميان دختران نوجوان و زنانى باشد که از وسايل داخل رحمى استفاده کرده‌اند. اين بيمارى در ارتباط با سيروز، سرطان کبد، و سندرم نفروتيک نيز ديده مى‌شود. تشخيص براساس افزايش شمارش سلول و کشت مثبت مايع آسيت صورت مى‌گيرد. کشت‌هاى خون غالباً مثبت هستند.

درمان

قبلاً تمامى عفونت‌هاى ناشى از پنوموکک به پنى‌سيلين حساس بودند. اما در طى چند سال گذشته، مقاومت به پنى‌سيلين و بسيارى از آنتى‌بيوتيک‌هاى ديگر ظاهر شده است؛ در سال ۱۹۹۷ در ايالات متحده، تقريباً ۲۰ درصد از موارد جدا شده حساسيت متوسط به پنى‌سيلين داشتند و ۱۵ درصد مقاوم بودند. به همين علت بايستى براى تمام موارد جدا شدهٔ بنوموکک تست‌هاى حساسيتى را به‌طور روتين انجام داد و درمان تجربى را با توجه به الگوى حساسيتى منطقه و نوع عفونت تحت درمان تعيين نمود. به علل فارماکوکينتيک، حساسيت پنوموکک در نقاط مختلف عفونت متفاوت است.

پنومونى

اگر بيماران مبتلا به پنومونى پنوموککى در گروه کم‌خطر باشند (که با توجه به معيارهاى تيم بررسى پيامدهاى پنومونى (Pneumonia Outcomes Research Team)، امتياز PORT مى‌گيرند؛ مى‌توانند به‌صورت سرپائى تحت درمان قرار بگيرند. البته اگر پزشک نسبت به‌شدت بيماري، شرايط اجتماعى بيمار، و همکارى وى در مصرف دارو ترديد دارد بهتر است حداقل براى مدت کوتاهى او را بسترى نمايد.

در درمان سرپائي، آموکسى‌سيلين (۵۰۰ ميلى‌گرم خوراکى هر ۶ ساعت) در همه موارد به غير از آنهائى که ارگانيسم‌هائى با مقاومت بسيار بالا به پنى‌سيلين دارند، مفيد واقع مى‌شود. داکسى‌سيکلين، آزيترومايسين، يا کلاريترومايسين در ۹۰-۸۵ درصد از موارد مؤثر است. براى درمان بيماران بستري، بايستى از يک رژيم مؤثر عليه پنوموکک‌هاى مقاوم استفاده نمود. اين رژيم مى‌تواند سفوتاکسون (۲-۱ گرم وريدى هر ۸-۶ ساعت)، سفترياکسون (۲-۱ گرم وريدى روزانه)، يا آمپى‌سيلين (۲-۱ گرم وريدى هر ۶ ساعت) باشد. از يک کينولون يا آزيترومايسين به‌صورت خوراکى يا وريدى نيز مى‌توان بهره برد، که به ترتيب با مقاومت ۱۵-۱۰ درصد و ۲-۱ درصد روبه‌رو مى‌شوند. وانکومايسين (۱ گرم وريدى هر ۱۲ ساعت) همواره بر عليه پنوموکک‌ها مؤثر است و در صورتى‌که شک به عفونت با سوش‌هاى مقاوم به آنتى‌بيوتيک‌هاى فوق باشد بايستى از اين داروو استفاده نمود. بهترين طول دوره درمان با مطالعات کنترل شده صورت نگرفته است اما به‌نظر مى‌رسد ۵-۳ روز درمان وريدى نظارت شده و پس از آن درمان خوراکي، به‌طورى‌که کلاً بيمار ۵ روز بدون تب باشد مناسب است.

در تمام پلورال افيوژن‌ها بايستى به‌منظور تشخيص و راهنماى درمان آسپيراسيون انجام داد. در صورتى‌که مايع پلور ۱/۷ > pH، چرک واضح، يا باکترى در رنگ‌آميزى گرم داشته باشد بايد از لوله قفسه سينه (chest tube) به‌منظور تخليه چرک استفاده نمود. تخليه کامل را بايستى با CT اثبات کرد. ۲ درصد از پنومونى‌ها، به آمپيم گرفتار مى‌شوند.

مننژيت

مننژيت از آنجائى که اين عفونت پنوموککى از بقيه خطرناک‌تر است، تا زمان حاضر شدن نتايج تست‌هاى حساسيتي، درمان تجربى شامل وانکومايسين (۱ گرم وريدى هر ۱۲ ساعت) و يک سفالوسپورين نسل سوم - سفترياکسون (۲-۱ گرم وريدى هر ۱۲ ساعت) يا سفوتاکسيم (۲ گرم وريدى هر ۶ ساعت) بايستى شروع شود. در سوش‌هائى که به پنى‌سيلين حساسيت نشان داده‌اند مى‌توان از پنى‌سيلين (۴ ميليون واحد وريدى هر ۴ ساعت) استفاده نمود. در مواردى که به پنى‌سيلين حساسيت متوسط و به سفالوسپورين‌هاى نسل سوم حساسيت وجود دارد مى‌توان وانکومايسين را قطع کرد. دوره درمان ۱۴-۱۰ روز است. استفاده کمى از گلوکوکورتيکوئيدها مورد بحث مى‌باشد. از بيماران مبتلا به مننژيت پنوموککى در ابتدا بايستى در ICU مراقبت نمود.

اندوکارديت

اندوکارديت تا زمان حاضر شدن نتايج تست‌هاى حساسيتي، درمان را بايستى با وانکومايسين (۱ گرم وريدى هر ۱۲ ساعت) آغاز نمود. در صورت اثبات حساسيت، درمان را مى‌توان با يک بتالاکتام ادامه داد. از بيماران مبتلا به اندوکارديت پنوموککى در ابتدا بايستى در ICU مراقبت نمود. در صورت آسيب دريچه‌اى يا ابسه ميوکارد ممکن است مجبور به اقدامات جراحى باشيم.