مراقبت‌های پایان زندگی

مراقبت‌های پایان زندگی

مراقبت‌های پایان زندگی دربرگیرنده موضوعات پیچیده‌ای مانند اوتانازی (euthanasia)، خودکشی به کمک پزشک و مراقبت‌های تسکینی می‌باشد.

اوتانازی

عبارت است از عمل آگاهانه پزشک در ایجاد مرگ بیمار، با تجویز مستقیم دوز کشنده‌ای از یک دارو یا عامل دیگر (که گاه به آن، کشتن از روی ترخم 'mercy killing' گفته می‌شود).

خودکشی به کمک پزشک

به این معنی است که پزشک اطلاعات یا وسایلی را در اختیار فرد می‌گذارد تا او به‌طور عمدی به زندگی خود خاتمه دهد.

مسائل اخلاقی

انجمن پزشکی آمریکا و انجمن روانپزشکی آمریکا با اوتانازی و خودکشی به کمک پزشک مخالفت کرده‌اند. در ایالت آرگون، پزشکان قانوناً مجاز هستند برای بیمارانی که مبتلا به بیماری انتهائی می‌باشند، داروی کشنده تجویز کنند (۱۹۹۴، قانون مرگ با عزت اُرگون).

- قانون کمک به خودکشی اُرگون:
	ـ افراد مقیم اُرگون که پزشکان آنها اظهار کنند، کمتر از ۶ ماه زنده خواهند بود، مجاز هستند تقاضای داروی خودکشی بنمایند.
	ـ پزشک دیگری باید تعیین کند که بیمار از نظر روانی قابلیت گرفتن این تصمیم را دارد و دچار بیماری روانی مانند افسردگی نمی‌باشد.
	ـ قانون، پزشکان را مجبور به اطاعات از درخواست‌های بیماری برای خودکشی به‌وسیله دارو نمی‌کند.
	ـ پزشکانی که می‌پذیرند به بیماران خود دارو بدهند باید درخواست کتبی وی را که توسط دو نفر شاهد امضاء شده باشد، دریافت کنند. درخواست کتبی باید ۴۸ ساعت قبل از اینکه پزشک نسخه را به بیمار می‌دهد نوشته شده باشد. درست قبل از اینکه پزشک نسخه را بنویسد، باید مجدداً به‌طور شفاهی درخواست تکرار شود.
	ـ داروسازهائی که مخالف خودکشی هستند، می‌توانند داروی نسخه را تحویل ندهند.
	ـ قانون مشخص نمی‌کند که چه داروئی می‌تواند استفاده شود. حمایت‌کنندگان این قانون ذکر می‌کنند که دوز بیش از حد باربیتورات‌ها همراه با داروی ضدتهوع احتمالاً می‌تواند مورد استفاده واقع گردد.

مراقبت‌های تسکینی

عبارت است از درمانی که به‌منظور کاهش درد و رنج بیماران در حال مرگ انجام می‌شود. این مراقبت‌ها درد را کاهش می‌دهند و فراهم‌کننده حمایت هیجانی، اجتماعی، و روحی از جمله درمان روانپزشکی، در صورت لزوم، می‌باشند.

مراقبت‌های تسکینی، در جنبه‌های مهمی با اوتانازی و خودکشی به کمک پزشک تفاوت دارد:

۱. هدف مراقبت تسکینی درمان بیمار است نه مانند اوتانازی، ایجاد مرگ

۲. اگر برای بیمار دارو تجویز می‌شود، به هدف کاهش درد و رنج می‌باشد، نه فراهم کردن وسایل اقدام به خودکشی

۳. مراقبت‌های تسکینی همواره شامل معاینه یک روانپزشک برای بیمارانی که به خودکشی فکر می‌کنند می‌باشد.

۴. بیماران ممکن است در اثر درمان تسکینی که برای کاهش رنج آنها انجام می‌شود بمیرند، اما این مرگ عمدی نیست و هدف درمان نمی‌باشد.

تصمیمات مربوط به پایان زندگی

اصل خودمختاری (autonomy) بیمار حکم می‌کند که پزشکان به تصمیم بیمار درباره درمان ادامه‌دهنده زندگی احترام بگذارند. درمان ادامه‌دهنده زندگی به هر کدام از درمان‌های طبی گفته می‌شود که بدون برگرداندن مشکل طبی زمینه‌ای، زندگی را طولانی‌تر می‌کنند. این درمان شامل تنفس مکانیکی، دیالیز کلیوی، تزریق خون، شیمی‌درمانی، آنتی‌بیوتیک‌ها، و تغذیه و هیدراسیون مصنوعی می‌باشد. ولی به آنها محدود نیست. بیمارانی را که در انتهاء زندگی هستند، هرگز نباید مجبور به تحمل کردن رنج طولانی غیرقابل تحملی برای طولانی کردن زندگی نمود.

مرگ و مردن

هنگامی‌که پزشک به بیمارانی می‌گوید که مبتلا به یک بیماری کشنده می‌باشند، واکنش‌هایشان متفاوت است. الیزابت کوبلر راس (Kübler Ross)، مرگ‌شناس (thanatologist)، این واکنش‌ها را در چند مرحله توصیف کرده است (جدول زیر).

- مرگ و مردن (واکنش‌های بیماران در حال مرگ):
الیزابت کوبلر راس
	- مرحله ۱: شوک و انکار. واکنش ابتدائی بیمار شوک است و سپس انکار که همه چیز دروغ است. برخی بیماران هرگز از این حالت عبور نمی‌کنند و ممکن است آنقدر به پزشکان مختلفی مراجعه کنند تا فردی را بیابند که از موقعیت آنها حمایت کند.
	- مرحله ۲: خشم. بیماران از اینکه بیمار هستند ناامید، تحریک‌پذیر، و عصبانی می‌شوند؛ آنها می‌پرسند، 'چرا من؟' در این مرحله درمان بیمار مشکل است، زیرا آنها خشم خود را به سمت پزشکان، کارکنان بیمارستان، و خانواده جابه‌جا می‌کنند. گاه خشم آنها به خودشان معطوف می‌شود، به این دلیل که اعتقاد دارند این بیماری برای تنبیه آنها یا به‌علت اشتباه آنها به‌وجود آمده است.
	- مرحله ۳: معامله (bargaining). بیمار ممکن است سعی کند که با پزشکان، دوستان، یا حتی خدا وارد معامله شود و قول می‌دهد که در عوض علاج حاضر است یک یا چند کار را انجام دهد (برای مثال صدقه بدهد، به‌طور منظم به کلیسا برود).
	- مرحله ۴: افسردگی. بیمار علایم بالینی افسردگی را نشان می‌دهد. به‌صورت گوشه‌گیری، کندی روانی - حرکتی، اختلالات خواب، ناامیدی و احتمالاً افکار خودکشی. افسردگی ممکن است واکنشی به اثر بیماری بر روی زندگی فرد باشد (برای مثال، از دست دادن شغل، مشکلات اقتصادی، جدا شدن از دوستان و خانواده). یا ممکن است در اثر پیش‌بینی قریب‌الوقوع بودن مرگ، به‌وجود آید.
	- مرحله ۵: پذیرش. فرد درمی‌یابد که مرگ غیرقابل اجتناب است و برای همه اتفاق می‌افتد.

بدانید که این مراحل همواره به ترتیب اتفاق نمی‌افتند. ممکن است جابه‌جائی از یک مرحله به مرحله دیگر رخ دهد. به‌علاوه، کودکان زیر ۵ سال مرگ را درک نمی‌کنند؛ آنها به آن به شکل یک جدائی، مانند خواب، نگاه می‌کنند. بین ۵ و ۱۰ سالگی به‌تدریج از مرگ بیشتر آگاه می‌شوند و آن را به‌عنوان اتفاقی که برای دیگران به‌خصوص والدین می‌افتد درک می‌کنند. پس از ۱۰ سالگی کودکان مفهوم مرگ را به‌عنوان اتفاقی که می‌تواند برای خودشان بیفتد، درک می‌کنند.

بایدها و نبایدها درباره بیمار در حال مرگ

- برخورد غیرمنطقی نداشته باشید (برای مثال 'من همیشه به بیمار می‌گویم' )؛ به بیمار اجازه بدهید راهنمای شما باشد. بسیاری از بیماران می‌خواهند تشخیص را بدانند، در حالی‌که بقیه نمی‌خواهند. آنچه را که قبلاً بیمار درباره پیش‌آگهی می‌داند و درک می‌کند بررسی کنید. تا زمانی‌که بیمار کمک را می‌پذیرد و دریافت می‌کند، امید و انکار از پذیرش کمک خودداری می‌کند، به آرامی و به‌تدریج به او کمک کنند که بفهمد کمک لازم و در دسترس می‌باشد. به بیمار اطمینان بدهید که بدون توجه به رفتارش از او مراقبت خواهد شد.

- برای مدتی پس از مطلع کردن بیمار از وضعیت یا تشخیص خود، با وی بمانید. ممکن است دوره‌ای از شوک به‌وجود آید. بیمار را تشویق کنید که سؤالاتی بپرسد و به آنها با صداقت پاسخ دهید. این مسئله را خاطرنشان سازید که برای پاسخ دادن به هر سؤالی که بیمار با خانواده‌اش مطرح کنند، باز خواهید گشت.

- در صورت امکان پس از چند ساعت دوباره بیمار را ویزیت کنید تا واکنش او را بسنجید. اگر بیمار اضطراب داشته باشد، در صورت لزوم می‌توان ۵ میلی‌گرم دیازپام برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت برای وی تجویز کرد.

- اعضاء خانواده را از حقایق طبی آگاه کنید. آنها را تشویق کنید که بیمار را ملاقات کنند و به او اجازه بدهند درباره ترس‌هایش با آنها صحبت کند. اعضاء خانواده علاوه بر اینکه باید با از دست رفتن عزیزشان کنار بیایند، باید با واقعیت میرائی خود نیز که باعث اضطراب می‌شود، روبه‌رو شوند.

- همواره بررسی کنید که آیا بیمار یا خانواده‌اش تمایلی به ادامه حیات یا عدم انجام احیاء (do not resuscitate ـ DNR) دارند یا خیر. سعی کنید که تمایل آنها برای اقدامات ادامه‌دهنده حیات را پیش‌بینی کنید.

- درد و رنج بیمار را برطرف کنید. دلیلی وجود ندارد که در یک بیمار در حال مرگ، به خاطر ترس از وابستگی از دادن داروهای مخدر خودداری شود. درمان درد باید به‌طور کامل انجام گردد.