افسردگی

علایم و نشانه‌ها

به‌نظر می‌رسد که شیوع افسردگی با سن افزایش می‌یابد. همچنین به‌نظر می‌رسد که میزان عود افزایش و زمان بین حمله‌ها افسردگی کاهش می‌یابد. شیوع خودکشی با افزایش سن به‌ شکل قابل‌ملاحظه‌ای افزایش می‌یابد. با این وجود شواهد کافی در دست است که نشان می‌دهند جنبه‌های خاصی از افسردگی مانند وسواس‌ها و فوبی‌ها با افزایش سن کاهش می‌یابند.

اشتباه گرفتن افسردگی یا دمانس، مطالعات اپیدمیولوژیک افسردگی در سالمندان را مخدوش می‌نماید. اعضاء خانواده بیماران مبتلا به دمانس به‌طور معمول بیماران خود را بدون اینکه هیچ اختلال واقعی خلقی داشته باشند، با شکایت از افسردگی به نزد پزشک می‌برند. روانپزشک باید بداند که کم‌صحبتی، آهسته شدن راه رفتن، عاطفه سطحی و کاهش علاقه و شرکت در فعالیت‌های اجتماعی و فردی، که همه در یک بیمار جوان نشان‌دهنده افسردگی می‌باشند، در بیمار مسن، در صورتی‌که دیسفوری واضح وجود نداشته باشد، نشان‌دهنده ابتدای دمانس می‌باشند. ارزیابی شناختی، که در بیمار مبتلا به دمانس نقایصی را نشان می‌دهد، در صورت قابل انجام بودن تشخیص دمانس را بیشتر مطرح می‌کند.

اختلال افسردگی ماژور به شکل کلاسیکی که در بزرگسالان دیده می‌شود، ممکن است به‌طور همزمان با دمانس وجود داشته باشد و به‌طور شایعی همزمان با مراحل اولیه بیماری آلزایمر دیده می‌شود. هنگامی‌که علایم افسردگی در زمینه بیماری آلزایمر پدید می‌آیند، به‌طور شایعی بخشی از طیف علایم رفتاری و روانی دمانس (Behavioral and psychological symptoms of dementia ـ BPSD) می‌باشند، که شامل اختلال مشخص خواب، بدبینی، اضطراب و آژیتاسیون هستند. سایر علایم یادآور افسردگی در زمینه‌های دیگر نیز میمکن است در سندرم BSPD از بیماری آلزایمر دیده شوند که عبارتند از گریه کردن، شکایات جسمی و رفتارهای وسواسی. البته دیسفوری فراگیر نسبتاً نادر است و بیماران مبتلا به آلزایمر و افسردگی به‌ندرت رفتار خودکشی از خود نشان می‌دهند.

اظهارات تکراری (manneristic statements) مانند اینکه 'کاش مرده بودم' در بیماری آلزایمر شایع هستند؛ البته چنین اظهاراتی با نقشه‌ها - ژست‌ها، یا اعمال خودکشی همراه نمی‌باشند.

افسردگی ممکن است اولین تظاهر بیماری آلزایمر باشد، و وقوع افسردگی در بزرگسالی اکنون یک عامل خطر شناخته‌شده برای بروز بعدی بیماری آلزایمر می‌باشد.

افسردگی همچنین به‌طور شایعی همراه با سکته یا سایر آسیب‌های مغزی، با یا بدون دمانس همزمان، دیده می‌شود. اعتقاد بر این است که بیمارئی که بخش فرونتال مغز را درگیر می‌کند، به‌خصوص با علایم مربوط به عاطفه همراه است. افسردگی مربوط به سکته مغزی گاه خود را به‌صورت بی‌اختیاری احساسی نشان می‌دهد (مثلاً دوره‌های ناگهانی از گریه کردن بدون دیسفوری فراگیر، ثابت یا عاطفی).

علاوه بر دمانس و ترومای آشکار مغز، افسردگی در سالمندان به‌طور شایعی با انواع مختلف دیگری از بیماری‌های جسمی همراه می‌باشد. برای مثال، اختلالات الکترولیتی که در اثر دیورتیک‌ها به تنهائی یا در ترکیب با سایر داروها به‌وجود می‌آیند، می‌توانند باعث اختلال خلقی شوند، و کمبود ویتامین B12 ثانویه به سوءجذب که پس از جراحی گوارشی اتفاق می‌افتد نیز می‌تواند باعث این مسئله شود.

درمان

اختلالات افسردگی اولیه (ایدیوپاتیک) در سالمندان جدی هستند و در بسیاری از موارد حتی می‌توانند خطرآفرین و مرگبار باشند. انتخاب‌های درمانی که باید در ابتدا مورد توجه قرار گیرند. عبارتند از: مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین (SSRIها) ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای؛ آنتاگونیست‌های گیرنده HT2 ـ 5 سروتونین مانند ترازودون؛ ضدافسردگی‌های دیگر مانند بوپروپیون، وتلافاکسین، و میرتازاپین؛ الکتروشوک درمانی (ECT)، و مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIها).

- ضدافسردگی‌ها:

گروه متنوعی از ترکیبات هستند که تنوع آنها پیوسته در حال افزایش یافتن است و همه آنها ممکن است در سالمندان نیز مفید باشند. مواردی‌که باید در انتخاب یک درمان ضدافسردگی‌ خاص در نظر گرفت، عبارتند از عوارض جانبی و خطرهای (در صورت وجود) دارو.

- SSRIها:

در کل SSRIها (برای مثال فلوئوکستین، سرترالین، پاروکستین، و سیتالوپرام) بی‌خطر هستند و به‌خوبی در سالمندان تحمل می‌شوند. این داروها به‌عنوان یک گروه ممکن است باعث تهوع، و سایر علایم گوارشی، عصبی شدن، آشفتگی، سردرد و بی‌خوابی که اغلب اوقات خفیف می‌باشند، گردند. فلوئوکستین داروئی است که بیشتر احتمال دارد باعث عصبی شدن، بی‌خوابی و بی‌اشتهائی، به‌خصوص در اوایل درمان، شود. سرترالین داروئی است که بیشترین احتمال ایجاد تهوع و اسهال را دارد. پاروکستین باعث برخی اثرهای آنتی‌کولینرژیک می‌شود. SSRIها باعث عوارض جانبی خاص داروهای سه‌حلقه‌ای نمی‌شوند. فقدان افت ارتواستاتیک فشار خون در استفاده از SSRIها توسط سالمندان، نکته مهمی از نظر بالینی می‌باشد.

- داروهای سه‌حلقه‌ای:

در صورت استفاده در سالمندان، داروهای دارای آمین ثانویه، شامل دزپیرامین و نورتریپتیلین به‌علت احتمال کمتر ایجاد عوارض جانبی آنتی‌کولینرژیک، ارتواستاتیک، آرام‌بخشی - رخوت‌زائی، ترجیح داده می‌شوند. نورتریپتیلین نسبت به بقیه داروهای سه‌حلقه‌ای به احتمال کمتری در بیماران مبتلا به نارسائی احتقانی قلب باعث کاهش ارتواستاتیک فشار خون می‌شود. به‌علت اثر مشابه کینیدین در تمام داروهای سه‌حلقه‌ای، انجام یک الکتروکاردیوگرام (ECG) قبل از درمان می‌تواند در تعیین بیمارانی که دارای نقایص هدایتی قلبی می‌باشند، مفید باشد.

- ترازودون:

از نظر داروشناسی بر روی سیستم هدایت عصبی سروتونرژیک اثر می‌گذارد. هنگامی‌که مشکل اختلال خواب وجود دارد، عارضه جانبی آرام‌بخشی - رخوت‌زائی می‌تواند مفید باشد. برعکس کاهش ارتواستاتیک فشار خون می‌تواند مشکل‌زا باشد. آریتمی‌ها عارضه جانبی دیگری هستند که باید به‌طور جدی مورد توجه قرار گیرند.

- بوپروپیون:

معمولاً به‌خوبی تحمل می‌شود؛ اثر آرام‌بخشی - رخوت‌زائی ندارد و باعث ارتواستاز نمی‌شود؛ ترکیب زود - رهش آن باید در سه دوز منقسم داده شود و ترکیب پیوسته - رهش در دو دوز منقسم.

- MAOIها:

در درمان افسردگی مفید است؛ چون سطوح MAO در مغز سالمند کاهش می‌یابد و ممکن است باعث کاهش کانکولامین‌ها و در نتیجه افسردگی شود. MAOIها باید در سالمندان بااحتیاط مصرف شوند. کاهش ارتواستاتیک فشار خون با MAOIها شایع و شدید می‌ابشد. بمیاران باید رژیم فاقد تیرامین را رعایت کنند تا از بحران افزایش فشارخون جلوگیری شود. احتمال تداخل‌های داروئی جدی از جمله با برخی مسکن‌ها مانند مپریدین، و همین‌طور سمپاتومیمتیک‌ها این ضرورت را متذکر می‌شود که بیماران باید بدانند از چه غذا و داروهائی استفاده کنند. در بیمارانی که مستعد به پرفشاری خون می‌باشند، باید با احتیاط از ترانیل‌سیپرومین و فنلزین استفاده کرد.

- ECT :

می‌تواند درمان انتخابی برای افسردگی سالمندان باشد، به‌خصوص اگر مشکلات قلبی، استفاده از ضدافسردگی‌ها را محدود یا غیرممکن کرده باشند، یا اگر امتناع بیماران از خوردن دارو باعث یک وضعیت فوری و شاید تهدیدکننده حیات بیمار شده باشد. خطر ECT بسیار کم است و اغلب کمتر از دارودرمانی می‌باشد. خطرهای درمان را باید در برابر خطرهای افسردگی از جمله وضعیت ذهنی بیمار و خطر خودکشی سنجید.