اختلالات نقص توجه و رفتار تخریبی

اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی (ADHD ـ attention-deficit/hyperactivity disorder)

شیوع آن احتمالاً ۵-۳% و نسبت مرد به زن سه‌یکم تا پنج‌یکم است.

تشخیص، علایم و نشانه‌ها

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی - ADHD:
	الف ـ (۱) یا (۲):
		۱. شش (یا بیشتر) از علایم نقص توجه که برای حداقل ۶ ماه طول بکشد و با سطح رشدی ناسازگار و ناهماهنگ باشد:
			ـ معمولاً از توجه دقیق به جزئیات ناتوان است یا در تکالیف مدرسه، کار یا سایر فعالیت‌ها اشتباهائی از روی بی‌دقتی می‌کند.
			ـ اغلب در حفظ توجه در تکالیف یا فعالیت‌های مربوط به بازی مشکل دارد.
			ـ معمولاً به‌نظر می‌رسد هنگامی‌که با آنها مستقیماً صحبت می‌شود گوش نمی‌دهند.
			ـ اغلب دستورالعمل‌ها را دنبال نمی‌کند و از اتمام تکالیف مدرسه، کارهای خانه یا وظایف در محل کار ناتوان است (اختلال نافرمانی یا ناتوانی در فهم دستورالعمل‌ها وجود ندارد).
			ـ اغلب در سازمان‌دهی وظایف و فعالیت‌ها مشکل دارد.
			ـ معمولاً از درگیر شدن در وظایفی که نیاز به تلاش ذهنی مستمر دارد اجتناب می‌کند و بیزار و ناراضی است (مثل تکالیف مدرسه یا خانه).
			ـ معمولاً اشیاء لازم برای وظایف یا فعالیت‌ها را گم می‌کند (مثلاً اسباب‌بازی، تکالیف درسی، کتاب یا وسایل آموزشی)
			ـ اغلب در فعالیت‌های روزانه فراموشکار است.
		۲. شش (یا بیشتر) از علایم بیش‌فعالی - تکانشگری که حداقل برای ۶ ماه طول بکشد و با سطح رشدی ناسازگار و هماهنگ باشد.
		- بیش‌فعالی:
			ـ معمولاً با دست‌هایش بازی می‌کند یا در جایش تکان می‌خورد.
			ـ اغلب در کلاس یا سایر شرایطی که انتظار می‌رود نشسته باشد، از جایش بلند می‌شود.
			ـ اغلب در جائی‌که تناسبی ندارد می‌دود یا از در و دیوار بالا می‌رود (در نوجوانان یا بزرگترها، ممکن است محدود به احساسات ذهنی برقراری باشد).
			ـ اغلب در بازی کردن یا در شرکت در فعالیت‌های تفریحی با آرامش مشکل دارد.
			ـ معمولاً 'در حال جنب و جوش' است و طوری فعالیت می‌کند که انگار 'موتوری او را به حرکت درمی‌آورد' .
			ـ اغلب بیش از اندازه صحبت می‌کند.
		- تکانشگری:
			ـ اغلب قبل از اتمام سؤالات، جواب‌هائی می‌پراند.
			ـ معمولاً در انتظار برای رسیدن نوبت خود مشکل دارد.
			ـ اغلب صحبت دیگران را قطع می‌کند یا سرزده وارد می‌شود (مثلاً خودش را وارد بازی‌ها یا مکالمات می‌کند).
	ب ـ برخی علایم نقص توجه یا بیش‌فعالی - تکانشگری که ایجاد نقص کرده‌اند قبل از ۷ سالگی وجود داشته‌اند.
	ج ـ برخی نقایص ناشی از علامت‌ها در دو محیط یا بیشتر وجود دارند (مثلاً مدرسه [یا کار] و خانه).
	د ـ باید شواهد واضحی از نقص قابل توجه بالینی در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی وجود داشته باشد.
	هـ ـ علایم صرفاً در طی دوره یک اختلال فراگیر رشد، اسکیزوفرنی یا سایر اختلالات پسیکوتیک روی نمی‌دهند و با یک اختلال روانی دیگر (مثلاً اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال تجربه‌ای یا یک اختلال شخصیتی) بهتر توجیه نمی‌شود.
براساس نوع، کدبندی کنید:
	اختلال نقص توجه، بیش‌فعالی، نوع مختلط: اگر هر دو جزء معیار الف در طی ۶ ماه قبل وجود داشته‌اند.
	اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی، با ارجحیت نوع نقص توجه: اگر در طی ۶ اه گذشته جزء (۱) معیار الف وجود داشته اما جزء (۲) وجود نداشته است.
	اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی، یا ارجحیت نوع بیش‌فعالی - تکانشگری: اگر در طی ۶ ماه گذشته جزء (۲) معیار الف وجود داشته اما جزء (۱) وجود نداشته است.
	نکته کدگذاری: برای افراد (به‌ویژه نوجوانان و بزرگتر) که اخیراً علایمی داشته‌اند که معیارها را تکمیل نمی‌کند، 'در بهبود نسبی' باید ذکر شود.

مقدمه کلی

ADHD، به‌ویژه نوع با ارجحیت تخریبی - تکانه‌ای، معمولاً همزمان با اختلالات سلوک یا اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه دیده می‌شود. ADHD همچنین همراه با اختلالات یادگیری و ارتباطی هم دیده می‌شود.

به‌نظر می‌رسد ADHD نشان‌دهنده نقایص پیچیده ولی مبهم نورولوژیک است. ADHD با ترومای حوالی تولد و سوءتغذیه زودرس مرتبط است. بروز آن در والدین و خواهر و برادران بیماران افزایش یافته است و میزان همگامی آن در دوقلوهای تک‌تخمکی بیش از دوتخمکی است. کودکان مبتلا به ADHD از نظر خلق و خو (مزاج) دردسرساز هستند. روشن‌ترین شواهدی که در دستگاه نوروترانسمیتری دیده می‌شود، اختلال عملکرد نورآدرنرژیک و دوپامینرژیک است. علایم نورولوژیک غیرموضعی (نرم) شایع‌ هستند. کاهش مهار لوب‌فرونتال توسط مطالعات تصویری تأیید می‌شود، در این مطالعات کاهش پرفوزیون لوب‌فرونتال و کاهش سرعت متابولیک آن دیده شده است. ADHD احتمالاً ارتباطی به خوردن قند ندارد، تعداد کمی از بیماران (شاید ۵%) تحت‌تأثیر افزودنی‌های غذائی قرار می‌گیرند. ۲۵-۲۰% بیماران ADHD در طی نوجوانی هم علایم را نشان می‌دهند و در برخی علایم تا زمان بلوغ هم ادامه دارد. برخی، به‌ویژه افرادی که اختلال سلوک همزمان دارند، بزهکار یا در آینده دچار اختلال شخصیت ضداجتماعی می‌شوند.

درمان

ـ داروشناختی:

جدول داروهای شایع روانگردان در کودکی و نوجوانی را ببینید.

۱. محرک‌ها علایم را در ۷۵% بیماران کاهش می‌دهند؛ این داروها اعتمادبه‌نفس را با بهبود حسن انطباق بیمار با والدین و معلمان افزایش می‌دهند. محرک‌ها بیش‌فعالی را کاهش می‌دهند. اندازه‌گیری سطح پلاسمائی داروها مفید هستند.

ـ متیل‌فندیت را FDA برای کودکان ۶ ساله و بالاتر مورد تأیید قرار داده است. انواع پیوسته رهش ۸ ساعته هیچ برتری ثابت‌شده‌ای ندارند. Concerta، که مدت تأثیر آن ۱۲ ساعت است، یک ترکیب جدید است. گزارش‌های اولیه در مورد سابقه خوب از نظر آثار جانبی، باید تأیید شوند.

ـ مدت تأثیر آمفتامین - دکستروآمفتامین به‌نظر طولانی‌تر از متیل‌فنیدیت می‌رسد.

ـ مدافینیل، که در نارکولپسی استفاده می‌شود، در دست بررسی است. این دارو، یک داروی طولانی‌اثر است و به‌نظر می‌رسد قابلیت سوءمصرف اندکی داشته باشد.

ـ پمولین به‌صورت دوزهای ۵/۳۷ - ۷۵/۱۸ میلی‌گرم در روز داده می‌شود. شروع و مدت اثر آن با تأخیر است، اما به‌علت ارتباط با سمیت کبدی استفاده محدودی دارد.

۲. گزارش شده کلونیدین و گوانفاسین برانگیختگی را در کودکان دچار این اختلال کاهش می‌دهد.

۳. در صورت عدم موفقیت محرک‌ها، ضدافسردگی‌ها ممکن است در ADHD همراه با افسردگی یا اضطراب همزمان، بهترین باشند. تأثیرات ایمی‌پرامین و دزپیرامین گزارش شده اما چهار کودک در طی مصرف دزیپرامین به‌طور ناگهانی مردند. گزارش شده پورپروپیون و ونلافاکسین (venlafaxine) برای ADHD مفید هستند و به‌نظر می‌رسد بی‌خطر باشند.

۴. آنتی‌پسیکوتیک‌ها، لیتیوم یا دی‌والپروتکس در صورت شکست سایر داروها تنها برای بیماران دچار علایم و پرخاشگری شدید (احتمال رفتار تخریبی همزمان) استفاده می‌شوند.

ـ روان‌شناختی:

معمولاً درمان چندجانبه برای کودک و خانواده ضروری است. این درمان‌ها ممکن است شامل داروها، تکنیک‌های رفتاری، روان‌درمانی فردی، خانواده‌درمانی و آموزش اختصاصی (به‌ویژه در صورت اختلال رشد اختصاصی همزمان). این مداخلات با توجه به احتمال خطر بزهکاری در موارد متوسط تا شدید اساسی هستند.