تشخیص، علایم و نشانه‌ها

افسردگی (اپیزود افسردگی ماژور)

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اپیزود افسردگی ماژور:
	الف ـ پنج علامت (یا بیشتر) از موارد زیر که در مدت ۲ هفته وجود داشته باشند و تغییری در عملکرد قبلی را نشان دهند، حداقل یکی از آنها باید خلق افسرده یا از دست دادن علاقه یا لذت باشد.
		توجه: شامل علایمی که واضحاً به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی است، یا هذیان‌ها و توهم‌های ناهمخوان با خلق نمی‌شود.
		۱. خلق افسرده در اکثر ساعات روز، تقریباً هر روز، طبق گفته خود فرد (مثلاً احساس غمگینی یا پوچی) یا مشاهده دیگران (مثلاً گریان به‌نظر برسد).
		توجه: در بچه‌ها و نوجوانان می‌تواند به شکل خلق تحریک‌پذیر باشد.
		۲. کاهش علاقه یا لذت بردن از همه، یا تقریباً همه فعالیت‌ها در اکثر ساعات روز، تقریباً هر روز (طبق گزارش خود فرد یا مشاهده دیگران).
		۳. کاهش قابل‌ملاحظه وزن بدن، بدون رژیم گرفتن، یا افزایش وزن (مثلاً تغییر بیش از ۵% در وزن بدن در ماه)، یا کاهش یا افزایش در اشتها تقریباً در هر روز
		توجه: در کودکان، نرسیدن به حد قابل قبول وزن را باید داشته باشد.
		۴.بی خوابی یا پرخوابی تقریباً هر روز.
		۵. آژیتاسیون یا کندی روانی - حرکتی تقریباً هر روز (قابل مشاهده برای دیگران؛ تنها به‌صورت احساس ذهنی بی‌قراری یا کندی نباشد)
		۶. خستگی یا از دست دادن انرژی تقریباً هر روز
		۷. احساس بی‌ارزشی یا احساس گناه شدید یا نامتناسب (که ممکن است هذیانی باشد) تقریباً هر روز (تنها به شکل سرزنش خود یا احساس گناه به‌دلیل بیمار بودن نباشد).
		۸. کاهش توانائی تفکر یا تمرکز، یا تردید، تقریباً هر روز (طبق گزارش خود بیمار یا مشاهده دیگران).
		۹. افکار مکرر در مورد مرگ (نه فقط ترس از مردن)، افکار مکرر خودکشی بدون داشتن نقشه خاص، یا اقدام به خودکشی یا داشتن طرحی خاص برای انجام خودکشی
	ب ـ علایم، معیارهای تشخیصی اپیزود مختلط را نداشته باشد.
	ج ـ علایم از نظر بالینی ایجاد پریشانی واضح یا اختلال در سطوح مهم عملکرد اجتماعی، شغلی و سطوح دیگر کند.
	د ـ علایم به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‌ای که مورد سوءمصرف قرار گیرد، یا دارو) یا یک بیماری طبی عمومی (مثلاً هیپوتیروئیدی) نباشد.
	هـ ـ علایم با داغ‌دیدگی بهتر توضیح داده نشود، به‌ این‌صورت که پس از مرگ یک عزیز، علایم بیش از دو ماه باقی بماند یا اختلال واضح در عملکرد، اشتغال ذهنی شدید با احساس بی‌ارزشی، افکار خودکشی، علایم پسیکوتیک یا کندی روانی - حرکتی اتفاق بیفتد.

- برای تشخیص بیماری افسردگی حداقل زمان لازم برای وجود خلق افسرده چه مدت باید باشد؟ (پیش‌کارورزی شهریور ۷۷)

الف ـ ۱ هفته

ب - ۲ هفته

ج ـ ۱ ماه

د ـ ۲ ماه

۱. اطلاعاتی به‌دست آمده از شرح حال:

ـ خلق افسرده: احساس ذهنی غمگینی، احساس اندوه یا 'دلمردگی' برای مدت طولانی

ـ فقدان لذت: ناتوانی در تجربه لذت بردن

ـ گوشه‌گیری اجتماعی

ـ انگیزه نداشتن، تحمل کم برای ناکامی

ـ یبوست

ـ خشکی دهان

ـ سردرد

ـ علایم نباتی:

۱. از دست دادن میل جنسی

۲. وزن کم کردن و بی‌اشتهائی

۳. اضافه وزن و پرخوری

۴. پائین بودن سطح انرژی، خستگی‌پذیری

۵. قاعدگی غیرطبیعی

۶. صبح زود از خواب بیدار شدن (بی‌خوابی انتهائی ـ Terminal insomnia)، تقریباً ۷۵% بیماران افسرده مشکلات خواب دارند، چه به‌صورت بی‌خوابی و چه پرخوابی

۷. تغییر علایم در طول روز (علایم صبح‌ها بدتر می‌شود).

۲. اطلاعات به‌دست آمده از وضعیت روانی:

ـ ظاهر عمومی و رفتار: کندی یا آژیتاسیون روانی - حرکتی، تماس چشمی ضعیف، اشک‌آلوده، اندوهگین، بی‌توجه به ظاهر.

ـ عاطفه: محدود یا بی‌ثبات

ـ خلق: افسرده، تحریک‌پذیر، دلسرد، غمگین

ـ گفتار: به‌طور خودبه‌خود، کم‌ صحبت می‌کند یا اصلاً صحبت نمی‌کند، کلمات یک‌هجائی، مکث‌های طولانی، آرام، با آهنگ پائین و یکنواخت.

ـ محتوای تفکر: افکار خودکشی در ۶۰% بیماران افسرده وجود دارد و ۱۵% خودکشی می‌کنند، نشخوارهای (rumination) وسواسی، احساسی فراگیر ناامیدی، بی‌ارزشی و گناه اشتغال ذهنی جسمانی، تردید، فقر محتوای تفکر و قلّت کلام، توهم و هذیان‌های هم‌خوان با خلق.

ـ شناخت: حواس‌پرتی، اشکال در تمرکز، شکایت از بد بودن حافظه، اختلال واضح موقعیت‌یابی، ممکن است تفکر انتزاعی دچار اختلال باشد.

ـ بینش و قضاوت: به‌دلیل اعوجاج‌های شناختی در مورد ارزشمندی شخصی دچار اختلال است.

۳. ویژگی‌های همراه:

ـ شکایات جسمی ممکن است افسردگی را بپوشاند؛ به‌خصوص علایم قلبی، گوارشی و تناسلی - کلیوی، کمردرد، و شکایات ارتوپدیک دیگر

ـ اگر هذیان یا توهم وجود داشته باشد محتوای آن با خلق افسرده هم‌خوان است؛ شایع‌ترین آنها، هذیان گناه، فقر، مستق گزند و آسیب بودن، همراه با هذیان‌های جسمی و نیست‌انگاری (nihilistic) (پایان یافتن دنیا) است. هذیان‌های غیرهمخوان با خلق، آنهائی هستند که محتوای آنها به‌طور واضح وابسته به خلق غالب نمی‌باشد (مثل هذیان‌ کاشت فکر، پخش فکر، کنترل، یا هذیان‌های گزند و آسیب که به زمینه افسردگی ارتباط ندارد).

۴. ویژگی‌های مخصوص سن:

افسردگی در سن‌های مختلف می‌تواند تظاهرات متفاوتی داشته باشد.

ـ قبل از بلوغ: شکایات جسمی، آژیتاسیون، توهم شنوائی تک‌صدائی، اختلالات اضطرابی، فوبیاها

ـ نوجوانی: سوءمصرف مواد، رفتار ضداجتماعی، بی‌قراری، فرار از مدرسه، مشکلات درسی، بی‌بند و باری جنسی، حساسیت بیش از حد نسبت به طرد، بهداشت نامناسب.

ـ پیری: نقص‌های شناختی (از دست دادن حافظه، اختلال موقعیت‌یابی، کنفوزیون)، دمانس کاذب (pseudodementia) یا سندرم دمانس افسردگی، بی‌احساسی (apathy)، حواس‌پرتی^(۱) (distractibility)

(۱) . افسردگی در افراد مسن معمولاً به چه صورت تظاهر می‌کند؟ (پذیرش دستیار اسفند ۷۷)

الف ـ تمایل به سوءمصرف مواد		ب ـ حالات اضطراب و ترس
ج ـ فراموشی، حواس‌پرتی و بی‌تفاوتی		د ـ توهمات شنوائی و آژیتاسیون

پاسخ: گزینه ج

مانیا (اپیزود مانیک)

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اپیزود مانیا:
	الف ـ دوره مشخصی که طی آن خلق به شکل غیرطبیعی و دائم بالا، گشاده یا تحریک‌پذیر است و حداقل یک هفته طول بکشد (اگر بستری کردن لازم شود، هر مدتی می‌تواند باشد).
	ب ـ در طی دوره اختلال خلق، سه تا (یا بیشتر) از علایم زیر (اگر خلق تحریک‌پذیر است، چهارتا) به میزان قابل توجهی به‌طور مداوم وجود داشته باشد:
		ـ اعتماد به نفس بیش از حد یا بزرگ‌منشی
		ـ کاهش نیاز به خواب (مثلاً تنها پس از سه ساعت خواب سرحال می‌شود)
		ـ پرحرفی ببیش از حد یا احساس فشار برای صحبت کردن
		ـ پرش افکار یا احساس ذهنی مسابقه دادن افکار
		ـ حواس‌پرتی (به این معنی که به آسانی به محرک‌های خارجی غیرمم یا نامربوط حواسش پرت شود)
		ـ افزایش در فعالیت‌های هدفمند (چه فعالیت‌های اجتماعی، شغلی، تحصیلی یا جنسی) یا آژیتاسیون روانی - حرکتی
		ـ پرداختن بیش از حد به فعالیت‌های لذت‌بخش که احتمال زیادی دارد که عواقب دردناکی داشته باشد (مثلاً پرداختن به ولخرجی‌های بی‌حد و مرز، بی‌احتیاطی‌های جنسی، سرمایه‌گذاری‌های شغلی احمقانه)
	ج ـ علایم معیارهای یک اخلال مختلط را نداشته باشد.
	د ـ اختلال خلقی تا به آن حد شدید است که ایجاد اختلال واضح در عملکرد شغلی یا فعالیت‌های معمول اجتماعی یا ارتباط با دیگران می‌کند یا به‌دلیل احتمال آسیب به خود یا دیگران، نیاز به بستری شدن را ایجاب می‌کند یا علایم پسیکوتیک وجود دارند.
	هـ ـ علایم به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‌ای که مورد سوءمصرف قرار می‌گیرد، یا یک دارو، یا درمانی دیگر) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل هیپرتیروئیدی) نمی‌باشد.
	توجه: اپیزودهای شبه‌مانیا که واضحاً به‌دلیل درمان ضدافسردگی (مثلاً دارو، الکترشوک درمانی، نوردرمانی) ایجاد شده‌اند؛ تشخیص اختلال دوقطبی یک را نمی‌گیرند.

۱. اطلاعات به‌دست آمده در سیستم شرح‌حال:

ـ رفتار نامعقول و مهارگسیخته:

۱. ولخرجی زیاد یا قماربازی

۲. مسافرت‌های تکانشی

۳. افزایش فعالیت جنسی، بی‌بند و باری

ـ اشتغال بیش از حد با فعالیت‌ها و مسئولیت‌ها

ـ تحمل ناچیز برای ناکام همراه با تحریک‌پذیری، فوران‌های خشم و عصبانیت

ـ علایم نباتی:

۱. افزایش میل جنسی

۲. از دست دادن وزن، بی‌اشتهائی

۳. بی‌خوابی (به‌صورت بی‌نیازی به خواب، جلوه می‌کند).

۴. انرژی مفرط

۲. اطلاعات به‌دست آمده از وضعیت روانی:

ـ ظاهر عمومی و رفتار: آژیتاسیون روانی - حرکتی، لباس پوشیدن فریبنده و پرزرق و برق، آرایش بیش از حد، بی‌توجهی به ظاهر فردی یا ترکیب غریبی از لباس‌ها، مداخله‌گر، سرگرم‌کننده، تهدیدآمیز، بیش‌برانگیخته (hyperexcited).

ـ عاطفه: بی‌ثبات، شدید (ممکن است تغییر شکل‌های سریع به افسردگی داشته باشد).

ـ خلق: اوفوریک، گشاده (expansive)، تحریک‌پذیر، پرمدعا، عشوه‌آمیز

ـ گفتار: فشار گفتار، بلند، نمایشی، اغراق‌آمیز، ممکن است از هم‌گسیخته (incoherent) گردد.

ـ محتوای تفکر: اعتمادبه‌نفس بسیار بالا، بزرگ‌منشی، به شدت خودمحور (egocenteric)، هذیان و به شکل کم‌تر شایع: توهم (در زمینه‌های همخوان با خلق شامل ارزش و قدرت بسیار بالا، که اغلب به شکل بزرگ‌منشی و پاراتوئید است).

ـ فرآیند تفکر: پرش افکار (اگر شدید باشد منجر به گسیختگی می‌گردد)، افکاری که با هم مسابقه می‌دهند، واژه‌سازی (neologism)، تداعی آوائی (clang association)، حاشیه‌پردازی، تفکر مماسی (tangentiality).

ـ نظام حسی: حواس‌پرتی شدید؛ اشکال در تمرکز، اگر حواس‌پرتی شدید نباشد معمولاً حافظه سالم است؛ تفکر انتزاعی عموماً سالم است.

ـ بینش و قضاوت: اختلال شدید، اغلب انکار کامل بیماری و اختلال در تصمیم‌گیری سازمان‌یافته یا منطقی وجود دارد.