پیشگیری ثالثیه

- ارتوپدى در ترميم ضايعه‌هاى استخوانى - مفصلى پيشرفته

- تعبيه شنت در موارد هيدروسفالى ناشى از مننژيت

- لوبکتومى يا پنومونکتومى در موارد اضمحلال و فيبروز شديد ريوي

- تعبيهٔ Chest tube در مبتلايان به آمپيم سلي

- ساير مداخله‌هاى بالينى و پاراکلينيکى که منجر به بازتوانى بيماران مسلول مى‌گردد.

کنترل بيمارى سل جنبه‌هاى فردى و اجتماعى دارد. هدف جنبه فردى کنترل، جلوگيرى از مرگ‌ومير و ناتواني، کاهش بيماري، آسيب‌هاى عاطفي، اختلال‌هاى خانوادگى و تأثيرهاى اجتماعى مى‌باشد. هدف از جنبه اجتماعى کنترل کاهش انتقال بيمارى است. هدف نهائي، کنترل جهت ريشه‌کنى و در صورت امکان محو اين بيمارى است.

کنترل بيمارى سل بر اصول مراقبت (Surveillance) و محدوديت (Containement) استوار است؛ که اولى بيشتر مسؤول بيماريابى و هدايت آنان به نظام خدمات بهداشتى و دومى فعاليت‌هاى پيشگيرى و درمان را بر عهده دارد.

بسيارى از بيماران مسلول به‌ علت علايم بالينى مراجعه مى‌کنند و بيمارى آنان تشخيص داده مى‌شود. علاوه بر اين، افرادى که به علل ديگرى تحت مراقبت بهداشتى قرار مى‌گيرند، ممکن است مسلول شناخته شوند. به اين ترتيب بيماران و ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتي، مهم‌ترين افرادى هستند که بيماران را به مراکز پزشکى هدايت مى‌کنند، بنابر اين بايد به ‌افراد جامعه آموخت که به علايم بيمارى ــ‌در صورت بروز و مداومت‌ــ توجه کنند و به مراکز پزشکى مراجعه نمايند و کارکنان مراکز پزشکى نيز بايد در مورد بيمارى سل هشيار باشند، زيرا هنگام معاينه‌ها و آزمايش‌ها که هدف، تشخيص بيمارى‌هاى ديگر مى‌باشد، ممکن است بيمارى سل شناخته شود.

به ‌طور کلى افراد جامعه از لحاظ عفونت سلى به دو گروه تقسيم مى‌شوند: گروه اول افرادى هستند که به ميکروب سل آلوده نشده‌اند؛ گروه دوم کسانى که به ميکروب سل آلوده شده‌اند و امکان دارد به چند گروه تقسيم شوند:

۱. گروهى که دچار عفونت اوليهٔ سلى شده‌اند و عفونت توسط سازوکار (مکانيسم)هاى دفاعى بدن مهار شده و علايم بالينى نداشته‌اند.

۲. گروهى که داراى علايم بالينى بيمارى هستند که خود اين گروه بر حسب حالت واگيرى به دو دسته تقسيم مى‌شوند:

۲-۱. مبتلايان به بيمارى سل فعال بدون دفع عامل بيماري؛

۲-۲. مبتلايانى که باسيل سل را نيز دفع مى‌کنند و بنابر اين ممکن است بيمارى را به افراد غيرآلوده انتقال دهند.

۳. افراد مبتلا به سل غيرفعال و بهبود يافته که از لحاظ همه‌گيرى شناختى و انتقال بيمارى اهميت کمترى دارند.

مبانى کنترل در گروه‌هاى مختلف ياد شده باهم تفاوت‌هائى دارند که به ‌اختصار شرح داده مى‌شود:

پيشگيرى از پيدايش عفونت در افراد غيرآلوده

کسانى که تاکنون با باسيل سل تماس نداشته و آلوده نشده‌اند، اگر در تماس با بيماران مسلول قرار گيرند، ممکن است به عفونت سلى دچار شوند. با اجراء برنامه‌هاى بيماريابى به موقع و درمان مؤثر، مى‌توان ميزان آلودگى اين افراد را کاهش داد. ولى چون حتى با برنامه‌هاى موفق بيماريابى تعدادى از بيماران ناشناخته مى‌مانند و علاوه بر اين، بيمارانى که واگير دارند تا زمان شناسائي، مدتى بدون رعايت جوانب بهداشتى با ديگران درتماس بوده، باسيل نيز دفع کرده‌اند، پيشگيرى از پيدايش عفونت، بخصوص در مناطق و کشورهايى که ميزان بيمارى زياد است، مشکل خواهد بود. بديهى است هر چه درمان با تأثير کلى ــ‌که شامل تأخير بيمار در مراجعه و تأخير در تشخيص و درمان است‌ــ طولانى‌تر باشد، تعداد افرادى که با بيمار در تماس بوده، ممکن است آلوده شوند بيشتر خواهد بود.

با پاستوريزاسيون شير، کنترل بهداشتى دامدارى‌ها و کشتارگاه‌ها نيز مى‌توان از بروز عفونت به‌ وسيله باسيل گاوى جلوگيرى کرد. بهبود بخشيدن شرايط اقتصادى - اجتماعى جامعه مانند تراکم جمعيت که موجب افزايش خطر عفونت مى‌شوند، آموزش بهداشت دربارهٔ راه‌هاى انتقال و روش‌هاى کنترل نيز مى‌تواند مفيد باشد.

در افراد غيرآلوده با مايه‌کوبى بموقع BCG مى‌توان ايمنى اختصاصى ايجاد کرد. ايمنى حاصل از مايه‌کوبى BCG آنقدر قوى نيست که مانع بروز عفونت سلى شود، ولى به ‌نظر مى‌رسد که مى‌تواند مجموعهٔ عفونت اوليه را تغييرشکل دهد و در نتيجه مانع از انتشار درون‌زاى (Endogenous spread) باسيل شود و بنابر اين اگر چه BCG در افراد غيرآلوده تزريق مى‌شود، ولى تأثير آن بعد از آلودگى بروز مى‌کند و در جلوگيرى از پيشرفت بيشتر عفونت، مفيد خواهد بود و دستِ‌کم از پيدايش موارد خطير بيماري، مانند مننژيت سلى و سل ارزنى پيشگيرى مى‌کند. واکسن BCG مقاوم به ايزونيازيد به‌ علت ايمن‌سازى اندک اين سويه، در عمل مورد توجه قرار نگرفته است. به ‌هرحال مايه‌کوبى BCG منجر به مثبت ‌شدن آزمون توبرکولين در افراد مى‌گردد و بنابر اين در بعضى از مناطق جهان که بيمارى سل تحت کنترل است، اين‌گونه مايه‌کوبى اجبارى نيست تا از مثبت ‌شدن توبوکولين در اثر عفونت سلى به ‌عنوان يک وسيلهٔ تشخيص عفونت استفاده کنند. براى رفع اين مشکل واکسنى از RNA ميکوباکترى‌ها تهيه شده است که در حيوان‌هاى آزمايشگاهي، بدون آنکه آزمون توبرکولين مثبت شود، ايمنى خوبى ايجاد مى‌کند، ولى تاکنون امکان استفاده از اين واکسن در انسان فراهم نيامده است. بهترين موقع براى انجام واکسيناسيون، اوايل تولد است که به ‌طور معمول از واکسن Freeze-died استفاده مى‌شود، به‌ طورى که تا دوماهگى ۰۵/۰ ميلى‌متر و از دوماهگى به بعد به ‌مقدار ۱/۰ ميلى‌ليتر، بصورت درون جلدي، در سطح خارجى بازو تزريق مى‌گردد. عوارض مايه‌کوبى بسيار کم و قابل چشم‌پوشى است. گاهى غدد لنفاوى زيربغلى چرکين مى‌شوند که خودبخود سر بازکرده، بهبود مى‌يابند. ولى بهتر است محتويات اين غده لنفاوى با سرنگ تخليه شود و بهبود را تسريع کند. در کودکان با وجود ايمنى طبيعى به درمان اختصاصى نيازى نيست. ميزان آدنيت با سن کودک، دُز واکسن و سويه BCG ارتباط دارد. عوارض خطير ممکن است فقط در کودکان دچار نقص ايمنى پيش آيد.