اپیدمیولوژی توصیفی و رویداد بیماری (۲)

حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى

حساسيت نسبت به آن مشخص نمى‌باشد، ولى تخمين زده مى‌شود که قابليت انتقال آن به ساير اعضاء خانواده در حد پائينى قرار داشته باشد. البته طبق مطالعه‌اى که در کشمير صورت گرفته است، ميزان موارد ثانويه هپاتيت E در تماس‌ يافتگان خانوادگى براساس تغييرهاى آزمون‌هاى فعاليت کبدي، درحدود ۲۰% بوده است و حال آنکه موارد ثانويه همراه با علايم باليني، خيلى کمتر از اين رقم مى‌باشد.

به‌ نظر مى‌رسد ايمنى ناشى از اين بيمارى بلندمدت و شايد هميشگى باشد و حمله‌هاى مجدد آن تاکنون گزارش نشده است. بيشترين موارد آن طى همه‌گيرى‌ها در گروه سنى ۱۵ تا ۳۹ ساله عارض گرديده است که خود مى‌تواند حاکى از بروز موارد بدون علامت در کودکان و ايمنى هميشگى ناشى از ابتلاء قبلى در سالمندان باشد، ولى واقعيت اين است که اين موضوع از نظر آزمايشگاهى به‌ اثبات نرسيده است و معلوم نيست ارتباطى با ايمنى داشته باشد. آنچه که تاکنون بدون توجيه مانده است، وقوع اپيدمى‌هاى بزرگ ناشى از آن در بين افراد جوان در مناطق جغرافيائى است که ساير ويروس‌هاى روده‌اى بشدت بومى هستند و بيشتر افراد جامعه در سنين کودکى آلوده مى‌گردند.

سير طبيعى

پس از سپرى ‌شدن دورهٔ کمون، در بيشتر موارد، علايم باليني، عارض مى‌شود و تنها اختلال گذرائى در آزمون‌هاى فعاليت کبدى يافت مى‌گردد، ولى در موارد با علامت، مانند ديگر هپاتيت‌هاى ويروسى کلاسيک، باعث ايجاد علايم ابتدائى و سپس منجر به بروز يرقان مى‌شود و در مجموع، به ‌ازاء هر بيمار مبتلا به هپاتيت باليني، حدود ۸ تا ۱۰ نفر دچار اختلال گذراى آزمون‌هاى فعاليت کبدى مى‌گردند. علايم همراه با زردى در اين بيماران مانند هپاتيت‌هاى کلاسيک است، ولى شيوع تب، آرترآلرژى و کولستاز در هپاتيت E افزون‌تر است. اين نوع هپاتيت، بطبع خود محدود شونده است و علايم بالينى و آزمايشگاهى آن به ‌طور معمول در عرض ۶ هفته بهبود مى‌يابد.

طى يکى از همه‌گيرى‌هاى بيمارى در کانپور هندوستان در بين يک جمعيت ۲۰۱۸ نفرى تعداد ۱۱۱ نفر مبتلا به هپاتيت، گرديدند. بنابر اين، ميزان حملهٔ بيمارى در آنان بالغ بر ۵/۵% محاسبه گرديده است. در همه‌گيرى ديگرى در سومالى تعداد ۱۱،۴۱۳ نفر از يک جمعيت ۲۴۵،۳۱۲ نفرى مبتلا به اين بيمارى شده‌اند که از آن ميان، تعداد ۳۴۶ نفر تلف شده‌اند. ميزان حملهٔ بيمارى در اين همه‌گيرى که به‌مدت ۲۰ ماه ادامه داشته و درحدود ۶/۴%، با ميزان کشندگى ۳% گزارش گرديده است.

اين بيمارى باعث ايجاد حالت حاملى مزمن يا ساير عوارض مزمن نمى‌شود، ولى ميزان موارد برق‌آسا (فولمينانت) ناشى از آن بيش از هپاتيت A و B است و در بعضى از مطالعه‌ها ميزان بقاء بيمارانى که دچار هپاتيت برق‌آساى E بوده‌اند، کمتر از موارد مشابه در مبتلايان به هپاتيت فولمينانت ناشى از ويروس A يا B ذکر شده است. به‌ طورى که اين ميزان را براى مبتلايان به هپاتيت برق‌آساى A حدود ۴۳%، هپاتيت برق‌آساى B را ۱۷% و هپاتيت برق‌آساى NANB را ۱۰% گزارش نموده‌اند. ميزان مرگ ناشى از هپاتيت E در بسترى‌شدگان در بيمارستان‌ها ۱ تا ۲% و در زنان آبستن، درحدود ۲۰% بوده است. همچنين ميزان مرگ ناشى از بيمارى در زنان آبستن بسترى در بيمارستان‌ سيناى کرمانشاه طى همه‌گيرى سال ۷۰-۱۳۶۹ درحدود ۱۸% و بيشتر موارد در سه‌ماههٔ سوم رخ داده است.

در سال ۱۹۹۳، ۳۲ زن آبستن و ۳۴ زن غيرآبستن در سنين بين ۱۵ تا ۴۵ ساله را که به ‌طور تک‌گير مبتلا به هپاتيت ويروسى بودند، مورد بررسى قرار دادند که ۵۹% آنها مبتلا به هپاتيت E بودند. در مجموع ۱۰نفر آنان مرده بودند که از آن ۱۰نفر، ۹ نفر آبستن و از آن ميان، ۸ نفر آنها مبتلا به هپاتيت E بودند. پژوهشگران نتيجه گرفتند که هپاتيت E در زنان آبستن شايع‌تر است و موجب افزايش ميزان مرگ مادر و عوارض نوزادى (نئوناتال) مى‌گردد.

در اپيدمى بزرگ هپاتيت که از فوريه تا آوريل ۱۹۸۷ در جنوب هند رخ داد، ۴۷۷ نفر مبتلا به هپاتيت E از بين ۱۲۷۳ نفر جمعيت مورد بررسى جدا شدند که بيش از ۷۵% آنها را بزرگسالان تشکيل مى‌دادند و فقط ۱۱% افراد کمتر از ۱۰ سال بودند. ۱۹ نفر زن آبستن وجود داشتند که بيمارى در آنها شديدتر بود و ۳ نفر از آنها تلف شدند. اپيدمى سال ۱۹۸۸ سومالى در ارتباط با آلودگى آب آشاميدنى نيز موجب مرگ ۳۴۶ نفر شد و از ۱۴۵ مورد بررسى‌شده طى يک پژوهش، ۱۲۸ مورد پادتن ضد HEV مثبت داشتند. آمارها در اين پژوهش به اين صورت بود که کودکان ۱۴ساله ۵% و افراد ۲۰ تا ۳۹ ساله ۱۳% کل افراد مبتلا را تشکيل مى‌دادند.

نسبت ابتلاء زن به مرد درحدود ۵/۱ به ۱ بود و بيشتر آنها را زنان آبستن تشکيل مى‌دادند (۸/۱۳%). طى بررسى که در سال ۱۹۹۴ در ونزوئلا صورت گرفت، مقايسه‌اى بين شيوع پادتن ضد ويروس هپاتيت E در جمعيت شهرى و روستائى انجام شد و مشخص گرديد که ميزان پادتن در جمعيت شهرى به‌ طور واضحى بالاتر از جمعيت زنان آبستن روستائى است که به احتمالى انعکاسى از عفونت قبلى بوده است. در حالى که اين ميزان در رابطه با هپاتيت A در بسترى ‌شدگان در بيمارستان‌ها ۲/۰% بود و تفاوتى بين زنان آبستن و ديگر گروه‌هاى مورد مطالعه يافت نشد. در مجموع، شديدترين موارد اين بيمارى در زنان آبستن و بويژه در سه‌ماهه سوم آبستنى رخ مى‌دهد، پديده‌اى که در سه‌ماهه اول و دوم آبستنى نيز ممکن است حادث شود ولى در سه‌ماهه سوم به‌ اوج مى‌رسد. به‌ طورى که طى مطالعه‌اى ميزان موارد مرگ ناشى از هپاتيت E در سه‌ماهه اول، دوم و سوم آبستني، به‌ترتيب ۵/۱%، ۵/۸% و ۲۱% بوده است.

در سال ۱۹۹۳ طى مطالعه‌اى در هند ۱۰ ميمون مادهٔ غيرآبستن و ۴ ميمون آبستن را که در آخرين ماه‌هاى آبستنى بودند با تزريق وريدى ويروس هپاتيت E، به اين ويروس آلوده کردند. دورهٔ کمون بيمارى در ميمون‌هاى غيرآبستن حدود ۴۰ روز بود. در نيمى از ميمون‌ها دورهٔ کمون به حدود ۹ تا ۱۳ روز کاهش يافت و حدود ۴۰ تا ۵۳ روز بعد از ابتلاء، ميمون‌ها زايمان کردند. ۱۱ ماه بعد بچهٔ آنها از نظر Anti-HEV بررسى شد که منفى بود. يکى از ميمون‌ها ۲ روز بعد از تلقيح زايمان کرد. و بچهٔ او در سن ۱۱ ماهگى Anti-HEV مثبت بود (دورهٔ کمون در اين ميمون ۳۶ روز بود) و ميمون چهارم که دورهٔ کمونى حدود ۴۱ روز داشت، ۳۶ روز بعد از آلودگى يک بچهٔ مرده به ‌دنيا آورد. هيچ مرگ‌وميرى در ميمون‌هاى آبستن گزارش نشد. اما در مورد اينکه آيا آبستنى در انسان هم مى‌تواند موجب کوتاه‌شدن دورهٔ کمون گردد و اينکه آيا فاصلهٔ زمانى بين آلودگى مادر و زايمان وى نقشى در انتقال ويروس به جنين انسان دارد يا نه، هنوز اطلاعى در دست نيست. در سال ۱۹۹۵ به‌ دنبال گزارش‌هائى که درمورد برق‌آسا شدن هپاتيت E در زنان آبستن رسيده بود، در آمريکا مطالعه‌اى به ‌روى چند ميمون انجام گرفت. ۶ ميمون آبستن و ۴ ميمون غيرآبستن را با تلقيح داخل وريدى ويروس HEV به اين بيمارى مبتلا کردند. مقايسه بين يافته‌هاى بيوشيميائي، هيستوپاتولوژى و سرولوژى هيچ افزايش شدتى را در ميمون‌هاى آبستن نشان نداد. و هيچ مدرکى از آلودگى نوزادان متولدشده هم در دست نبوده است. اما چنين نتايجى در مورد انسان بدست نيامده است. در انسان در زمان باردارى بخصوص در سه‌ماههٔ سوم هپاتيت E بصورت برق‌آسا حادث مى‌شود.

طى مطالعه‌اي، پرونده‌هاى ۱۳۰ بيمار مبتلا به هپاتيت‌هاى ويروسى کلاسيک بسترى در بخش عفونى بيمارستان سيناى کرمانشاه در سال‌هاى ۷۳-۱۳۶۷ بررسى شد و اين نتيجه حاصل شد که ۵/۸۱% اين بيماران در همه‌گيرى سال ۷۰-۱۳۶۹ هپاتيت E در کرمانشاه - که اولين اپيدمى آن در ايران بود - بسترى شده بودند و بنابراين، کل جنبه‌هاى مطالعه، تحت تأثير الگوهاى اپيدميولوژى هپاتيت E قرار گرفته بود. بيشترين موارد بيمارى در زمستان ۱۳۶۹ و بهار ۱۳۷۰ رخ داده بود و از الگوى فصلى ساير همه‌گيرى‌ها اين بيمارى در سطح جهان، تبعيت نموده بود. همچنين ميزان بروز لرز و آرترآلژى در اين بيماران بيشتر از حد موردانتظار بوده، به ‌علت ممانعت ماحصل آبستنى از لمس کبد و طحال، با شيوع کمتر هپاتواسپلنومگالى مواجه گرديديم. اين بيماران که در بيش از ۶۲% موارد، در سه‌ماهه سوم بارداري، بسترى گرديدند، در ۱/۳۶% موارد، متحمل سقط، زايمان زودرس و مرده‌زائى شدند که بيشتر مربوط به هپاتيت E بود و متأسفانه شاهد مرگ ۲۱ نفر زن آبستن جوان بوديم که ۱۹ نفر آنان (۹۵%) را مبتلايان به هپاتيت E تشکيل مى‌دادند! و سرانجام اين نتيجه بدست آمد که طى سال‌هاى ۷۳-۱۳۶۷ دربين زنان آبستن مبتلا به بيمارى‌هاى عفونى بسترى در بخش عفونى بيمارستان سيناى کرمانشاه - که تعداد آنها به ۳۲۳ نفر بالغ مى‌شد - هرچند بروسلوز، شايعترين عامل سقط و زايمان زودرس بود (۵/۳۶% بيماران)، ولى هيچ بيمارى عفونى به‌اندازه هپاتيت E منجر به مرگ زنان باردار نشد و اين درحالى است که مى‌توان با مدرنيزه کردن سيستم آب و فاضلاب، از بروز بعدى همه‌گيرى اين بيمارى پيشگيرى نمود.