خوب، بد، زشت؟!

▪ مورد اول: مرد مهاجر ۵۵ ساله‌ای که سابقه بیماری خاصی را در گذشته نداشت، با شکایت تب، تنگی نفس و سرفه‌های خشک از سه روز قبل، به اورژانس بیمارستان مراجعه کرد. در معاینه فیزیکی تاکی‌پنه مشهود بود و در سمع ریه کریپتاسیون در قاعده هردو ریه و ویز منتشر بازدمی شنیده می‌شد...
برای بیمار با تشخیص احتمالی پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP)، درمان با یک سفالوسپورین و یک ماکرولید به صورت امپریک (تجربی) آغاز گردید. با توجه به سمع ویز منتشر در معاینه فیزیکی، کورتیکواسترئید وریدی نیز تجویز شد.
● بحث و نتیجه‌گیری
تشخیص پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP)، در بیمارانی که با علایم شدید در بیمارستان بستری می‌شوند، معمولا بدون تایید حضور یک عامل بیماریزای خاص مطرح شده و درمان آنتی‌بیوتیکی آغاز می‌گردد. از آنجایی‌ که اکثر این بیماران، هم‌زمان دچار بیماری‌های مزمن انسدادی ریه (COPD) نیز می‌باشند، معمولا گلوکوکورتیکوئیدها نیز به رژیم درمانی آنان اضافه می‌شود. دریک مطالعه آینده‌نگر تصادفی شده، دادن ۴۰ میلی‌گرم پردنیزولون وریدی برای ۳ روز به همراه درمان آنتی‌بیوتیکی در بیماران مبتلا به CAP متوسط تا شدید، با درمان آنتی‌بیوتیکی به تنهایی مقایسه و نشان داده شد که مصرف کورتیکواستروئیدها باعث بهبود سریع‌تر علایم و کاهش طول دوره درمان با آنتی‌بیویک وریدی می‌گردد. همچنین در یک مطالعه مشاهده‌ای گذشته‌نگر که روی ۵۴۶ بیمار دچار CAP صورت گرفت نیز گزارش شد که میزان مرگ و میر در افراد به شدت بیماری که علاوه بر درمان آنتی‌بیوتیکی، کورتیکواستروئید سیستمیک نیز دریافت کرده بودند، کاهش یافته است.
● دیگر دلایل
توجیه منطقی دیگری که برای تجویز کورتیکواستروئیدها در بیماران بسیار بدحال وجود دارد، این است که بسیاری از این افراد دچار کمبود کورتیکواستروئید ناشی از بیماری شدید می‌باشند. مطالعات آزمایشگاهی نیزنشان داده آپوپتوز (مرگ برنامه‌ریزی شده) سلول‌های آلوئولی و فعال شدن پروتئازها که درنتیجه عفونت با لژیونلا پنوموفیلا رخ می‌دهد، به وسیله متیل پردنیزولون مهار می‌گردد.
یکی از مهم‌ترین سوال‌هایی که با مطالعه مورد معرفی شده فوق مطرح می‌شود، این است که «پیش از شروع درمان در مبتلایان به CAP، پزشکان چه قدر باید در جهت کشف یک عامل بیماری‌زای خاص تلاش کنند؟»
نکته‌ای که به نفع جستجو برای یک عامل خاص قبل از شروع درمان در مورد بالا می‌باشد، این است که علاوه بر سل، بسیاری از بیماری‌های دیگر مانند عفونت‌های انگلی در جمعیت‌های مهاجر شایع است که هرکدام درمان‌های اختصاصی مربوط به خود را دارا می‌باشند. به عنوان مثال، آلودگی با انگل «استرونژیلوئیدس استرکورالیس» به درمان با تیابندازول و آیورمکتین پاسخ می‌دهد، در حالی‌که مطالعات مختلف بسیاری نشان داده‌اند کورتیکواستروئیدها در درمان استرنژیلوئیدوز ریوی کمک کننده نیستند.
پاسخ دیگر به پرسش فوق این است که زمانی که احتمال وجود عوامل غیر معمول و آتیپیک می‌رود، مانند بیمار فوق که متعلق به جمعیت مهاجران بود، به دقت بیشتری در این جستجو نیاز است. در بیمارانی مانند مورد فوق، مناسب بودن تجویز مداوم کورتیکواستروئید برای ویز بازدمی، بدون شناخت کافی از عامل ایجاد کننده بیماری مورد تردید است.
● ادامه ماجرا
بازگردیم به ادامه شرح حال بیمار.با گذشت چند روز، حال وی رو به وخامت گذاشت و دچار نارسایی تنفسی شد که باعث انتقال او به بخش مراقبت‌های ویژه شد. ویز منتشر همچنان ادامه داشت و رادیوگرافی‌ها و سی‌تی‌اسکن‌های متوالی ریه، نشانگر کدورت‌های گرانولر منتشر پیشرونده دو طرفه بودند. جستجوی وسیعی که برای شناسایی عوامل غیر معمول و قارچ‌ها صورت گرفت نیز نتوانست عامل بیماری‌زا را مشخص نماید. در برونکوسکوپی، موکوس غلیظ زرد مشاهده و نمونه برای کشت فرستاده شد. در نهایت شستشوی برونشی، وجود لارو استرنژیلوئیدس استرکورالیس را آشکار نمود. بگذارید خوشبینانه تصور کنیم که پس از این تشخیص، درمان صحیح ضد انگلی و قطع مصرف گلوکوکورتیکوئید‌ها صورت گرفته و بیمارنجات پیدا کرد.
● پیام اصلی
پیام اصلی مورد فوق و موارد مشابه آن این است که گلوکوکورتیکوئیدها (از لغت کورتیکوستروئید به این منظور استفاده نکنید، چرا که این لغت شامل هورمون‌های جنسی نیز می‌شود) اساسا با هر میزان که مورد نیاز باشند، برای مصارف حاد به کار می‌روند و تصمیم برای مصرف آنها باید همراه با برنامه‌ای مشخص برای قطع تدریجی (tapering) و یا جایگزینی داروهای دیگر به جای این مواد باشد. موارد استثنای قانون فوق شامل بیماری‌های مزمن و طول کشیده‌ای است که انتخاب دیگری در درمان آنها موجود نیست.
هرگاه درمان امپریک با گلوکوکورتیکوئید را شروع می‌نمایید و در مورد عامل ایجاد کننده بیماری مطمئن نیستید، از خود بپرسید: «آیا در میان تشخیص‌های افتراقی این حالت، بیماری‌هایی وجود دارند که در صورت مصرف گلوکوکورتیکوئیدها بدتر یا وخیم‌تر می‌شوند؟» اگر پاسخ شما به این سوال مثبت بود، از تجویز این داروها امتناع ورزید یا به صورت امپریک درمان بیماری مورد نظر را (که در صورت مصرف گلوکوکورتیکوئیدها بدتر می‌شود) شروع نمایید و یا آزمایش‌های تشخیصی بیشتر وحتی تهاجمی‌تری برای رد نمودن این تشخیص درخواست کنید.

دکتر ارغوان حاج‌شیخ‌الاسلامی

منبع : هفته نامه سپید