رهنمودهای تازه رینیت

تغییرات تازه‌ی رهنمودهای تشخیص و درمان رینیت برکارآمدی نسبی داروهای تازه‌تر و درمان توام برای تسکین نشانه‌ها به ویژه در تعیین مؤثرترین زمان وقتی بیمار می‌داند در محیط آلوده قرار دارد، استوار است.
این رهنمود‌ها که آخرین بار به سال ۱۹۹۸ عرضه شدند، در توصیه‌ی روشهای درمانی رویکردی نسبتاً متفاوت نسبت به رهنمودهای بین‌المللی در پیش گرفته‌اند، در این رهنمودها به بحث درباره‌ی فرصت‌های درمانی برای بیمارانی مبادرت شده که نمی‌توانند بعضی داروها را تحمل کنند یا ترجیح می‌دهند از بعضی راههای تجویز دیگر استفاده نمایند.
در مورد وضعیت داروهای آنتی‌لکوترینی خوراکی و نیز آنتی‌هیستامین‌های درون بینی اطلاعات بیشتری به دست آمده است.
کارگروهی که در این زمینه به فعالیت مشغول است، پی برده است که تلفیق بعضی داروها مانند افزودن آنتی‌هیستامین خوراکی به آنتاگونیست‌ گیرنده‌ی آنتی‌لکوترین خوراکی ممکن است در درمان رینیت آلرژیک نسبت به تک درمانی سودمندی بیشتری داشته باشد ولی به اندازه‌ی تک درمانی با استروئید داخل بینی مؤثر نیست.
در این رهنمود‌ها آمده است که آنتی‌هیستامین‌های داخل بینی در درمان رینیت آلرژیک فصلی مانند آنتی‌هیستامین های خوراکی نسل دوم مؤثر می‌باشند ولی عموماً نسبت به کورتیکوستروئیدهای داخل بینی در رینیت آلرژیک فصلی و دائمی تأثیر کمتری دارند. به این ترتیب درمان توام آنتی‌ هیستامین‌های درون بینی و کورتیکوستروئیدهای درون بینی سودمند خواهد بود.
اگرچه آنتی‌ هیستامین‌های خوراکی نسل اول ودوم در چاره‌سازی نشانه‌های رینیت آلرژیک به قدر کافی مورد مقایسه قرار نگرفته‌اند ولی کار گروه خدمات پیشگیری ایالات متحده به طور کلی آنتی‌هیستامین‌های نسل دوم را نسبت به داروهای نسل اول ترجیح داده است زیرا حوادث خطرناک مانند تسکین، اختلال در کار وآثار آنتی‌کلینرژیک کمتری دارند.
داروهای خوراکی ضد احتقان در کاهش احتقان بینی بیماران مبتلا به رینیت آلرژیک یا غیر آلرژیک مؤثرند ولی در بیمارانی که از داروهای محرک استفاده می‌کنند یا بیمارانی که دچار افزایش فشارخون، بیماری عروق مغز یا بیماری قلب و عروق، هیپرتیروئیدیسم، گلوکوم زاویه بسته و انسداد گردن مثانه هستند باید با احتیاط مورد استفاده قرار گیرند و در صورت ایجاب، زیر نظر باشند.
کارگروه توصیه کرده است که با دقت مضار و منافع استفاده از داروهای ضد احتقان (دکونژستان) خوراکی در کودکان کمتر از ۶ سال در نظر گرفته شود به ویژه وقتی کودک برای چاره‌سازی بیماری کمبود دقت / بیش فعالی از داروهای محرک استفاده می‌کند و یا از دکونژستان و آنتی‌هیستامین به صورت توام استفاده می‌نماید. سازمان FDA در مورد اور دوز و مسمومیت ایجاد شده به علت این داروها اخطار کرده است.
دراین رهنمود آمده است که به نظر نمی‌رسد درمان توام رینیت آلرژیک با آنتی‌هیستامین‌های خوراکی و کورتیکوستروئید‌های درون بینی یا آنتی‌هیستامین‌های درون بینی، نفع بیشتری داشته باشد. اما، مصرف همزمان کورتیکوستروئید‌ درون بینی و یک داروی آنتی‌کلینرژیک درون بینی مانند ایپراتروپیوم بروماید در رینوره ممکن است مؤثرتر از مصرف هر یک از دو دارو باشد.
به غیر از روایت‌های شخصی در بررسی‌های محدود، اطلاعات مربوط به تعیین تأثیر درمان توام آنتاگونیست‌های خوراکی گیرنده‌ی لکوترین‌ و کورتیکوستروئید‌های درون بینی، سبب تسکین بیشتر رینیت آلرژیک نمی‌شود.
در این رهنمود از مفهوم رینیت آلرژیک اپیزودیک استفاده شده است. بنا به تعریف در این حالت نشانه‌های آلرژیک بینی به علت تماس اسپورادیک با آلرژن‌های استشمام شده از هوا ایجاد می‌شود که معمولاً این آلرژن‌ها در محیط خانه و بیرون از منزل بیمار وجود ندارد.
در صورتی که بیمار به محیطی مملو از آلرژن می‌رود، بهتر است مشخص شود کدام دارو براساس نیاز برای بیمار بهتراست زیرا بعضی از این داروها را باید یک ساعت قبل استفاده کرد مانند استروئیدهای نازال.
به عنوان مثال، آنتی‌هیستامین‌های خوراکی به علت زمان لازم برای جذب، در صورتی که بیمار درست پیش از تماس از آنها استفاده کرده باشد، الزاماً داروی خوبی نیستند.
در این رهنمود، فرصت‌های درمانی رینیت همراه نشانه‌های چشمی‌هم ذکر شده است. نتایج متاآنالیزهای انجام شده حاکی از آن است که آنتی‌ هیستامین‌های خوراکی در نشانه‌های چشم نسبت به کورتیکوستروئید درون بینی دارای مزیت بیشتری نیستند.
نتایج بازبینی مقالات پزشکی سبب این توصیه‌شده است که طبیب باید بیماران مبتلا را از نظر وجود سندرم انسدادی آپنه‌ی خواب، علاوه بر سایر بیماری‌های همراه رینیت از جمله آسم و سینوزیت مورد بررسی قرار دهد.
این کارگروه همچنین توصیه کرده است که مصرف آنتی‌هیستامین‌های نسل دوم در دوره‌ی بارداری، مطمئن هستند و این نتیجه حاصل اطلاعات فراوان به دست آمده است، ضمن آنکه آنتی‌هیستامین‌های نسل اول در دوره‌ی بارداری دارای ایمنی نسبی می‌باشند. سازمان FDA، این داروها را در دسته‌ی B قرار داده‌ است. سدیم کرومولین و مونتلوکاست (Singulair) نیز از نظر ایمنی در دسته‌ی B قرارمی‌گیرند. بسیاری از استروئیدهای درون بینی در دسته‌ی C قرار دارند ولی در این رهنمود آمده است که ادامه‌ی درمان با این داروها، با کمترین دوز مؤثر در صورتی که نشانه های بیمار پیش از بارداری به قدر کافی کنترل شده باشد، جایز است.

دکتر سروش پیام‌یار

منبع : هفته نامه پزشکی امروز