گرمای زیادی

نوزادی چهار ماهه که برای رد سپسیس بستری شده بود، مایعات وریدی نگهدارنده و آنتی‌بیوتیک وریدی از طریق یک کاتتر محیطی در ناحیه جلوی آرنج چپ دریافت می‌کرد. طی گزارش شیفت، پرستاران گزارش کردند که اندام نوزاد سفت و نوزاد تحریک‌پذیر است. پرستاران متعاقبا محل را مورد ارزیابی قرارداده، IV line را برداشتند. پیش از اتمام شیفت، پرستار کمپرس گرم روی محل ارتشاح قرار داد و به رزیدنت گزارش کرد...
طی ساعت آتی، پرستار شیفت جدید، نوزاد را بیشتر بررسی و قرمزی و سوختگی را در محل در نتیجه کمپرس کشف کرد. کمپرس برداشته شد و پزشک، جراح مشاور را برای ارزیابی بیشتر صدا کرد. نوزاد با پماد موضعی درمان شد و مداخله جراحی ضروری نبود.
● تفسیر
این شرح مورد، تفسیر رخدادی را توصیف می‌کند که در آن آسیب ناشی از نشت، با گرمای موضعی از طریق به کارگیری کمپرس گرم درمان شده است. بر اساس توضیح گفته شده، به‌کارگیری کمپرس منجر به سوختگی پوستی شده است که با درمان محافظه‌کارانه ترمیم پیدا کرد.
پیش از مدنظر قرار دادن استفاده درست از درمان‌های گرمایی و آسیب‌هایی که می‌توانند ایجاد کنند، این نکته اهمیت دارد که این احتمال را در نظر بگیریم که سوختگی در این مورد ممکن است نتیجه نشت محلول محرک باشد نه ناشی از آسیب گرمایی. برای افتراق دادن، باید ابتدا مشخص کنیم که محلول محرک است یا خیر. داروهای مصرفی معمول که آسیب شدید ناشی از نشت ایجاد می‌کنند شامل داروهای ضد نئوپلاسم، اینوتروپیک یا داروهای فعال از نظر اسموتیک و برخی آنتی‌بیوتیک‌ها هستند. در قدم بعد، معاینه اندام اهمیت دارد. در این مورد، سفتی اندام بیانگر این است که مقدار قابل توجهی مایع به زیر جلد و احتمالا بخش عضلانی بازو رسیده است که امکان آسیب ناشی از نشت را محتمل‌تر می‌سازد.
علت این آسیب اولیه هر چه که باشد، استفاده از گرمادرمانی به وسیله پرستار یا مراقبان مربوطه به عنوان گزینه درمانی همچنان در طبابت معمول است. اگر چه شواهد پشتیبانی کننده از این درمان نسبتا اندک هستند، استفاده گسترده از کیسه گرم در موقعیت‌های بالینی متفاوت نشان می‌دهد که ارایه‌دهندگان مراقبت احساس می‌کنند، این درمان می‌تواند مفید واقع شود. در زیر، ما تعدادی از اندیکاسیون‌های گرمادرمانی را مرور و سپس درباره خطرات بالقوه استفاده نادرست از گرما بحث می‌کنیم.
● استفاده در آسیب ناشی از نشت و ترومبوفلبیت
هاستینگس ـ تولسما (Hastings-Tolsma) و همکاران، آثار تجربی کیسه گرم را در برابر کیسه سرد در بزرگسالان داوطلبی گزارش کردند که نشت تعمدی مایع به داخل بافت‌های زیر جلدی داشتند و مشخص شد که تحرک مایع با کیسه‌های گرم بهتر می‌شود. ویتنی (Whitney) و همکارانش گزارش کردند که گرمای موضعی پرفوزیون بافتی و اکسیژن‌رسانی را با غلبه بر تنگی عروق موضعی و افزایش جریان خون به بافت‌ها افزایش می‌دهد. این مشاهدات اساس آسیب‌شناختی گرمادرمانی را فراهم می‌کند اما شواهد اندکی به شکل کارآزمایی‌های تصادفی شده شاهددار(RCT) برای حمایت از کاربرد گرمادرمانی موضعی در موارد نشت مایعات یا سایر موقعیت‌های بالینی وجود دارد. علاوه بر این، مشخص شد که مرور نظام‌مند یا کارآزمایی تصادفی شده شاهدداری وجود ندارد که از اثربخشی بالینی گرمادرمانی در موارد ترومبوفلبیت یا التهاب حاد ناشی از درمان وریدی حمایت کنند. در واقع مقالات موجود در زمینه سوختگی از کاربرد سرمادرمانی برای کاهش آسیب بافتی حمایت می‌کنند. کارآیی سرد کردن ممکن است ناشی از محدود کردن واکنش التهابی پس از سوختگی و به حداقل رساندن ادم ناشی از سوختگی التهابی باشد. در سایه این شواهد، اقدام ما سردکردن زخم‌ و به کار نبردن گرما در بیماران دچار آسیب ناشی از نشت و ترومبوفلبیت است.
● استفاده برای بهبود ترمیم زخم
در مقابل، مقالات مربوط به ترمیم زخم عموما از کاربرد گرمادرمانی حمایت می‌کنند. از نظر پاتوفیزیولوژیک، گرم کردن بافت آسیب دیده با استفاده از ابزارهای گوناگون به نظر می‌رسد که فعل و انفعالات متعدد مربوط به ترمیم زخم را بهبود بخشد. برای مثال، مطالعات نشان می‌دهند که گرم کردن موضعی، محیطی را ایجاد می‌کند که منجر به واکنش‌های بیوشیمیایی و آنزیمی می‌شود که به نوبه خود گردش خون موضعی و فشار اکسیژن را بهبود می‌بخشد. متخصصان بیان داشته‌اند که گرم کردن موضعی، دسترسی به سلول‌های ایمنی را افزایش می‌دهد و عوامل مهارکننده را در محیط موضعی زخم به نحوی تغییر می‌دهد که ترمیم را بهبود بخشد. یک مطالعه مشخص کننده تغییرات قابل توجه و مفید در محیط زخم از جمله بهبود فعالیت فیبروبلاست‌ها با گرم کردن، بود و تعدادی از مطالعات جانوری نشان داده‌اند که گرم کردن تعداد باکتری‌ها را کاهش می‌دهد. ارتباط بالینی این مشاهدات علمی کمی نامشخص است. اگر چه یک مرور نظام‌مند مشخص کرد که در زخم‌های حاد و مزمن درمان شده با گرمادرمانی میزان عفونت کمتر و فشار اکسیژن بیشتر است، این مطالعه نقص‌های متدولوژیک چندی داشته است.
● استفاده در بیماران دچار درد
یک مرور کاکرین درباره استفاده از گرمادرمانی در آرتریت روماتویید مشخص کننده بهبود عینی نبود اما معلوم کرد که عوارض جانبی وجود ندارد و اینکه بیماران گرمادرمانی را بر عدم درمان ترجیح می‌دهند. این ترجیح نشان می‌دهد که گرمادرمانی به تخفیف درد هم در آرتریت روماتویید هم در بیماری‌های عضلانی‌ـ اسکلتی دردناک دیگر کمک می‌کند. برای مثال کارآزمایی‌ دیگری که کارآیی استفاده از گرمای موضعی را در تخفیف درد ارزیابی کرده نشان می‌دهد که کمردرد حاد با گرمای فعال تخفیف پیدا می‌کند.
● ایمنی گرمادرمانی
به طور خلاصه، گرمادرمانی احتمالا درد را در بیماری‌های عضلانی‌ـ‌ اسکلتی خاصی تخفیف می‌دهد و اساس پاتوفیزیولوژیک برای این وجود دارد که حداقل قبول کنیم که این کار ممکن است به برخی بیماران در ترمیم زخم کمک کند. درحالی که مرور کوکران این طور نتیجه‌گیری کرد که گرمادرمانی موجب عوارض جانبی نمی‌شود، این مورد به وضوح نشان می‌دهد که این درمان خطراتی را به همراه دارد.
در این مورد یک سوختگی تماسی در محل گرفتن ورید و در نتیجه به کارگیری کمپرس گرم به مدت طولانی ایجاد شد. سوختگی ایجاد شده در اثر درمان‌های طبی به طور معمول در نتیجه تماس طولانی یا کنترل بد گرمای ابزار مربوطه ایجاد می‌شود. خطر به ویژه در جمعیت‌های مستعد به خصوص در کودکان، سالخوردگان و کسانی که پوست حساس، بیماری‌های مزمن طبی (مانند دیابت شیرین و بیماری‌های عروق محیطی) و تغییرات وضعیت ذهنی دارند، بالاست.
حتی در کسانی که عوامل خطرزای سوختگی را ندارند، دمای بالاتر از c?۶۰ طی چهار ثانیه موجب سوختگی گرمایی می‌شود. یک وان آب داغ معمولی موجب می‌شود که دمای آب در حدود c?۴۹ باشد، در حالی که یک فنجان قهوه داغ دمایی در حد c?۸۲ دارد. به عبارت دیگر، گرمادرمانی محدوده درمانی نسبتا باریکی میان دمای درمانی (شواهد محدود کارآیی را در بیماری‌های گوناگون در ذهن داشته باشید) و دمای بالقوه مضر دارد. لازم به ذکر است که گرمای مرطوب با سرعت بیشتری در بافت منتقل می‌شود و بنابراین بسیار خطرناک‌تر است تا گرمای خشک (آتش). دمای سطحی بالاتر از c?۵۸ با گرمای مرطوب موجب مرگ فوری بافتی و همچنین لخته شدن عروق می‌شود، در حالی که در مورد گرمای خشک دماهای بالاتری لازم است.
اگر قرار است ابزار گرمایشی استفاده شود، دمای ابزار باید دقیقا تنظیم و زیر c?۶۰ نگه داشته شود. این کار به طور مشخص استفاده از بطری‌های آب گرم (مگر اینکه دمای آب دقیقا قابل اندازه‌گیری باشد) و یک کیسه گرم شده در مایکروفر که دمای آن ممکن است نامشخص باشد را از رده خارج می‌سازد.
سایر راهبردها برای افزایش ایمنی کاربرد گرما شامل موارد زیر است:
ـ قرار دادن ابزار گرمایشی در صورت امکان روی بیمار نه زیر وی
ـ ارزیابی سلامت پوست به طور مرتب و تنظیم فواصل درمان بر اساس تحمل پوست بیمار
ـ محدود کردن استفاده از ابزارهای گرمایشی به مدت حداکثر ۲۰-۱۵ دقیقه
لازم به ذکر است که نواحی دچار کاهش خونرسانی نسبت به آسیب بافتی مستعدتر هستند که این ناشی از کاهش توانایی هدایت گرما به خارج از ناحیه است. یک مثال رایج از این امر هنگامی است که گچ ارتوپدی (که در هنگام استفاده بسیار داغ می‌شود) در اندام‌هایی به کار گرفته شود که در اثر استفاده از تورنیکه در حین جراحی ایسکمیک هستند.
آموزش و راهنمایی بیمار درباره استفاده از ابزارهای گرمایشی جزیی مهم از هر درمان است. پرستاران و کارکنان سلامت نباید یک ابزار تنظیم نشده گرمایشی را به طور مستقیم روی پوست بیمار به کار برند مگر اینکه یک پوشش محافظ وجود داشته باشد که ابزار را جدا نگه دارد و از تماس مستقیم با پوست بیمار جلوگیری کند. پایش دقیق پوست بیمار از نظر قرمزی، تورم، درد و ادم نیز باید انجام شود و در صورت مشاهده این موارد، ابزار گرمایشی باید به سرعت برداشته شود.
این ماجرای بالینی خوشبختانه با سوختگی قابل توجهی همراه نبود. هر چند هر جراح سوختگی، سوختگی‌های یاتروژنیک را در نتیجه کاربرد درمانی ابزارهای گرم کننده موضعی دیده است. اکنون زمان آن رسیده است که استفاده از گرمادرمانی موضعی کنترل نشده از حیطه درمان محو شود. ارزیابی بیشتر کارآیی درمانی این روش و بهترین اقدامات برای به کارگیری گرما به طور ایمن در بیماری‌های گوناگون ضروری است.

ترجمه: دکتر رضا غلامی خوجین
منبع:
Cleland H, Wasiak J. Too hot for comfort. December ۲۰۰۷.
http://www.ahraq.Gov/case.aspx?

منبع : هفته نامه نوین پزشکی