جمعه, ۱۰ فروردین, ۱۴۰۳ / 29 March, 2024
مجله ویستا

تاثیر مقایسه ای کرم کوژیک اسید و هیدروکینون در درمان ملاسما


تاثیر مقایسه ای کرم کوژیک اسید و هیدروکینون در درمان ملاسما
● مقدمه:
ملاسما افزایش اکتسابی رنگدانه هـای پوستی ناحیه صورت است که اغلب در خانم ها دیده می شود و ممکن است یک تغییر فیزیولوژیک دوره حاملگی باشد (۲،۱). در ایجاد ملاسما مکانیسم های آندوکرین دخیل می باشند، به نحوی که ۵۰ تا ۷۰ درصد خانم های حامله در دوران بارداری این مشکل را تجربه می کنند (۳،۴). عدالتخواه و همکاران، میزان شیوع ملاسما در زنان حامله شهر اردبیل را ۲/۴۹ درصد گزارش نمودند (۵). مصرف قرص های ضد بارداری ترکیبی نیز از علل مهم ایجـــاد ملاسما می باشـد به طوری که در ۸ تا ۲۹
درصد از این افراد طرحی از هیپرپیگمانتاسیون صورت، گــزارش شده است (۲).
Grimes در بررسی اتیولوژی ملاسما، قرص های ضد حاملگی را به عنوان یکی از علل مهم ایجاد این بیماری ذکر کرده است (۶).
پروژسترون و استروژن ملانوژنز را تحریکمی کنند و به همین دلیل حاملگی و همچنین مصرف قرص های ضـد بارداری، عامـل اصلی پیگمانتاسیون تلقی می شوند (۲،۷). با این وجود ماهیت دقیـــق ملاسمـــا تاکنــون نـاشناختــه مانـــده است و بــه نظـــر می‌رسد عواملی دیگری چون: تماس با اشعه UV، داروهای ضد تشنج، استفاده از مواد آرایشی، کمبود های تغذیه ای، اختلال عملکرد کبد و ژنتیک نیز در ایجاد ملاسما موثر باشند (۸). در مردان این بیماری را ۵ تا ۱۰ درصد گزارش کردند (۹). ملاسما در مردان، همان هیستولوژی و علایم بالینی ملاسما در زنان را دارد، با این وجود هنوز مشخص نیست که عوامل هورمونی نقشی در ملاسمای مردان داشته باشند (۱۰). ملاسما در تمام نژادها بویژه در نژاد لاتین و آسیایی دیده می‌شود و بیشتر در مناطق گرمسیری که تماس با اشعه آفتاب نیز بیشتر است بروز می‌کند به طوزی که در طی زمستان این مشکل کمتر گزارش می‌شود (۱،۱۱). Sanches و همکاران و Erbil و همکاران، نور آفتاب را به عنوان یکی از علل اولیه در ایجاد ملاسما ذکر کرده اند (۲،۸).
هیپرپیـگمانتاسیون اغلـب در لب فـوقانی، گونـه ها، پیشانی، پـل بینی و چـانـه دیـده می‌شود. ملاسـما به رنگ قهوه ای، دو طرفه، اغلب قرینه و در مقابل نور آفتاب، واضح تر می شود (۱۱). این اختلال در سنین ۳۰ تا ۵۵ سالگی شایع است (۱۲).
اقدامات درمانی ملاسما عبارتند از: گفتگو با بیمار مبنی بر طولانی بودن درمان، ارزیابی شدت و عمق ملاسما و تجویز دارو می‌باشد. در این رابطه محـققین روش های درمانی متعددی شامل: استفاده از هیدروکینون، ترتینوئین، ایزوترتینوئین، آداپالنس، آزالیک اسید، آربوتین، لیکوریس، سدیم آسکوربیل فسفات (فرم فعال Vitc)، ماندلیک اسید، مگنزیوم آسکوربیل فسفات، هیدروکسی اسید، کوژیک اسید را پیشنهاد نمودند (۳، ۱۳،۱۴).
در حال حاضر کرم‌های روشن کننده گوناگونی برای درمان ملاسما در دسترس می باشد که مهمترین آن کرم هیدروکینون با غلظت های متفاوت و با توجه بـه شدت و عمق ملاسما می باشد، این دارو متداول ترین و موثرترین ماده لک بر موضعی و یک استاندارد طلایی در درمان ملاسما محسوب می‌گردد (۱۳،۱۵). یکی از کرم¬های روشن کننده و ضد لک شگفت انگیز و منحصر به فرد در درمان ملاسما کرم کوژیک اسید
می باشد این ماده اولین بار در سال ۱۹۰۷ در ژاپن توسط سائیتو از تخمیر قند توسط نوعی قارچ کشف شد (۱۶،۱۷). Spinal-Perez و همکاران در مطالعه ای دو سوکور در مکزیک، ۱۶ بیمار مبتلا به ضایعه قرینه ملاسمایی را مورد بررسی قرار دادند، در این پ‍ژوهش کرم اسید اسکوربیک ۵ درصد در یک سمت ضایعه ملاسمایی صورت و کرم هیدروکینون ۴ درصد در سمت دیگر صورت به مدت ۱۶ هفته مورد استفاده قرار گرفت، در پایان مطالعه، ۹۳ درصد ضایعه ملاسمایی تحت درمان با کرم هیدروکینون ۴ درصد و در مقابل ۵/۶۲ درصد ضایعه ملاسمایی که با کرم اسید اسکوربیک ۵ درصد درمان شده بودند، بهبودی مطلوب حاصل گردید (۱۸).
اسید کوژیک به خاطر اثرات سفید کننده و لک بری ناشی از پیگمانتاسیون های صورت و بدن و عوارض نادر، در علم زیبایی کاربرد فراوانی دارد، این دارو با مهار آنزیم تیروزیناز، مانع تـولید مـلانین می شود و به این طریق باعث روشن کنندگی و از بین بردن هیپرپیگمانتاسیون های اکتسابی در پوست می¬گردد (۱۷).
با توجه به اینکه در مطالعه های انجام شده نتایج متناقض در درمان ملاسما بیان شده است (۱،۱۴،۱۸)، این مطالعه با هدف مقایسه اثر کرم کوژیک اسید و هیـدروکینون ۲ درصد در درمـان ملاسما طراحی و اجرا گردید.
● روش بررسی:
مطالعه حاضر از نوع کار آزمایی بالینی، به مدت ۳ ماه بر روی ۱۰۰ نفر از زنان غیر حامله مبتلا به ملاسما، با شدت و عمق متوسط و شدید، سال ۱۳۸۵ در کلینیک پوست بیمارستان ۲۲ بهمن مشهد انجام شد. در این پژوهش بیمارانی انتخاب شدند که از نظر شدت و وسعت ضایعه در صورت خود، به حالت یکسـان و قرینه درگیر بودند.
شدت ضایعه ملاسمایی بر اساس رنگ، اندازه و علایم بالینــی مشــاهده شــده توسط پزشک متخصص
تعیین گردید و همچنین عمق ضایعه ملاسمایی با استفاده از لامپ Wood مشخص شد (از نوع دستی ساخت شرکت Amjo crop، آمریکا با ولتاژ v ۱۱۰) لامپ Wood ملانین اضافی موجود در لایه های اپیدرم یا درم را نشان می¬دهد (۱۸). بر اساس لامپ Wood، ضایعات ملاسمایی را به سه گروه اپیدرمی، درمی و ترکیبی تقسیم بندی گردید (۲). پس از موافقت کمیته اخلاق دانشگاه و اخذ رضایت نامه کتبی از واحدهای مورد مطالعه، و پر کردن پرسشنامه ویژه حاوی سابقه ابتلا به ملاسما، سابقه مصرف دارو و نوع مصرف دارو و ارایه آموزش های لازم جهت نحـــوه انجام کار، بیمارانی که از دو هفته قبل از هیچ دارویی برای درمان ملاسما استفاده نمی کردند، انتخــاب شدند. از بیماران خواسته شد تا هر شب یک بار، کرم کوژیک اسید ۴ درصد را بر روی ضایعـــه ملاسمایی سمت راست و کرم هیدروکینون ۲ درصد را بر روی ضایعه ملاسمایی سمت چپ خود بمالنـد (شرکت سازنده کرم ها: سینا دارو). هر دو گروه برای جلوگیـری از اثر اشعـه فرابنفـش نور خورشید، در روز از کـرم ضـد آفتـاب آردنSPF۳۰ به طـور یکســان استفــاده می نمودند. همچنین به منظور جلوگیری از اشتباه شدن محل های درمان، بر روی کرم هر بیمار، محل مورد استفاده دارو نوشته شد، مثلا درمان ملاسمای گونه راست با کوژیک اسید و گونه چپ با هیدروکینون انجام شد. بیماران در پایان هر ماه، جهت پیگیری اثر درمان کوژیک اسید و هیدروکینون ۲ درصد به کلینیک پوست مراجعه و توسط پزشک متخصص دیگری (پزشک مورد نظر از محل های درمان ضایعات مطلع نبوده است) مورد ارزیابی قرار گرفتند. داده ها با استفاده از آزمون آماری غیر پارامتریک ویل کاکسون مورد تجزیه و تحلیـــل آماری قرار گرفت.
● یافته ها:
میانگین سنی افراد مورد مطالعه ۰۳/۷±۹۱/۲۶ سال و متوسط سابقه ملاسما در بیماران مورد مطالعه ۲۸ ماه بود. ۲۸ درصد از مبتلایان به ملاسما شروع بیماری خود را قبل از حاملگی و ۷۲ درصد بعد از پایان حاملگی ذکر کردند و ۵۷ درصد آنان به دنبال مصرف قرص¬های ضد بارداری خوراکی دچار ملاسما شده بودند. همچنین ملاسمای ۶۹ درصد واحدهای مورد پژوهش با حاملگی تشدید شده بود.
از نظر شدت، ضایعات ملاسمایی ۵۷ درصد متوسط و ۴۳ درصد شدید بود. در این بررسی نیز ضایعه ملاسمایی ۵۸ درصد بیماران با نور آفتاب تشدید شده بود. شایع ترین محل های درگیر ضایعه ملاسمایی، به ترتیب شامل بینی، گونه و پیشانی (۳۳%)، بینی و گونه (۳۱%)، گونه به صورت دو طرفه (۱۹%) و بینی، گونه، پیشانی، چانه و لب فوقانی (۱۷%) بود. در ۶۷ درصد از واحدهای مورد مطالعه سابقه درمان با هیدروکینون گزارش شده بود، اما هیچکدام از بیماران سابقه استفاده از کرم کوژیک اسید را برای درمان ملاسما ذکر نکرده بودند.
یافته های این مطالعه نشان داد در ۷۴ درصد از بیماران تحت درمان با کرم کوژیک اسید، هیچ عارضـــه ای مشاهده نشد در حـــالی که در ۵۳ درصــد بیماران درمان شده با هیدروکینون، عارضه اریتم و سوزش ناحیه مبتلا دیده شد.
یک ماه پس از مطالعه، ۷ درصد به کرم کوژیک اسید و۱۰ درصد به داروی هیدروکینون و دو ماه پس از درمان ۲۴ درصد به کـرم کوژیک اسید و ۲۲ درصد به هیدروکینون دو درصد پاسخ خوب دادند (۰۵/۰P<). در پایان مداخله (ماه سوم)، ۵۳ درصد از ضایعه ملاسمایی به کوژیک اسید و ۳۲ درصد به هیدروکینون، پاسخ خوب دادند (۰۰۱/۰P<)
● بحث:
در حال حاضر روش های متعددی برای درمان بیماری ملاسما وجود دارد. یکی از داروهایی که در سال های اخیر در درمان ضایعه ملاسمـا مورد توجـه قرار گرفتـه است، کرم موضـعی کوژیـک اسیـد ۴ درصد می باشد. استفاده از کرم هیدروکینون نیز، درمان مرسوم این بیماری می باشد (۱۵،۸). نتایج مطالعه حاضر نشان دهنده، تاثیر مثبت کرم کوژیـک اسید ۴ درصد بـر ضـایعـه ملاسمایـی است، به نحوی که پاسخ دهی خوب با کرم کوژیک اسید در پایان ماه های اول، دوم و سوم بـــه ترتیب ۷، ۲۴ و ۵۳ درصد بدست آمد، در مقابل پاسخ دهی خوب به درمان، با کرم هیدروکینون ۲ درصد، در پایان ماه های اول، دوم و سوم به ترتیب ۱۰، ۲۲ و ۳۲ درصد بود. در این راستا Limو همکاران نیز، پژوهشی با هدف بررسی تاثیر ترکیبی سه داروی، کوژیک اسید، هیدروکینون ۲ درصد و گلیکولیک اسید ۱۰ درصد و مقایسه درمانی آن با کرم ترکیبی دو داروی، هیدروکینون ۲ درصد و گلیکولیک اسید ۱۰ درصد بر ضایعه ملاسمایی در چین انجام دادند. در پایـان هفته دوازدهم، ۶۰ درصد ضایعه ملاسمـایی سمت راست صـورت، که تحت درمان با کـرم تـرکیبی حاوی کوژیک اسید بودند، به درمان پاسخ خوب دادند و ۵/۴۷ درصد ضایعه ملاسمایی سمت چپ صورت، که تحت درمــــان با کرم ترکیبـــی بدون کوژیــک اسیــد بودند، به درمان پاسخ خوب دادنــد. دو بیمــاری که ضایعه ملاسمـایی یک طرف صورتشان کاملاً از بین رفته بود، نیز کرم ترکیبی سه دارویی (حاوی کوژیک اسیــد) دریافت مــی کردنــد (۱۶). در تحقیــق دیگری
Garcia & Fultonتاثیر مقایسه ای دو کرم ترکیبی گلیکولیک اسید و هیدروکینون با گلیکولیک اسید و کوژیک اسید را در درمان ۳۹ بیمار زن مبتلا به ملاسما، به مدت سه ماه مورد بررسی قرار دادند. یافته های این مطالعه نشان داد، ۵۱ درصد از ضایعه ملاسمـایی دو طـرف صــورت، بطور مساوی به درمــــان با دو کــرم ترکیبی فوق پاسخ نسبی داده اند (۱۷). اما نتایج مطالعه ما نشـان داد، تاثیر کوژیـک اسید در درمـان بیماری ملاسما بهتر از هیدروکینون می باشد.
در این رابطه Cotellessa و همکاران درایتالیا، تاثیـر مقایسه ای ژل ترکیبی گلیکولیک اسید ۵۰ درصد و کوژیک اسید ۱۰ درصد را بر روی ۲۰ بیمار زن مبتلا به ملاسما (گروه اول) و ژل تری کلرواستیک اسید ۱۵ درصد را بر روی ۲۰ بیمار دیگر (گروه دوم) مبتلا به ملاسما (۱۶ زن و ۴ مرد)، مورد بررسی قرار دادند. در پایان مطالعه در گروه اول، ۴۲ درصد بیماران بهبودی کامل، ۴۸ درصد بهبودی نسبی و در ۱۰ درصد بیماران مبتلا به ملاسما عدم بهبودی مشاهده شد. در گروه دوم، ۴۰ درصد بیماران بهبودی کامل، ۵۰ درصد بهبودی نسبی و در ۱۰ درصد بیماران، عدم بهبودی گزارش شد. این نتایج نشان می دهد که تاثیر دو روش درمانی فوق در درمان ملاسما مثبت بوده است (۱۹). نتایج این مطالعه نیز همانند مطالعه حاضر، موید تاثیر مطلوب کرم کوژیک اسید در درمان ملاسما می باشد.
علی رغم اینکه کرم هیدروکینون سال ها به عنوان درمان مرسوم بیماری ملاسما می باشد، اما این روش درمانی در بسیاری از موارد دارای عوارض جانبی همچون تحریـک پوستی، اریتم، راش، خارش و سوزش می باشد (۲۱،۲۰،۳). در مطالعه حاضر مشخص شد، ۵۳ درصد ضایعه ملاسمایی سمت چپ صورت که تحت درمان با کرم هیدروکینون ۲ درصد قرار داشتند در مقابل ۲۶ درصد بیمارانی که از کرم کوژیک اسید استفـاده می کردند (ضایعه ملاسمایی سمت راست صورت)، از عارضـه اریتم و سوزش شکـایت داشتند. این یافته، با نتایج مطالعه Garcia & Fulton همخوانی دارد، به نحوی که، در این مطالعه ۴۷ درصد بیماران مبتلا به ملاسما، به دنبال استفاده از کرم گلیکولیک اسید و هیدروکینون عوارض اریتم و خارش مشاهده شد و ۸ درصد به علت شدت ضایعه خارش از مطالعه کنار رفتند و ۳۱ درصد از بیماران، عوارض فوق را به دنبال استفاده از کرم گلیکولیک اسید و کوژیک اسید نشان دادند (۱۷).
● نتیجه گیری:
مطالعه حاضر نشان می دهــد استفــاده از کرم کوژیک اسیــد اثرات درمانی مناسبی با تـــوجه به طول مدت درمـــان، در درمان ملاسمـــا از خود نشان می دهد، لـــذا می توانــــد در پروتکل هـــای درمانی، این اختــلال رنگدانه ای مورد توجه قرار گیرد.
دکتر نادیا اسپهبدی
علیرضا شریعتی
علی عباسی
دکتر رابعه فیضی
منابع:
۱. Macedo FS, Kaminsky SK, Bagatin E, Hassun KM, Talarico S. Melasma: a comparative study of the combination of glycolic acid and hydroquinone in association with glycolic acid peelings. Med Cutan Iber Lat Am. ۲۰۰۶; ۳۴(۱): ۱۱-۱۶.
۲. Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB, Sanchez JL, Mihm MC Jr. Melasma: a clinical, light microscopic, ultra structural and immunofluorescence study. J Am Acad Dermatol. ۱۹۸۱ Jun; ۴(۶): ۶۹۸-۷۱۰.
۳. Gupta AK, Gover MD, Nouri K, Taylor S. The treatment of melasma: a review of clinical trials. J Am Acad Dermatol. ۲۰۰۶ Dec; ۵۵(۶): ۱۰۴۸-۶۵.
۴. Wong RC, Ellis CN. Physiologic skin changes in pregnancy. Semin Dermatol. ۱۹۸۹ Mar; ۸(۱): ۷-۱۱.
۵. Edalat Khah H, Amani F, Rezaifar G. [Prevalence of melasma in women in Ardebil city in ۲۰۰۲. Iranian J Dermatol. ۲۰۰۴; ۲۶(۷): ۷۷-۲.] Persian
۶. Grimes PE. Melasma. Etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol. ۱۹۹۵ Dec; ۱۳۱(۱۲): ۱۴۵۳-۷.
۷. Edalat Khah H, Mirza Namadi M. [Relationship between melasma, ovarian cysts and androgenic hormones: a case-control study. Iranian J Dermatol. ۲۰۰۳; ۲۲(۶): ۱۴-۱۹.] Persian
۸. Erbil H, Sezer E, Ta&#۳۵۱;tan B, Arca E, Kurumlu Z. Efficacy and safety of serial glycolic acid peels and a topical regimen in the treatment of recalcitrant melasma. J Dermatol. ۲۰۰۷ Jan; ۳۴(۱): ۲۵-۳۰.
۹. Champion RH, Burton JL, Ebling FJG. Textbook of dermatology. ۲nd ed. Oxford: Blackwell Science; ۱۹۹۷. p: ۱۷۹۰-۴.
۱۰. Vazquez M, Maldonado H, Benmaman C, Sanchez JL. Melasma in men. A clinical and histology study. Int J Dermatol. ۱۹۸۸ Jan-Feb; ۲۷(۱): ۲۵-۷.
۱۱. Kang WH, Yoon KH, Lee ES, Kim J, Lee KB, Yim H, et al. Melasma: histopathological characteristics in ۵۶ Korean patients. Br J Dermatol. ۲۰۰۲ Feb; ۱۴۶(۲): ۲۲۸-۳۷.
۱۲. Piamphongsant T. Treatment of melasma: a review with personal experience. Int J Dermatol. ۱۹۹۸; ۳۷(۱۲): ۸۹۷-۹۰۳.
۱۳. Rendon M, Berneburg M, Arellano I, Picardo M. Treatment of melasma. J Am Acad Dermatol. ۲۰۰۶ May; ۵۴(۵ Suppl ۲): S۲۷۲-۸۱.
۱۴. Guevara IL, Pandya AG. Safety and efficacy of ۴% hydroquinone combined with ۱۰% glycolic acid, antioxidants, and sunscreen in the treatment of melasma. Int J Dermatol. ۲۰۰۳ Dec; ۴۲(۱۲): ۹۶۶-۷۲.
۱۵. Astaneh R, Farboud E, Nazemi MJ. ۴% hydroquinone versus ۴% hydroquinone, ۰.۰۵% dexamethasone and ۰.۰۵% tretinoin in the treatment of melasma: a comparative study. Int J Dermatol. ۲۰۰۵ Jul; ۴۴(۷): ۵۹۹-۶۰۱.
۱۶. Lim JT. Treatment of melasma using kojic acid in a gel containing hydroquinone and glycolic acid. Dermatol Surg. ۱۹۹۹ Apr; ۲۵(۴): ۲۸۲-۴.
۱۷. Garcia A, Fulton JE Jr. The combination of glycolic acid and hydroquinone or kojic acid for the treatment of melasma and related con۱ditions. Dermatol Surg. ۱۹۹۶ May; ۲۲(۵): ۴۴۳-۷.
۱۸. Espinal-Perez LE, Moncada B, Castanedo-Cazares JP. A double-blind randomized trial of ۵% ascorbic acid vs. ۴% hydroquinone in melasma. Int J Dermatol. ۲۰۰۴ Aug; ۴۳(۸): ۶۰۴-۷.
۱۹. Cotellessa C, Peris K, Onorati MT, Fargnoli MC, Chimenti S. The use of chemical peelings in the treatment of different cutaneous hyper pigmentations. Dermatol Surg. ۱۹۹۹ Jun; ۲۵(۶): ۴۵۰-۴.
۲۰. Ennes SBP, Paschoalick RC, Mota de Avelar Alchorne M. A double-blind, comparative, placebo controlled study of the efficacy and tolerability of ۴% hydroquinone as a depigmenting agent in melasma. J Dermatol Treat. ۲۰۰۰; ۱۱(۴): ۱۷۳-۹.
۲۱. Haddad AL, Matos LF, Brunstein F, Ferreira LM, Silva A, Costa D Jr. A clinical, prospective, randomized, double-blind trial comparing skin whitening complex with hydroquinone vs. placebo in the treatment of melasma. Int J Dermatol. ۲۰۰۳ Feb; ۴۲(۲): ۱۵۳-۶.
منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد


همچنین مشاهده کنید