لنفوم اولیه C.N.S

جراحی برای لنفوم اولیه‌ی سیستم اعصاب مرکزی Primary CNS Lymphoma (PCNL) بر پایه‌ی ضایعاتی است که در CT اسکن و یا MRI کشف می‌شود. اما بهتر است به بیوپسی قناعت نمود چون رزکسیون تومور‌مغزی در این بیماران منجر به مرگ زودرس می‌شود.
نکات زیر در تشخیص این بیماران توصیه می‌شود:
ـ معاینه‌ی بالینی دقیق و بررسی عقده‌های لنفاوی و بیضه‌ها
ـ آزمایش افتالمولوژیک شامل امتحان Slit-Lamp
ـ آزمایش مایع نخاع شامل سیتوپاتولوژی، فلوسایتومتری
ـ سی‌تی‌اسکن توراکس و شکم
ـ آزمایش مغز استخوان فقط در بیمارانی که حدس علائم سیستمی لنفوم در آنها می‌رود
ـ آزمایش برای HIV
ـ بررسی LDH
Methotrexate با دوز۵/۳ گرم به‌ازای سطح بدن یا بیشتر اساس درمان به‌تنهایی و یا مشترک با دارو‌های دیگر است.
ما این دارو را به مقدار ۵/۳ گرم به‌ازای سطح بدن قبل از رادیوتراپی و بعداً ۸‌ گرم به‌ازای سطح بدن به ‌فاصله‌ی ۱۰ تا ۱۴ روز از هم تجویز می‌کنیم تا علائم بهبودی رادیولوژیک اخذ شود.
این درمان هر ماه یکبار لااقل تا یک ‌سال تجویز می‌شود.این پروتکل در مراکز متعدد درمانی به‌طور آینده‌نگر مصرف می‌گردد. دارو حتی در افراد مسن به‌خوبی تحمل شد گرچه نتایج خوبی به‌دست آمد ولی معلوم نیست چرا ۴۰% بیماران به‌خاموشی کامل نمی‌روند. زمان تزریق باید ۸۰۰ میلی‌گرم به‌ازای مترمربع سطح بدن بیش از یک‌ساعت طول بکشد.
در رژیم‌های مختلف دوز بالای متوترکسیت توام با دارو‌های دیگر به‌کار برده‌ شده ‌است و نتایج مشابه از نظر پاسخ‌ درمانی و طول ‌عمر بیماری به‌ دست‌ آمده است. خاموشی کامل در ۵۰ تا ۶۰ درصد بیماران ملاحظه شده و طول زمان عاری از پیشرفت بیماری ۳‌ سال و طول ‌عمر ۵ ساله‌ی تقریبی می‌رسد.
تجویز متوترکسیت توام با Manitol که موجب شکستنBlood-Brain-Barrier می‌شود. سپس سایکلوفسفاماید و Etoposide پاسخ درمانی بیشتری را سبب می‌شود. البته باید دانست که درمان‌های با عارضه‌ی کمتر نیز چنین اثری را دارند.
شیمی‌درمانی با پایه‌ی دوز بالای متوترکسیت توام با رادیوتراپی مغز گرچه طول زمان عاری از پیشرفت بیماری را زیاد می‌کند ولی مشکل آن ایجاد اختلالات عصبی و روانی می‌باشد.
افزودن متوترکسیت به‌درمان این بیماران با مقایسه با درمان قدیمی آنها توسط رادیوتراپی نشان می‌دهد که عمر متوسط بیماران درمان شده با رادیوتراپی کمتر از یک‌سال و به ‌طور کلی ۴۸% بوده است ولی در ۶۱% آنها عود بیماری مغزی پدید می‌آمد و اختلال عصبی روانی در تعداد بسیار زیادی از آنها دیده می‌شد.
در اکثر موارد رادیوتراپی موقعی به‌کار می‌رود که بیمار به درمان‌های متعدد جواب نداده باشد. لنفوم Neurolymphomatosis اکثراً موقعی که توده‌ی حجیم Bulky در کار باشد رادیوتراپی لوکال را می‌طلبد.
درمان با دوز بالای متوترکسیت تزریقی غالباً با تزریق داخل نخاعی Cytosine arabinoside چند روز یکبار تواماً تجویز می‌شود که موجب کنسانتراسیون درمانی در مایع نخاع می‌گردد. ولی باید ذکر شود که معالجه‌ی بیمارانی که شیمی‌درمانی داخل نخاعی نداشتند، بهبودی مشابه، نسبت به‌افرادی داشتند که این درمان را اخذ کرده‌اند.
● پیوند اتولوگ در بیماران PCNSL لنفوم اولیه مغز
با توجه به‌این‌که پیوند اتولوگ در بیماران مبتلا به لنفوم سیستمی چهار برابر عمر آنها را افزایش می‌دهد بعید نیست که این نوع پیوند در افراد مبتلا به لنفوم اولیه‌ی مغز که با دوز شیمی‌درمانی به‌ خاموشی رفته باشند موثر نباشد.
در ۲۰ مورد افرادی‌که بیماری آنها عود کرده بود و یا مقاوم به شیمی‌درمانی بودند به ‌این طریق احتمال زنده ماندن در عرض ۳‌ سال ۶۰% بوده است ولی نتیجه‌ی این روش درمان نزد ۱۴ فردی‌که لنفوم اولیه‌ی مغز آنها به‌تازگی تشخیص داده شده بود و مورد پیوند اتولوگ قرار‌گرفته‌ بودند مایوس‌کننده بود. در این افراد بعد از درمان دوز بالای متوترکسیت و Cytarabine در خاموشی کامل عمر متوسط عاری از بیماری فقط ۳ تا ۹ ماه بعد از پیوند بن‌یاخته‌ی آنها بوده است. از نظر تشخیص چند مورد بررسی Neuroimaging به‌ نظرتان می‌رسد .
● خلاصه
درمان لنفوم اولیه‌ی سیستم عصبی‌مرکزی فعالیت جسمی و روانی و طول‌عمر را در بیماران گرفتار روبه افزایش را پیشنهاد و عرضه می‌نماید. مراکز متعدد تخصصی در این زمینه توصیه می‌کنند که Methotrexate تا حد ۸ Grs‌ به‌ازای سطح بدن به‌تنهایی و یا توام با دارو‌های دیگر به‌کار برده شود. دو‌ سوم بیمارانی‌که مبتلا به لنفوم اولیه‌ی مغز هستند و از نظر ایمنی شایسته Immunocompetent می‌باشند به‌خاموشی کامل می‌روند ولی در عرض ۲ تا ۵ سال بیماری عود می‌نماید. عمر این بیماران کوتاهتر از افرادی‌است که دچار لنفوم‌سیستمی می‌باشند.
بررسی آماری بر پایه‌ی جمعیت در درمان و طول عمر این بیماران با وجود پیشرفت دارو‌ها موفقیت‌آمیز نبوده‌است. نیاز به بررسی‌های ملکولی و تصویرسازی Imaging جهت تشخیص زودتر این بیماران واجب است
مسلماً آگاهی از بررسی‌هایی که روی لنفوم‌های سیستمی صورت می‌گیرد کمک به‌ بررسی‌های ملکولی در PCNCL و اثر دارو‌های هدف CD۲۰ و آنتی‌متابولیت‌های دیگر خواهد کرد.
احتمال اینکه از لنفوم سیستمی و پیشرفت آن و نمونه‌های حیوانی که لنفوم مغز در آنها دیده می‌شود، وجود علل ویروسی، فاکتور‌های ضعیف‌کننده‌ی ایمنی بدن و کشف وسائلی که بتوان سلول‌های باقی‌مانده مرضی Minimal Residual Disease را استفاده کرد وجود دارد.
● نکات کلیدی
۱) لنفوم اولیه‌ی مغز صفات مشترکی را با لنفوم منتشر از نظر مرفولوژی و خصوصیات ملکولی B-Cell Lymphoma دارد.
۲) لنفوماتوز احتمالاً در اثر تشویق و ترویج عوامل تغییر‌دهنده‌ی Transforming عفونی چون ویروسEpstein-Bass در شخصی که از نظر ایمنی ضعیف است و یا در اثر تحریک مداوم آنتی‌ژن ‌توسط عفونت و یا بیماری اتوایمون ایجاد می‌شود.
۳) از نظر علائم بالینی اولیه سیستم عصبی PENSL به‌صورت اختلال در تکلم، پارستزی اندام‌ها، ورم مغز، اختلال عمل Brain Stem، اختلال رفتاری و یا ضایعات ویتروس Vitrous تظاهر می‌نماید.
۴) تشخیص لنفوم اولیه‌ی مغز بر پایه‌ی بیوپسی و بررسی فلوسایتومتری می‌باشد.
۵) دوز بسیار بالای متوترکسیت داروی اصلی در درمان این بیماران می‌باشد.

دکتر داود منادی‌زاده
Ref: Fred H. Hochberg et al Clinical Lymphoma Reseauk at Massachusetle Hospital-Boston-Jan ۲۰۰۷

منبع : هفته نامه پزشکی امروز