تازه‌های پزشکی امروز

● فراوانی بیماری کف لگن
اطلاعات ملی جمعیتی در مورد آثار نابسامانی‌های کف لگن وجود ندارد. محققان فراوانی بی‌اختیاری ادراری، بی‌اختیاری مدفوع و پرولاپس عضوی لگن را در ۱۹۶۱ خانم غیرباردار (سن بیش از ۲۰ سال) سنجیده‌اند که به سال ۲۰۰۵ تا ۲۰۰۶ در یک سنجش بزرگ ملی وضعیت سلامت شرکت کرده بودند. شرکت‌کنندگان با پرسشنامه‌ی خود- گزارشی معتبر شده و معاینه‌ی جسمی مورد ارزیابی قرار می‌گرفتند.
در مجموع، ۲۴% از خانم‌ها حداقل یک نابسامانی را گزارش کردند. قریب ۱۶% بی‌اختیاری ادرار، ۹% بی‌اختیاری مدفوع و ۳% پرولاپس یکی از اعضای لگن را گزارش نمودند. فراوانی هر دو شکل بی‌اختیاری باسن افزایش می‌یافت و ۵۰% سالمندترین خانم‌ها (سن بیش از ۸۰ سال) دچار یک بیماری یا بیشتر بودند. قریب ثلث خانم‌هایی که سه بار یا بیشتر زائیده بودند و ثلث خانم‌هایی با شاخص توده‌ی بدنی بیش از ۳۰ کیلوگرم بر مترمربع حداقل دچار یک نابسامانی بودند. در خانم‌هایی که در خانواده‌هایی با درآمد بیش از دو برابر آستانه‌ی فقر زندگی می‌کردند، میزان فراوانی بی‌اختیاری ادرار پائین‌تر از خانم‌هایی بود که درآمد خانواده، کمتر از سطح فقر بود.
● پروتکل تغییر آزمون سیفیلیس
چندین دهه است که آزمون سیفیلیس به معنای ابتدایی غربالگری بیمار با تست غیرترپونمایی مانند رآژین سریع پلاسما (RPR) است. با این تست سیفیلیس اخیر یا درمان نشده شناسایی می‌شود ولی ممکن است نتایج آن مثبت کاذب باشد. سپس نمونه‌های رآکتیو و تست اختصاصی ترپونم مثل تست آنتی بادی ترپونمی فلورسان (FTA-ABS) را می‌آزمایند که سیفیلیس تائید می‌شود ولی همیشه پس از عفونت آغازین، حتی پس از درمان موفق، مثبت است. حال ملاحظات مالی سبب برگشت این آلگوریتم قدیمی به وضع قبلی خود شده و به اشتباه افتادن همه منجر شده است.
پژوهشگران CDC پروتکل‌های این آزمون را در ۴ آزمایشگاه شهر نیویورک که با ایمونواسی آنزیمی اختصاصی ترپونمی (EIA) که انجام آن به صورت انبوه ارزان‌تر از آزمون‌های غیراختصاصی است، بررسی کرده‌اند. در هر آزمایشگاه، سپس نمونه‌های راکتیو را دوباره با آزمون‌های غیر اختصاصی RPR آزمودند. در این مرحله، آلگوریتم‌های آزمایشگاه انحراف می‌یافتند: یک آزمایشگاه هر نمونه‌ی RPR منفی را با تست ترپونمائی دوم دوباره غربالگری می‌کردند (۱۷% منفی بودند) دو آزمایشگاه هر یک از نمونه‌های RPR مثبت را با تست ترپونمی دوم را دوباره غربالگری می‌کردند (۹۸% آزموده‌ها مثبت بودند)، آزمایشگاه چهارم تست اضافی دیگری انجام نمی‌داد. در سه مورد از چهار مورد نتایج را بدون هیچ راهنمایی از تعبیر آزمایش به پزشکان ارجاع می‌دادند.
● سولفات منیزیم و پالسی سربرال
پیشگیری از سربرال پالسی (CP) به شدت اهمیت یافته است، به خصوص آنکه نرخ زایمان پیش از موقع و بقای حیات شیرخواران کم‌سن‌تر رو به افزایش نهاده است. طی یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده، دوسوناآگاه که در چند نقطه انجام شد، تعداد ۲۲۴۱ خانم باردار تک جنین یا دوقلو در هفته‌ی ۲۴ تا ۳۱ سن بارداری و در معرض خطر زایمان خود انگیخته یا سولفات منیزیم داخل وریدی (ابتدا لودینگ دوز و به دنبال آن انفوزیون نگاهداری) یا دارونما دریافت داشتند. معیارهای شمول عبارت بود از پارگی غشاها در هفته‌ی ۲۲ تا ۳۱ بارداری، زایمان پیشرفته‌ی پیش از موعد با دیلاتاسیون ۴ تا ۸ سانتی‌متر و غشای سالم یا انتظار زایمان پیش از موعد ظرف ۲ تا ۲۴ ساعت.
شیرخوارانی که مادران شان منیزیم سولفات دریافت داشته بودند دارای نرخ مشابه پیامد مرکب اولیه (مرگ با سن اصلاح شده‌ی یک ساله یا تشخیص CP متوسط یا شدید با سن اصلاح شده‌ی ۲ سال) بودند مانند شیرخوارانی که مادران‌شان دارونما دریافت داشته بودند. اما در آنالیز ثانوی از پیش اختصاصی و مشخص شده‌ی محدود به CP، احتمال CP متوسط یا شدید به طور قابل توجه در گروه سولفات منیزیم پائین‌تر از گروه دارونما بود. با وجودی که حوادث خطرناک مانند تعریق، به طور قابل توجه در گروه درمان شایع‌تر بود، حادثه‌ی تهدیدکننده‌ی زندگی یا مرگ مادر در هیچ یک از گروه‌ها دیده نشد.
● پایش فشار خون در منزل
با اندازه‌گیری‌های سنتی فشار در مطب، تصویر ناقصی از فشار خون حقیقی (BP) بیمار به دست می‌آید. به سال ۲۰۰۵، آمار موسسه‌ی گالوپ نشان داد که ۵۵% بیماران هیپرتانسیو، فشار خون خود را پایش می‌کنند اما، پایش فشار خون در منزل (HBPM) در اعمال بالینی استاندارد وارد نشده است. انجمن قلب آمریکا، انجمن هیپرتانسیون آمریکا و انجمن پرستاران پیگیری از بیماری‌های قلب و عروق اخیرا بر استفاده از HBPM تاکید کرده و برای وارد کردن این عمل در عملیات معمولی بالینی «فراخوانی» ترتیب داده است. نکات مهم این فراخوان به قرار زیر است:
▪ قابل اعتمادترین وسایل آنهایی است که توسط سازنده برای هدفهای آموزشی اعتبار یافته باشد و بتوان فشار خون سرخرگ بازو را با کاف اندازه‌گیری کرد. بهترین وسایل، کافهایی هستند که به صورت برقی باد می‌شوند، دارای تجسس‌گر اسیلومتریک و حافظه می‌باشند.
▪ بیمار باید پس از ۵ دقیقه استراحت فشارخون را اندازه‌گیری کند.
▪ برای اخذ تصمیم بالینی، بیمار حداقل باید روزانه ۲ بار (هر بامداد و هر شامگاه) به مدت ۷ روز فشار خون را اندازه‌گیری نماید. اندازه‌گیری روز اول را می‌توان صرفنظر کرد. در مشاهده‌ی درازمدت، HBPM باید حداقل به مدت یک هفته ۴ بار در روز انجام شود.
▪ در بسیاری از بیماران از جمله آنها که در مطب BP مرزی دارند یا دچار هیپرتانسیون روپوش سفید می‌باشند و آنها که به نظر می‌رسد براساس اندازه‌گیری‌های BP در مطب نسبت به درمان مقاومند، استفاده از HBPM در تدبیر کار سودمند است. با انجام این کار تبعیت بیمار از درمان بهبود می‌یابد.
● کنترل ضرب آهنگ
در کارآزمایی‌های تصادفی شده در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (AF)، راهکارهای درمانی که سبب بازگشت و حفظ ضرب آهنگ سینوسی sinus rhythm می‌شوند (کنترل ریتم) نسبت به راهکار ساده‌ی کنترل تندی rate قلب (کنترل ریت) دارای مزایای متقاعدکننده نبوده است. اما باید دید در بیماران مبتلا به AF و نارسایی قلب که وجود AF پیشگویی‌کننده‌ی بدترین پیامد است، از چه راهکاری باید استفاده نمود.
محققان تعداد ۱۳۷۶ بزرگسال دارای نشانه‌های نارسایی قلب، اجکشن فراکشن کمتر از ۳۵% بطن چپ و سابقه‌ی AF را در یک کارآزمایی شرکت دادند. در بیماران از دو راهکار کنترل ریتم یا کنترل ریت استفاده شد. بیمارانی که دارای AF مداوم (بیش از ۱۲ ماه) بودند از بررسی حذف شدند. در طول مدت پیگیری (متوسط ۳۷ ماه)، پیامد اولیه مرگ قلب و عروق به طور قابل توجه میان دو گروه کنترل ریتم (۲۷%) و کنترل ریت (۲۵%) اختلافی نداشت. در مجموع میزان مرگ و میر، میزان حمله، و میزان بروز وخامت نارسایی قلب نیز در دو گروه مشابه بود.
● مشاوره کوتاه در ED
نتایج بررسی‌های دارای شاهد که به صورت مشاوره‌ی کوتاه در بخش اورژانس (ED) انجام شده، پاسخ‌های مختلط داشته است. طی یک بررسی شامل ۴۹۴ بیماری که با غربالگری مشخص شده بود آنها که مقدار زیادی الکل می‌نوشند (به طور متوسط ۱۲ تا ۱۴ بار در هفته) یا دارای صدماتی در ارتباط با مصرف الکل بودند شناسایی شدند. بیماران به صورت تصادفی شده از مصاحبه‌های کوتاه (کمتر از ۱۰ دقیقه) توسط کاروران ED یا آموزش‌های ثبت شده در زمان ترخیص استفاده کردند. افرادی که احتمال داشت وابستگی داشته باشند از بررسی حذف شدند.
بعد از ۱۲ ماه (میزان پیگیری ۹۲%)، مصرف الکل در هر دو گروه کاهش یافت ولی اختلاف میان گروهی قابل توجه نبود.
● سرطان و HIV
در مقایسه با جمعیت کلی، افراد دچار عفونت‌های HIV نه تنها از نظر ایدز و سرطان‌های تعریف شده با آن بلکه از نظر چند مورد سرطان توجیهی غیرایدز دارای احتمال بیشتر هستند. طی یک بررسی جدید، محققان در دو گروه بزرگ همنوای بیماران HIV مثبت، در مقایسه با جمعیت عمومی، میزان بروز سرطان را از ۱۹۹۲ تا ۲۰۰۳ شرح داده‌اند.
از ۳۵۵۰ مورد سرطانی که در گروه همنوا به وجود آمده بود، ۲۰% از نوع مرتبط با ایدز نبودند و بعضی از این موارد و غالباض بیش از جمعیت کلی دیده می‌شد: لنفوم هوجکین، لوسمی‌ها، ملانوم‌ها و سرطان‌های آنوس، واژن، کبد، ریه، دهان و حلق، کلیه و کولون یارکتوم.
● درمان جدید سرطان
از آنجا که یاخته‌های T سیتوتوکسیک به یاخته‌های سرطانی حمله می‌کنند، محققان کوشیده‌اند به طرق مختلف بر میزان حملات طبیعی یاخته‌ی T بیفزایند. اما، این رویکردها با موفقیت محدود همراه بوده است.
یک گروه آلمانی یک آنتی‌بادی تک زنجیره‌ای منوکلونال موسوم به blinatumomab ساخته است که دارای دو «انتهای چسبناک» است: یک انتها به Tسل سیتوتوکسیک می‌چسبد و انتهای دیگر به یاخته‌های لنفوم غیرهوجکینی (NHL) می‌چسبد. این آنتی بادی به ۳۸ بیمار دچار NHL تجویز شد که پس از دریافت درمان‌های استاندارد دچار عود شده بودند. در معاینه‌های پیگیری، متوسط تعداد یاخته‌های T افزایش یافته و یاخته‌های NHL از گردش خون ناپدید شده بودند (شاخص عکس‌العمل کلی نسبت به درمان). وجود مارکرهای شیمیایی حاکی از آن بود که یاخته‌های NHL کشته شده‌اند و تنها از گردش خون خارج نگشته‌اند. عوارض جانبی شامل تب، لکوپنی، لرز، اغتشاش فکر، ترمور و تشنج بود. هر یک از این عوارض موقت و قابل برگشت بود. با موثرترین دوز، ۴ عکس‌العمل کامل و ۱۱ عکس‌العمل ناقص مشاهده شد و طولانی‌ترین عکس‌العمل ۱۳ ماه برجای بود و هیچ یک از بیماران درمان شده در زمان این گزارش دچار عود نشدند.
● حرفتو قبول ندارم ولی بگو
پزشک دوست ندارد پیش آگهی بسیار اختصاصی را بیان کند ولی گاهی و به خصوص در مراقبت از بیماران بسیار بدحال، باید این کار را انجام دهد تا به افرادی که در این مورد تصمیم می‌گیرند در گزینش درمان کمک شود. نتایج یک بررسی سنجشی، حاکی از آن است که در این ارزیابی، دوگانگی فکری وجود دارد.
پژوهشگران با ۵۰ نفر از تصمیم‌گیرندگان ۵۰ بیمار بستری در ICU مصاحبه کردند. بسیاری از این افراد در مورد توان پزشک در انجام پیش آگهی صحیح شک داشتند (۸۸%). بسیاری از پاسخ ‌دهندگان این بدبینی را به اعتقاد مذهبی خود نسبت می‌دادند که خداوند ممکن است در هر مورد مشیت دیگری داشته باشد. بعضی حتی فراتر رفته و معتقد بودند که نمی‌توان آینده را پیش‌بینی کرد و عده‌ای هم تجارب قبلی خود با پیش‌آگهی‌های نادرست قبلی مرتبط می‌دانستند. تنها ثلث این افراد اظهار داشته بودند که اطلاعات اختصاصی پیش آگهی دراخذ تصمیم‌شان تاثیر داشته است ولی حتی به این ترتیب، تمامی اطرافیان می‌خواستند پیش آگهی را بدانند.
● کنترل هیپرتانسیون
تنها در ثلث بیماران دچار هیپرتانسیون بالینی قابل توجه می‌توان به کنترل موثر بیماری رسید. راه حل این مشکل ممکن است در مراقبت وب مدار Web-based نهفته باشد. پژوهشگران در یک گروه بزرگ شامل ۷۳۰ بیمار شناسایی شده (سن متوسط، ۵۹، بیشتر سفید و به خوبی آموزش دیده) با دسترسی اینترنت و هیپرتانسیون کنترل نشده (فشار خون دیاستولی بین ۹۰ و ۱۰۹ میلی متر جیوه یا BP سیستولی میان ۱۴۰ و ۱۹۹ میلی‌متر جیوه، و معمولاً حداقل یک داروی هیپرتانسیون)، بررسی انجام دادند. این بیماران به صورت تصادفی شده در گروه مراقبت معمولی، پایش BP در خانه (با ارتباط وب مدار یا مداخله‌ی اخیر همراه درگیری داروساز). ارتباط وب مدار شامل e-mail ایمنی، تجویز الکترونیکی و توصیه‌هایی در مورد تغییر شیوه‌ی زندگی بود. داروسازان با تلفن و مشاوره از طریق وب و برنامه‌های عملی تهیه‌ی دارو در برنامه شرکت کرده بودند.
بعد از ۱۲ ماه پیگیری، محققان در کنترل فشار خون میان بیماران مراقبت معمولی و آنها که از پایش BP در منزل و اتکای وب مدار استفاده کرده بودند، اختلافی مشاهده نکردند. در هر دو گروه، ۳۰ تا ۳۵% بیماران، فشار خون به کمتر از ۹۰/۱۴۰ رسید. به عکس، ۵۶% بیمارانی که از مراقبت داروساز استفاده کرده بودند نیز به همین میزان کنترل رسیدند که نسبت به گروه دیگر، بهبودی قابل توجهی بود. متوسط BP سیستولی و دیاستولی به ترتیب در گروه مراقبت داروساز ۱۴ و ۷ میلی‌متر جیوه و در گروه دیگر به ۵ تا ۸ میلی‌متر و ۴ میلی‌متر کاهش یافت.

منبع : هفته نامه پزشکی امروز