مقابله با مقاومت میکروبی

چشم‌پزشکان و پزشکان نیاز به بازنگری دراستفاده از دارو‌های ضد باکتری صحیح دارند. نسل چهارم فلوروکینولون‌ها سبب امید‌های فراوان از نظر طول درمان همراه با حساسیت خوب در مورد ارگانیسم‌های گرم مثبت گردیده‌است.
این امر مربوط به مکانیسم عمل دو‌گانه برخلاف فلوروکینولون‌های گذشته بوده که فقط یک مکانیسم عمل روی گرم مثبت‌ها داشته‌اند، می‌باشد.
● جنگ عفونی
اکثریت عفونت‌ها همراه با آندوفتالمیت هستند و در اثر انجام عمل جراحی داخل چشم به وجود می‌آیند و ناشی از ارگانیسم‌های گرم مثبت می‌باشند. به‌ طور اولیه این عفونت‌ها ناشی از گونه‌های استافیلوکوک است و با استافیلوکوک اپیدرمیس شروع (که خوشبختانه پیش‌آگهی بسیار خوبی دارد) و با استافیلوکوک طلایی ادامه می‌یابد. به ‌هر حال همین‌که مقاومت شروع شود، به ‌صورت وسیع ادامه می‌یابد. نسل چهارم فلوروکینولون‌ها در بهار سال ۲۰۰۴ معرفی شد و حالا بعد از حدود ۴ سال مواردی از مقاومت گزارش شده‌است.
فلوروکینولون‌های اصلی اثر قابل توجهی داشتند و بین ۵ تا ۸ سال موثر بوده‌اند اما به ‌نظر می‌رسد که باکتری‌ها یک جهش سریع به‌طرف مقاومت نسبت به این داروها داشته‌اند.آندوفتالمیت حاد به‌دنبال عمل جراحی آب‌مروارید، به‌رغم استفاده از نسل چهارم فلوروکینولون‌ها، به‌صورت پروفیلاکتیک دیده شده ‌است.
ارگانیسم‌های گرم مثبتی که سبب آندوفتالمیت حاد گردیده‌اند به تمام انواع فلوروکینولون‌ها مقاوم بوده و شامل Gatifloxacin (زیمار) و Moxifloxacin (ویگاموکس) می‌باشند. بر همین اساس استفاده‌ی پروفیلاکتیک از نسل چهارم فلوروکینولون‌ها (۲ نوع فوق) به‌مدت ۶‌ هفته بعد از عمل در ۴۲ بیمار مبتلا به آندوفتالمیت حاد، مورد بررسی قرار گرفت.
کلیه بیماران در فاصله‌ی ۲ ‌سال مورد بررسی قرار گرفتند. ۳۱ بیمار از ۴۲ چشم یا ۷۴% با زیمار یا موکسی قبل از عمل درمان شدند و ۲۴ چشم یا ۵۷ % به‌طور مداوم یکی از آنتی‌بیوتیک‌ها را در زمان تشخیص دریافت داشتند. ۱۹ چشم یا ۴۵% کشت باکتری مثبت داشتند. بیشترین ارگانیسم جدا‌ شده استافیلوکوک کوآگولاز منفی بود حساسیت برای ۱۴ ارگانیسم گرم مثبت انجام‌شد. حساس بودن به سیپروفلوکساسین (۵۰%)، ‌اوفلوکساسین (۴۴%)، لووفلوکساسین (۴۶%)، گتی‌فلوکساسین (۳۸%) و موکسی‌فلوکساسین (۳۸%) بود. ۵ میکرو‌ارگانیسم به گتی‌و‌موکسی مقاوم بودند و با حداقل غلظت مهار‌کنندگی ۸Mcg/Ml. تمام ارگانیسم‌های گرم مثبت به وانکومایسین حساس بودند.
متوسط افزایش میزان دید از حرکت دست به‌ دید ۴۰/۲۰ در آخرین ویزیت بود. چند نکته از این بررسی درک می‌شود:
حداقل در یک منطقه از کشور اکثریت نمونه‌های آندوفتالمیت مقاوم به نسل چهارم فلوروکینولون‌ها وجود داشت، به‌علاوه همین‌که یکی از آنها مقاوم شد به‌ نظر می‌رسد در مورد بقیه هم صدق می‌کند.
سوم اینکه وقتی‌که مقاومت شروع شد در یک حد مشخصی است مثلاً از ۰/۲Mcg/Ml تا۰/۵Mcg/Ml میکرو‌گرم به‌نظر می‌رسد به‌صورت لگاریتمی تا ۶Mcg و یا بیشتر افزایش پیدا می‌کند.
آخرین خط دفاعی، استفاده‌‌ی مستمر و شدید از فلوروکینولون‌ها، علت این مقاوم است.
فلوروکینولون‌ها همه با یک مکانیسم عمل می‌کنند .به‌طور کلی چشم‌پزشکان از این مواد نسبتاً کمتر استفاده می‌کنند.
باکتری‌های فراوانی وجود دارند که به‌سرعت تقسیم می‌شوند. وانکومایسین عمده‌ترین عامل علیه ارگانیسم مقاوم گرم مثبت مانند عفونت استافیلوکوکی به شمار می‌رود. وانکومایسین به صورت تزریقی داخل ویتره مصرف می‌شود و بر طبق تجربه، بهترین راه شستشوی اتاق قدامی است، چرا که زمان تاثیر در مایع ویتره را کند می‌کند و لذا در سطح درمانی در چشم باقی می‌ماند. به طور عمومی وانکومایسین موثر بوده، گزارش‌های کمی راجع به مقاومت در برابر وانکومایسین داده شد و لذا مهم‌است که چشم‌پزشکان و سایر متخصصان از وانکومایسین برای هر گونه پروفیلاکسی خودداری کنند.
نسل چهارم پروفیلاکسی موضعی در بیشتر موارد کاملاً موثر است خصوصاً در جراحی در برابر طیف گسترده‌ای از باکتری‌ها موثر است. چه باید کرد؟ مقاومت میکروبی نسبت به نسل چهارم فلوروکینولون‌ها نیاز به تشخیص دارد، اول وانکومایسین را به‌عنوان پیشگیری در چشم‌پزشکی با مکث به‌کار برد. هیچگونه بررسی جامعی وجود ندارد تا ثابت کند که پروفیلاکسی با وانکومایسین موثر است، در حقیقت دلایل زیادی برای عدم تاثیر آن وجود دارد.چرا که وانکومایسین یک کشنده‌ی کند بوده و نیاز به زمان زیادی دارد. برای پیشگیری یکی از ۲ راه انتخاب شود: یکی قرار ‌دادن در محلول شستشو ‌دهنده یا تزریق در انتهای کار، همین‌که در محلول شستشو‌دهنده قرار گیرد تمایل به میل ترکیبی با بطری داشته و لذا وانکومایسین به ‌داخل چشم نمی‌رسد حتی اگر هم برسد آنقدر میزان آن کم است و با توجه به رقیق‌شدن سریع به‌وسیله‌ی زلالیه و جابجایی ۲۰ تا ۳۰ دقیقه‌ای آن، کلیرانس میکروبی اتفاق نمی‌افتد.
اگر وانکومایسین در انتهای کار تزریق شود، سطح بالایی از دارو ایجاد شده ولی زمان تقسیم آن آنقدر سریع است که میزان کشندگی آن پایین می‌آید.
گر ‌چه فلوروکینولون‌ها مصرف می‌شوند اما سفوروکسیم برای پروفیلاکسی موثر است (آندوفتالمی پس از عمل ۰۴۸/۰%) شیوع نسبی آندوفتالمیت با انسیزیون کلیرکورنئال ۰۵۳/۰%و با شکاف اسکلروکورنئال ۰۳۶/۰% بود. نتایج مشابه با ۰۴۰/۰% برای شکاف فوقانی و ۰۵۵/۰% برای شکاف تامپورال بود.
در مورد بیمارانی که سفوروکسیم را به علت حساسیت به پنی‌سیلین نمی‌توانند دریافت‌کنند که در واقع کنتراندیکاسیونی هم برای آن وجود ندارد، اختلاف بین میزان آندوفتالمی بارز است (شکل ۱).
سفوروکسیم نسبت به وانکومایسین بسیار موثرتر بوده و یا نتایج مشابه‌ی دارد و یا بهتر است وانکومایسین را به عنوان آخرین تیر ترکش قرار داد. برای اثر مفید آنتی‌بیوتیک تراز بالای درمانی و مدت زمان صحیح و سپس قطع آن مهم است.
هنوز هم بعضی‌ها آنتی‌بیوتیک را به صورت غیرصحیح مصرف می‌کنند. برای مثال بعضی بیماران با قطره‌ی‌ موضعی نسل چهارم فلوروکینولون‌ها چهار بار در روز برای مدت ۶ هفته تحت درمان قرار می‌گیرند. این راهها سبب تبدیل سناریوی مقاومت میکروبی خواهد بود. آنتی‌بیوتیک‌ها هرگز نباید به تدریج قطع شوند. این حالت تدریجی باکتری‌ها را در یک تراز تحت درمانی قرار داده که سبب جهش و لذا مقاومت می‌گردد. چشم پزشکان باید دقت لازم در پروفیلاکسی را به‌کار برند و بررسی‌های بیشتر برای ارزیابی اثرات درمانی فلوروکینولون‌ها و اثر کلرور بنزالکونیوم (BAK) ضرورت دارد در حالی‌که در این مورد بحث وجود دارد،در بررسی‌های آزمایشگاهی، عفونت مقاوم به پنی‌سیلین (استافیلو‌کوک طلایی) به‌وسیله‌ی گاتی‌فلوکساسین همراه با BAK نسبت به گاتی فلوکساسین بدون BAK سریع‌تر جواب می‌دهد زیرا BAK سبب اختلاف سطح فلوروکینولون‌ها است که در گاتی‌فلوکساسین موجود است.
BAK دو کار انجام می‌دهد یکی سبب کاهش Mics شده و ارگانیسم‌های مقاوم شده را مجدداً حساس می‌کند و اثر دوم درصد کشندگی آن بسیار سریع‌تر از پروفیلاکسی است.

دکتر محمدحسین کوچک‌زاده
چشم‌

منبع : هفته نامه پزشکی امروز