تازه‌های پزشکی امروز

● درمان سرطان لکالیزه پروستات
هنوز معلوم نیست بهترین درمان برای سرطان لکالیزه‌ی پروستات کدام است. برای مقایسه‌ی راهکارهای درمان، محققان تعداد ۴۷۳ بررسی مشاهده‌ای و ۱۸ کارآزمایی بالینی تصادفی شده (RCT) را بازبینی کرده‌اند که در آنها پیامدهای بیوشیمیایی یا بالینی گزارش شده بود.
فرصت‌های درمانی اصلی تنها در سه RCT مورد مقایسه قرار گرفته بود. در یک RCT اصولاً مردانی شرکت داشتند که سرطان پروستات آنها با آنتی‌ژن اختصاصی پروستات PSA شناسایی نشده بود. در مقایسه با انتظار وزیر نظر قرار دادن، انجام پروستاتکتومی رادیکال سبب کاهش همه‌ی علل مرگ و میر (۳۰ در برابر ۲۴%) و مرگ و میر اختصاصی سرطان (۱۵ در برابر ۱۰%) بعد از ۱۰ سال شده و تنها در مردان جوانتر از ۶۵ سال موثر بود. در یک RCT کوچک مزیتی دیده نشد و در یک کارآزمایی کوچک دیگر انجام پروستاتکتومی رادیکال سبب رجعت کمتر بیماری نسبت به درمان پرتوتابی با موج بیرونی شده بود. نتایج به دست آمده از بررسی‌های مشاهده‌ای کاملا متغیر بود. سوء کار نعوظ پس از تمامی درمان‌ها شایع بود و نشت ادرار پس از پروستاتکتومی رادیکال شایع‌تر از سایر روشها بود.
● اول کدام؟
مدارک غیرمستقیم تجربی حاکی از آن است که هیپرتانسیون اسانسیل ممکن است در بعضی موارد پیش از دیسفونکسیون محیلانه و ظریف کلیه به وجود آید. برای کندوکاو در این مورد، محققان تعداد ۲۷۶۷ بزرگسال (میانسال یا سالمند) بدون هیپرتانسیون، بیماری عروق قلب یا بیماری کلیه را طی یک بررسی آینده‌نگر (متوسط پیگیری ۳ سال) زیرنظر گرفتند. به طور خاص، بیمارانی که دارای میزان تصفیه‌ی گلومرولی پائین بودند و بیماران دچار میکرو آلبومینوری از بررسی حذف شدند.
در ۳۰% شرکت‌کنندگان هیپرتانسیون به وجود آمد. در آنالیز تطبیق داده شده برای عوامل متعدد و بالقوه خطرساز، بالاتر بودن تراز cystatin C (مارکر کاهش فونکسیون کلیه) با بالاتر بودن مشخص هیپرتانسیون همراه بود. آن عده که در بالاترین چهاره‌ی تراز سیستاتینC قرار داشتند ۳۱% بیشتر احتمال گرفتاری کلیه نسبت به پائین‌ترین چهاره داشتند.
● درمان هیپرتانسیون سالمندان
در بسیاری از کارآزمایی‌های (هیپرتانسیون در سالمندان) که در دهه‌ی ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ انجام شده، آستانه‌ی سن برای شرکت در کارآزمایی ۶۰ سال بوده است. به این ترتیب، مزیت درمان هیپرتانسیون در افراد بسیار سالمند روشن نیست.
۳۸۴۵ نفر افراد معمولاً سالم کارآزمایی تصادفی شده HYVET (کارآزمائی هیپرتانسیون در افراد بسیار سالمند) ۸۰ سال یا بیشتر (متوسط ۸۴ سال) داشته و فشار خون سیستولی بیش از ۱۶۰ و فشار دیاستولی کمتر از ۱۱۰ میلی متر جیوه (متوسط۹۱/۱۷۳) بوده است. بسیاری از این افراد در شرق اروپا یا چین می‌زیستند.این افراد از اینداپامید (LOZOL و ژنریک آن) که یک دیورتیک غیرتیازیدی است و یا دارونما و در صورت لزوم از Perindopril که یک مهارکننده‌ی آنزیم مبدل آنژیوتانسین است استفاده نمودند. فشار خون هدف ۸۰/۱۵۰ میلی‌متر جیوه بود. بخشی از بررسی توسط سازنده‌ی دو دارو حمایت می‌شد.
بعد از دو سال، متوسط فشار سیستولی و دیاستولی در گروه درمان فعال در مقایسه با دارونما به‌ترتیب ۱۵ و ۶ میلی‌متر جیوه کاهش یافت میزان شیوع نقطه‌ی پایانی اولیه، حمله‌ی مهلک یا غیرمهلک در گروه درمان فعال پائین‌تر از گروه دارونما بود (۴/۱۲در برابر ۷/۱۷ حمله در ۱۰۰۰ بیمار سال) ولی این اختلاف دارای اهمیت نبود. تعداد لازم درمان برای پیشگیری از بروز یک حمله حدود ۱۰۰ در طول ۲ سال درمان بود. میزان مرگ و میر دو ساله به هر علت به طور قابل توجه در گروه درمان فعال (۱۰ در برابر ۱۲%) پائین‌تر بود که به خاتمه‌ی زودرس کارآزمایی منجر شد. میزان شیوع بی‌کفایتی قلب، به طور قابل‌توجه در گروه درمان آنتی‌هیپرتانسیو پائین‌تر بود ولی در مورد انفارکتوس میوکارد اختلافی نداشت. در گروه درمان فعال، تنها دو حادثه‌ی خطرناک جدی دیده شد.
● پارگی تاندون و فلوروکینولون
در ۸ ژوئیه ۲۰۰۸ سازمان FDA اعلام کرد که اطلاعات مربوط به تجویز فلورو کینولون‌های سیستمی در حال حاضر باید شامل اخطار در مورد احتمال بروز تاندینیت و پارگی تاندون باشد. در اطلاعات مربوط به تجویز این داروها از مدتها پیش از مشکلات مربوط به تاندون‌ها به عنوان حوادث خطرناک بالقوه سخن به میان آمده بود ولی میزان شیوع این حوادث کاهش نیافته بود و به همین جهت سازمان FDA لازم دید اخطاری جدی‌تر اعمال کند. احتمال بروز پارگی تاندون و تاندینیت به ویژه در بیمارانی افزایش یافته است که بیش از ۶۰ سال دارند و آنهایی که همزمان استروئید استفاده می‌نمایند و نیز آنها که پیوند کلیه، قلب یا ریه دریافت داشته‌اند.
وجود این احتمال باید به بیمار گوشزد شود و نیز باید به وی توصیه کرد به محض پیدایش نخستین شناسه‌ی درد تاندون، تورم یا التهاب، مصرف فلوروکینولون را قطع کند و از انجام ورزش و به کار گرفتن منطقه‌ی مبتلا پرهیز کرده و در مورد شروع یک داروی ضدمیکرب غیرفلوروکینولونی با پزشک خود مشاوره نمایند.
● انکولوژی و هماتولوژی
▪ بیماران دیابتی مبتلا به سرطان پروستات نسبت به بیمارانی که دچار دیابت نیستند از میزان مرگ و میر مشابه سرطان پروستات برخوردارند.
▪ دالتپارین، هپارینی با وزن ملکولی پائین، تجمع زیستی واضحی ندارد.
▪ منسوبان بیماران MPN دارای احتمال بالا برای دچار شدن به نابسامانی‌های MPN هستند.
▪ یا جستجو به کمک کامپیوتر برای غربالگری ماموگرافی خوب است؟
▪ به نظر می‌رسد CAD سبب افزایش نرخ استفاده از ماموگرافی در انگلستان شده باشد ولی درایالات متحده، این امر مشخص نیست.
● مراقبت مناسب در اورژانس
بخش اورژانس (ED) نخستین نقطه‌ی مراقبت برای قربانیان ضرب و شتم جنسی است. برای سنجش این مساله که آیا بخش‌های اورژانس در این موارد مراقبت صحیح انجام می‌دهند یا نه، محققان از یک سنجش ۱۴ موضوعی تلفنی برای «پرستاران مسوول» ۱۸۷ بیمارستان یک ایالت استفاده کردند. این بیمارستان‌ها در بخش اورژانس خود به قربانیان این حملات خدمات ارائه می‌کردند. ۱۵۶ بیمارستان (۸۵%) به این سنجش پاسخ دادند.
تمامی بخش‌های اورژانس برای بیماران قربانی ضرب و شتم جنسی، درمان ترومای حاد جسمی انجام داده بودند. تنها ۸۷% این بیمارستان‌ها دارای پروتکل مکتوب برای درمان این بیماران بودند. در ۸۸% موارد مشاوره‌ی تجاوز حتی اگر مشاور در محل وجود نداشت در همان روز انجام شده بود. در مجموع، ۹۰% پاسخ‌دهندگان گفته بودند که قربانیان از نظر عفونت‌های منتقله از راه نزدیکی (STI) مورد آزمایش قرار گرفته و ۷۲% گفته بودند که در هر مورد از ‌نظر عفونت HIV مورد بررسی قرار گرفته است. ۸۱% بخش‌ها همیشه پروفیلاکسی STI انجام داده و ۳۱% پروفیلاکسی HIV انجام می‌دادند. مشاوره در مورد جلوگیری اورژانس از بارداری و پیش‌بینی آن نیز در ۶۰% بخش‌ها انجام شده بود.
● کیفیت مراقبت و بورد داخلی
غالباً در سیستم آموزشی گمان بر آن است که بالاتر بودن امتیاز آزمون ترجمان بالاتر بودن شایستگی است. پژوهشگران با تخمین این مساله که آیا امتیاز ۳۶۰۲ پزشک در امتحانات بورد تخصصی در طب داخلی با کیفیت مراقبت عرضه شده به ۲۲۰.۰۰۰ بیمه شده ارتباط دارد یا نه، کیفیت مراقبت با سنجش نسبت بیماران مبتلا به دیابتی را اندازه‌گیری کردند که مبتلا به دیابت بوده و در آنها آزمایش‌های سالانه‌ی چشم، آزمون‌های سالانه‌ی لیپیدو دو بار در سال تست HbA۱C انجام شده بود، همچنین نسبت قابل قبول خانم‌هایی که ماموگرافی غربالگری شده بودند و نسبت بیماران مبتلا به شریان سرخرگ کرونر که آزمون‌های سالانه‌ی لیپید را انجام داده بودند نیز در بررسی شرکت داده شدند. سه نفر از مصنفان بررسی توسط بورد طب داخلی آمریکا اجیر شده بودند که امتحان را برگزار می‌کردند و این بررسی را حمایت مالی می‌کرد.
پس از تطبیق از نظر عوامل محدودکننده‌ی متعدد، پزشکانی که دارای امتیاز امتحان در بالاترین چهاره بودند مانند پزشکان پائین‌ترین چهاره، آزمون‌های لیپید برای بیماران دیابتی یا CAD را انجام داده بودند. اما بیماران دیابتی تحت درمان توسط پزشکانی با امتیاز بالا بیشتر از آزمون‌های چشم وHbA۱C سود برده و ماموگرافی انجام داده بودند.
● ژنوتیپ برای پیگمانتاسیون و سرطان پوست
اساس ژنتیک برای پیگمانتاسیون پوست- و سرطان پوست، اندک اندک از طریق انجام بررسی‌های گسترده‌ی ژنومی (GWAS) روشن می‌شود. به سال ۲۰۰۷، دانشمندان همراه واریانت‌های DNA‌‌‌ صفت‌های چشم، مو و پوست را مورد بررسی قرار دادند. در آنالیز بعدی، همین گروه پژوهشی اسکن وسیع ژنوم را گسترش داد و سه لکوس یافت که به نظر می‌رسید قویاً با این فنوتیپ‌های رنگیزه‌ای مرتبط باشد. مشخص شد که یک منطقه‌ی بزرگ حاوی پروتئین آگوتی agouti, protein با بروز موی قرمز، کک و مک و حساسیت به آفتاب و آفتاب سوختگی یک الگوی فنوتیپی یادآور واریان MC۱R همراه است. در ملانوسیت‌ها پروتئین آگوتی با فعال شدن MC۱R با MSH- به‌صورت آنتاگونیست عمل می‌کند و سبب تولید فئوملانین Pheomelanin می‌شود. ژن TPCN۲ اخیراً با موی بلوند (در مقابل قهوه‌ای) همراه است و ارتباط میان TPCN۲ و پیگمانتاسیون را مشخص می‌کند که قبلاً نامعلوم بود. یک SNP منحصر به فرد در منطقه‌ای جای دارد که پروتئین TYRP۱ پروتئین ملانوزومال را احاطه می‌کند و دارای همراهی گسترده‌ی ژنومی با چشمان آبی است.
▪ ژنوتیپ برای پیگمانتاسیون و سرطان پوست استفاده می‌شود، انسان به طور دائم هر روز بیشتر می‌آموزد ولی تعبیر و تفسیر این یادگیری‌ها در عمل به گذشت زمان نیاز دارد.
▪ یک راهکار جدید برای بهبود رویکرد «مراقبت مرحله‌ای»، روش‌های درمانی مختلف را در یک بیمار مبتلا به پسوریازیس با استفاده از درمان‌های بیولوژیک مقایسه کرده است.
▪ در نوزادان بنگلادشی که پیش از موعد به دنیا آمده بودند، استفاده از نرم‌کننده‌های توپیکال سبب کاهش میزان مرگ و میر شده است ولی استفاده از این روش در موارد دیگر بی‌نتیجه بوده است.
▪ بزرگسالانی که وضعیت کاملا بحرانی دارند ممکن است به روان درمانی بینا شخصی عکس‌العمل نشان ندهند.
▪ ‌دوقلوهای منوزیگوتی از نظر ژنتیک مشابه نیستند و شناسایی تنوع تعداد کپی‌ها یا رونوشت‌های قطعات DNA در دوقلوهای منوزیگوتی حاکی از آن است که این دوقلوها از نظر ژنتیک مشابه نیستند.
● رویکردی جدید به ITP
هدف از انجام بسیاری از درمان‌های پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی (ITP) کاهش نرخ تخریب پلاکت است ولی تولید ناکافی پلاکت هم ممکن است در ‌ITP نقش داشته باشد. نتایج یک بررسی اخیر حاکی از آن است که تحریک ترومبوپوئییز با آگونیست گیرنده‌ی ترومبوپویئتین ممکن است راهکار درمانی سودمندی باشد. یک آگونیست دیگر گیرنده‌ی ترومبوپویئتین به نام romiplostim موضوع این گزارش است.
طی دو بررسی موازی که با حمایت مالی و تا حدی به رهبری کارخانه‌ی سازنده‌ی رمیپلوسیستم انجام شد، محققان به صورت تصادفی ۶۳ بیمار اسپلنکتومی شده و ۶۲ بیمار طحال‌برداری نشده‌ی مبتلا به ITP و تعداد پلاکت پائین‌تر از ۳۰ سلول در میلی‌متر مرکب را به صورت هفتگی تحت درمان تزریق زیرجلدی رمیپلوسیستم یا دارونما به مدت ۲۴ هفته قرار دادند. دوزها عیارسنجی می‌شد تا تعداد پلاکت به ۵۰ تا ۲۰۰ سلول در میلی مترمکعب برسد. تعداد پلاکت بالاتر از ۵۰ سلول در هر میلی‌متر مکعب در هر ویزیت بررسی هفتگی «عکس‌العمل پلاکتی» تلقی می‌شد.
ظرف ۲ تا ۳ هفته، در نیمی از بیمارانی که رمیپلوسیستم دریافت داشتند، عکس‌العمل پلاکتی به وجود آمد. در بیماران تحت درمان بارمیپلوسیستم به طور قابل توجه بیش از گروه دارونما عکس‌العمل پلاکتی «پایدار» در ۶ مورد از ۸ ویزیت آخر دیده می‌شد. (در بیماران طحال برداری شده ۳۸ در برابر صفر% و در بیماران طحال‌برداری نشده ۶۱ در برابر ۵%). تعداد اندکی از بیماران گروه دارو پس از قطع دارو دارای عکس‌العمل مداوم پلاکتی بودند. حوادث خطرناک در دو گروه یکسان بود و پیدایش آنتی‌بادی نسبت به دارو یافته نشد.

منبع : هفته نامه پزشکی امروز