هرچه زودتر، بهتر!

مطالعات تصویربرداری برای رد کردن خون‌ریزی در بیماران با حوادث مغزی حاد، ارزیابی درجه و شدت صدمات مغزی و تشخیص جراحت‌های عروقی که مسوول نقایص ناشی از ایسکمی است، انجام می‌شود...
بعضی تکنولوژی‌های پیشرفته مانند سی‌تی اسکن و ام.آر.آی برای افتراق میان بافت مغزی که به طور جبران‌ناپذیری، از بین رفته و قسمتی که قابل نجات دادن است، استفاده می‌شود و به این ترتیب، انتخاب دقیق‌تر بیمارانی را که از درمان سود می‌برند، آسان‌تر می‌کند. استفاده از این اصول فنی به در دست بودن آنها وابسته است، هر چند نقش آنها در هدایت تصمیم‌گیری‌های درمانی هنوز تحت بررسی است. در این مقاله، تصویربرداری‌های عصب‌شناسی مورد استفاده طی مرحله حاد (چند ساعت اول) از یک حادثه ایسکمیک مغزی، بررسی می‌شوند.
● توموگرافی کامپیوتری
اصلی‌ترین مزیت سی‌تی اسکن، دسترسی گسترده و سرعت بالای حصول آن است. در مرحله فوق حاد، اغلب یک سی‌تی اسکن بدون تزریق ماده حاجب (NCCT)، برای رد یا تایید خون‌ریزی انجام می‌شود، به طوری که سی‌تی اسکن برای این منظور حساسیت بالایی دارد.
بهتر است به محض پایدار شدن علایم حیاتی بیمار، سی‌تی‌اسکن بدون تزریق ماده حاجب انجام شود، زیرا تایید وجود خون‌ریزی، مدیریت درمان کاملا متفاوتی را می‌طلبد و نسبت به مدیریت وضعیت طبیعی یا وجود نشانه‌های ایسکمی فرق می‌کند. انجام زودهنگام سی‌تی اسکن در همه بیمارانی که مشکوک به سکته مغزی هستند، نسبت به رویکردهای دیگر، مانند انجام اسکن در بیماران انتخابی یا انجام اسکن تاخیری، از نظر هزینه - اثربخشی هم کارامد است.سودمندی سی‌تی اسکن در سکته‌های حاد با ظهور تکنولوژی‌های پیشرفته‌تر مانند (CTP) CT Perfusion Imaging و سی‌تی‌ آنژیوگرافی (CTA) بیشتر شده است. میزان تشخیص صحیح انفارکت‌های حاد در بررسی با سی‌تی چندوجهی (Multimodal) که از سه تکنیک بدون تزریق، CTA و CTP در ترکیب با هم استفاده می‌کند، نسبت به دستگاه‌هایی که تنها یکی از سه روش فوق را به کار می‌برند، بیشتر است. به علاوه، بررسی‌های چندوجهی که فقط از روش‌های CTA و CTP استفاده می‌کنند، می‌توانند ارزیابی محل انسداد عروق، هسته انفارکت، بافت مغزی قابل نجات و میزان گردش عروق فرعی (کولترال) را امکان‌پذیر سازند.
● نشانه‌های زودرس انفارکت
حساسیت سی‌تی اسکن استاندارد بدون تزریق ماده حاجب در حوادث ایسکمی مغز، پس از ۲۴ ساعت افزایش می‌یابد. در یک مقاله مروری که نتایج ۱۵ مطالعه را دربرگرفته، شیوع علایم زودهنگام انفارکت‌های مغزی در سی‌تی‌اسکن‌هایی که طی شش ساعت اول پس از حمله سکته انجام شده‌اند، ۶۱ درصد بوده‌است. باید توجه داشت که وجود این علایم، پیش‌آگهی بدی را نشان می‌دهند، به طوری که بیماران با پیامدهای عملکردی ضعیفی روبه‌رو خواهند شد.
● در سی‌تی اسکن بدون تزریق
۳۰ تا ۴۰ درصد بیمارانی که انفارکت در ناحیه توزیع خونرسانی شریان مغزی میانی (MCA) دارند، افزایش ضخامت MCA که نشانه وجود ترومبوز در لومن این شریان است و علامت «شریان درخشان» نامیده می‌شود، دیده می‌شود. این یافته برای انسداد MCA بسیار اختصاصی است، هر چند برای نشان دادن پیامد بیماران، نسبت به دیگر علایم زودهنگام کمتر مفید است.
هنوز مشخص نیست با ظهور این نشانه‌ها، درمان با ترومبولیتیک‌های داخل وریدی آغاز شود یا خیر. بعضی مطالعات نشان می‌دهند که دیدن علایم فوق، در ارتباط با افزایش خطر پیامدهای وخیم‌تر پس از درمان داخل وریدی «Alteplase» است، اما مشخص نیست بیماران درمان شده که بهتر می‌شوند، آیا واقعا علایم زودرس را داشته‌اند یا نه. بنابراین توجه ویژه به وجود این علایم براساس تجربیات شخصی لازم است، زیرا در ۲۰ درصد افراد، احتمال اشتباه وجود دارد.
مطالعاتی که توانایی متخصصان نورولوژی و نورورادیولوژیست‌ها را در تشخیص سریع انفارکت‌های زودهنگام بررسی کرده‌اند، نشان داده‌اند که آنها کار دشواری در پیش دارند. به هر حال اهمیت یک سی‌تی‌اسکن طبیعی در سکته حاد نباید ناچیز شمرده شود، زیرا با اختصاصیت بالایی، صدمات ایسکمی وسیع را رد می‌کند.
همزمان با پیشرفت تکنولوژی، روش‌های استاندارد شده‌ای مانند ASPECTS برای کمک به تشخیص ایسکمی زودهنگام طراحی شده‌اند، زیرا مشکلات یافتن صدمات و تغییرات، زیاد است و پیدا کردن آنها، واجب. همچنین، اهمیت کنتراست و تضاد میان بافت مغزی طبیعی و متورم شده (ایسکمیک) با وسایل گوناگون و جهت‌های دید متفاوت، می‌تواند سرعت تشخیص سریع تغییرات ایسکمیک زودهنگام را در سی‌تی‌اسکن بدون تزریق افزایش دهد.
● روش ASPECTS در ارزیابی تغییرات ایسکمی
ASPECTS که مخفف Alberta Stroke Program Early CT Score است، برای ایجاد روشی ساده و قابل اطمینان در بررسی‌های تغییرات ایسکمی در سی‌تی‌اسکن سر، به منظور تشخیص بیماران مبتلا به سکته حاد که بدون درمان با ترومبولیتیک‌ها بهبود می‌یابند، ابداع شده است. ارزش ASPECTS با دو برش محوری سی‌تی‌اسکن استاندارد ارزیابی می‌شود: یکی در سطح تالاموس و گانگلیاهای پایه و دیگری در سطح نوک این گانگلیاها. به این ترتیب، یک سی‌تی‌اسکن طبیعی، ارزشی برابر ۱۰ نمره ASPECTS دارد و تغییرات ایسکمی گسترده در منطقه خون‌رسانی MCA، صفر نمره.
در یک مطالعه، سی‌تی اسکن بدون تزریق ماده حاجب در ۱۵۶ بیمار مبتلا به ایسکمی جریان خون قدامی مغز که با t-PA داخل وریدی درمان شدند، انجام و با ASPECTS نمره‌دهی شدند. از این بررسی، نتایج زیر حاصل شد:
۱) ASPECTS به‌طور معکوسی با شدت سکته مغزی، همبستگی دارد.
۲) میانگین نمره ASPECTS، ۸ بود؛ در صورتیکه نمره ۷ و پایین‌تر با افزایش سریعی در وابستگی و مرگ طی ۳ ماه همراه شد.
۳) ASPECTS، پیامد عملکردی بیماران را پس از خونریزی داخل مغزی پیش‌بینی می‌کند که حساسیت و اختصاصیت بالایی نیز دارد. در مجموع، می‌توان اینگونه نتیجه‌گیری کرد که آنالیزهای ASPECTS برای شناسایی بیمارانی که از درمان‌های ترومبولیتیک بهره می‌برند، چندان کارایی ندارد ونمره آن، پیشگویی‌کننده مناسبی برای خونریزی داخل مغزی علامت‌دار در بیمارانی که در محدوده استاندارد ۳ ساعت اول پس از حوادث مغزی با ترومبولیتیک‌ها درمان شده‌اند، نیست.
یکی از مشکلات همراه با ASPECTS، تنوع تغییرات پارانشیم بافت مغز در NCCT است که مطرح‌کننده مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک متفاوت در ایجاد علایم زودهنگام ایسکمی است. ذکر این نکته مهم است که ASPECTS برای بررسی صدمات لاکونار، ساقه مغزی یا هر حادثه‌ای خارج از محدوده خونرسانی MCA مناسب نیست.

دکتر امیررضا رادمرد

منبع : هفته نامه سپید