خوب، بد، زشت؟

● بیمار الف؛ بخش اول: آقای ۵۵ ساله مهاجری، بدون سابقه قبلی، به دلیل تنگی نفس (که از سه روز پیش شروع شده) و سرفه بدون خلط به اورژانس مراجعه می‌کند. در معاینه فیزیکی، تاکی‌پنه، کرپیتاسیون در هر دو قاعده ریه و ویز منتشر در پایان بازده مشهود است. بیمار با شک به پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP) تحت درمان با سفالوسپورین و یک ماکرولید قرار می‌گیرد. به دلیل ویزینگ منتشر در معاینه، گلوکوکورتیکویید داخل وریدی هم تجویز می‌شود....
▪ نظر کارشناسی بیمار الف؛ بخش اول: تشخیص CAP در بیماران بستری با علایم شدید به طور معمول بدون شواهد وجود ارگانیسم مسبب آن انجام می‌شود. پوشش آنتی‌بیوتیکی آغاز می‌شود و چون تعداد زیادی از این افراد COPD هم دارند، عمدتا گلوکوکورتیکویید هم شروع می‌شود.
تحقیقات نشان داده که گلوکوکورتیکوییدها موجب بهبود سریع‌تر علایم و کاهش مدت درمان آنتی‌بیوتیک داخل وریدی می‌شوند. به علاوه، تجویز همزمان استروییدهای سیستمیک و آنتی‌بیوتیک‌ها، موجب کاهش مرگ و میر این بیماران می‌شود. یکی دیگر از دلایل تجویز گلوکوکورتیکویید برای بیماران بدحال CAP این است که بسیاری از آنها دچار کمبود استرویید ناشی از بیماری حاد و شدید هستند.
سوال اینجاست که پیش از رسیدن به تشخیص CAP، تا چد حد و با چه دقت و شدتی باید دنبال علت مسبب علایم بیمار گشت؟ در بیمارانی که از کشوری به کشور دیگر مهاجرت کرده‌اند، علل اختصاصی مانند آلودگی‌های انگلی و میکروبی خاص هم ممکن است موجب ایجاد چنین علایمی شوند. سل و آلودگی انگلی با استرونژیلیوییدس استرکولاریس جزو این موارد است. به خصوص درباره عفونت ریوی با استرونژیلیوییدس استرکولاریس، مطالعات نشان داده که تجویز گلوکوکورتیکویید کمک‌کننده نخواهد بود.
● بیمار الف؛ بخش دوم: در روزهای بعد، وضعیت بیمار بدتر و دچار نارسایی تنفسی شد و نیاز به آی‌سی‌یو پیدا کرد. ویزینگ منتشر ادامه داشت. رادیوگرافی‌های بعدی و سی‌تی‌اسکن از قفسه سینه، نشان‌دهنده کدورت‌های گرانولار منتشر و پیشرونده دو طرفه بود. بررسی بیشتر برای پنومونی قارچی و آتیپیک، هیچ ارگانیسمی را نشان نداد. در برونکوسکوپی، موکوس غلیظ زرد رنگی دیده شد که کشت‌های لازم ارسال شدند. درنهایت، شستشوی برونش، لاروهای استرونژیلوییدی استرکولاریس را نشان داد.
▪ نظر کارشناسی بیمار الف؛ بخش دوم: پیام اصلی این بیمار و موارد مشابه وی این است که باید گلوکوکورتیکوییدها را (نگویید «کورتیکواستروییدها» چون آن وقت هورمون‌های جنسی را هم شامل می‌شود) ضرورتا برای کاربردهای «حاد» با هر دوزی که نیاز است، در نظر گرفت و سپس مقدار آن را کاهش داد یا با داروی دیگری جایگزین کرد. استثنای این موارد، بیماری‌هایی مزمن و طولانی‌اند و هیچ گزینه درمانی دیگری برایشان متصور نیست.
وقتی درمان تجربی با گلوکوکورتیکوییدها را شروع می‌کنید ولی از تشخیص بیمار مطمئن نیستید، همیشه از خودتان این سوال را بپرسید: «آیا هیچ بیماری دیگری در فهرست تشخیص‌های افتراقی هست که شاید با تجویز گلوکوکورتیکویید بدتر شود؟» اگر پاسخ مثبت بود، تجویز را موقتا عقب بیندازید. درمان تجربی اصلی برای آن بیماری باقی‌مانده را مدنظر قرار دهید (یا شروع کنید) و یا به دنبال آزمون‌های تشخیصی جدی‌تر و قوی‌تر برای رد کردن آن تشخیص افتراقی بروید.
● بیمار ب؛ بخش اول: خانم ۴۹ ساله‌ای با شروع سه هفته‌ای خشکی صبحگاهی، درد و تورم دو طرفه در مفاصل PIP، MCP، مچ و زانوها مراجعه کرده است. وی یائسه است و در تاریخچه قبلی وی فقط مصرف یک داروی استاتین برای LDL بالا و گاباپنتین برای خواب قابل ذکر است. وی احساس خستگی می‌کند. شش ماه است از خانه بیرون نرفته، راحت گریه می‌کند و در حال حاضر پس از ۵/۳ هفته از شروع علایم، مراجعه کرده است.
در معاینه، تندرنس و التهاب دو طرفه بافت نرم مفاصل انگشتان به جز در DIP، تورم هر دو زانو (با افیوژن حجیم در سمت راست) به همراه کیست پوپلیته آل سمت راست و محدودیت ۲۰ درجه در اکستانسیون کامل، تندرنس مفاصل MCP اول و دوم در پای راست، محدودیت اکستانسیون کامل آرنج چپ، بدون ندول‌های زیرجلدی یا راش پوستی مشهود است. معاینه چشم‌ها و دستگاه قلبی‌تنفسی طبیعی است.
▪ سوال: تا رسیدن جواب آزمایش‌ها، به دلیل نگرانی بابت زانوی راست، آیا ضرورت دارد ۱۵ میلی‌گرم پردنیزون هر روز صبح برای بیمار تجویز شود؟
ـ نظر کارشناسی بیمار ب؛ بخش اول: تشخیص زودهنگام آرتریت روماتویید (RA) در این بیمار واضح است، اما صحیح نیست که تا زمان آماده شدن جواب آزمایش‌ها، برای بیمار پردنیزون ۱۵ میلی‌گرم روزانه آغاز شود. شروع زودرس با دوز پایین گلوکوکورتیکویید احتمالا بهبود علایم بیمار را به دنبال دارد، ولی به تعارض جدی‌تری منجر خواهد شد: پزشک این دوز نسبتا پایین را «کم‌اهمیت» می‌پندارد و آن را «فراموش» می‌کند، ولی بیمار دیگر قادر نیست آن را قطع کند. اگر این دوز روزانه برای بیش از یک ماه ادامه پیدا کند، بیمار در معرض خطر بالای پوکی استخوان ناشی از گلوکوکورتیکویید قرار خواهد گرفت. هر چند مصرف خوراکی روزانه گلوکوکورتیکویید برای این بیمار صحیح نیست، ولی می‌توان تا حد امکان مایع مفصلی را آسپیره کرد و ۴۰ میلی‌گرم تریامسینولون یا معادل آن را تزریق نمود (دو برابر موثرتر از تزریق عضلانی است).
فرض کنیم تجویز گلوکوکورتیکویید آغاز نشده است. نتایج آزمایش‌های مایع مفصلی عبارت است از ۲۳۰۰۰ عدد PMN در هر میلی‌لیتر و کشت منفی. سایر آزمایش‌ها هم شامل موارد زیر هستند: هموگلوبین g/dl ۲/۱۰، شمارش WBC برابر ۹۵۰۰ با سه درصد ائوزینومیل و ۸۰ درصد سلول PMN،
RF و آنتی‌بادی anti citrullinated مثبت. در حال حاضر، پنج هفته از علایم بیمار گذشته و او بدتر هم شده است.
● نظر کارشناسی بیمار ب؛ بخش دوم: تا زمانی که برنامه مشخصی برای قطع نسبتا زودهنگام گلوکوکورتیکویید وجود ندارد، نباید تجویز آنها را آغاز کرد و در واقع، استفاده تجربی از گلوکوکورتیکوییدها در RA باید محدود به یکی از این سه موارد زیر شود:
۱) تجویز یک دوز تکی بالا به صورت داخل عضلانی در حادترین مرحله از آغاز بیماری، پیش از تجویز هر درمان دیگر (برای بهبود علایم حاد)
۲) گلوکوکورتیکویید داخل مفصلی به فواصل دو تا سه ماه (برای بهبود علایم مفصل دردناک و ملتهب)
۳) استفاده از گلوکوکورتیکویید خوراکی در پروتکل‌هایی که در عرض یک ماه کم می‌شود و به صفر می‌رسد.

دکتر فروغ فروغی

منبع : هفته نامه سپید